眼外科除了滲透著外科學的一般規律和原則外，由于眼的解剖、結構的精細和生理功能的特殊性，形成了專科性很強的特點。眼是視覺器官，包括眼球、視路和眼附屬器，眼附屬器包括眼瞼、結膜、淚器、眼外肌和眼眶五部分。眼手術種類繁多，在眼疾治療中所占比重很大，許多眼疾需要通過手術治療才能痊愈或避免惡化，成功的眼手術能使患者重見光明，帶來生活的快樂和希望，為恢復工作和學習創造有利的條件。而失敗的眼手術可以使患者終生陷入黑暗中，喪失勞動能力，甚至不能生活自理，給患者、家庭、社會帶來莫大的損失和沉重的負擔。本節著重介紹視網膜脫離、外傷性骨折、眼球異物、腫瘤等幾種眼科常見病變的相關手術情況及其主要的并發癥，認識和了解眼手術并發癥及術后改變對評價手術效果及術后隨訪有很重要的意義。

視網膜脫離（retinal detachment）是視網膜神經層與視網膜色素層之間的分離，并非視網膜與脈絡膜分離。視網膜神經層與視網膜色素層同源于神經外胚葉，兩者除在視盤及鋸齒緣處緊密粘連外，其余部分僅由色素上皮的突起及黏多糖物質將兩者松松地貼在一起。因為色素上皮層內面與視網膜神經層僅為接觸，而外面與脈絡膜的玻璃膜牢固結合，故在一些致病因素作用下，色素上皮與神經上皮之間分離，形成臨床的視網膜脫離。視網膜脫離臨床常采用環扎帶、球內注氣、注重水、注硅油等手術幫助視網膜復位。

視網膜脫離術中及術后的并發癥很多，術中并發癥包括角膜透明度降低、出血、低眼壓、眼壓升高、視網膜穿孔、新裂孔形成等；術后早期并發癥有突發盲、感染、無菌性葡萄膜炎、眼前節缺血、脈絡膜脫離及青光眼、白內障等；術后晚期并發癥包括屈光不正、眼肌不平衡、持續性視網膜下積液、加壓物（或填充物）脫出及融入眼內、黃斑部視網膜前膜形成及囊樣黃斑水腫等。

以往玻璃體腔注氣僅作為視網膜脫離手術中恢復眼壓的一種措施，或當鞏膜外或層間加壓術等方法封閉裂孔困難時使用。近年來注氣開始單獨作為一種視網膜脫離手術的方法應用，稱為充氣性視網膜固定術。

硅油作為玻璃體腔內長久填充物，成為玻璃體手術的一個組成部分，已有20多年的歷史，優點是無色透明，屈光指數接近玻璃體，手術時不會改變其屈光力而便于手術操作，有一定黏度和表面張力，能封閉視網膜裂孔，不被組織吸收而能充分發揮眼內充填作用，不膨脹。缺點是后期可能有嚴重并發癥。

全氟化碳液體是一組比重大于水的液體，故俗稱“重水”，國內外經常使用的氟碳液體有三種：全氟辛烷、全氟癸烷和全氟三丁烷胺，近幾年，國外臨床上正在試用一種比重更大的氟碳液體——過氟菲；臨床上應用氟碳液體處理復雜視網膜脫離已成為一種常規，主要用于巨大裂孔視網膜脫離、嚴重增殖性玻璃體視網膜病變、嚴重眼外傷脈絡膜上腔積血或行視網膜切開或切除的病例、嚴重的糖尿病增殖性玻璃體視網膜病變、脫入玻璃體腔的晶狀體或人工晶狀體取出等。

鞏膜環扎術包括單純鞏膜環扎術及鞏膜外加壓聯合環扎術，環扎術能明顯減小玻璃體腔容積，并且對眼球環扎平面的全周加壓，力量均衡，因此能更有效地消除或減少玻璃體牽拉，但形成的環周鞏膜嵴很窄，頂壓裂孔的作用差，所以臨床上多加用鞏膜層間加壓或鞏膜外加壓，增強封閉裂孔的作用。

鞏膜環扎帶一般采用2mm、2.5mm和4mm寬三種規格的彈性硅膠帶。將鞏膜環扎帶固定在赤道區鞏膜上，環扎帶兩端以相反方向穿過一段細硅膠管（約4mm長），也可用縫線結扎固定或用專門固定硅膠帶的鉭夾固定。加壓物與眼球赤道平行擺放時多用硅膠輪胎，而取放射狀擺放時常用硅膠海綿。

視網膜脫離術后復診常進行超聲檢查，CT及MRI使用較少，常用于檢查其他病變。平掃CT可以清晰顯示環扎帶位置及其形態，增強掃描沒有幫助。MRI可以清晰顯示眼環及環扎帶情況，觀察視網膜脫離及網膜下積液時應選擇超聲或MRI。

①鞏膜環扎帶表現為位于赤道附近的環狀高密度影，環繞眼球一周，邊緣清晰，形態規整（圖1-12-1A、B），鄰近眼環帶狀凹陷，呈“束腰”征，眼球前后徑常加大（圖1-12-1C）。②由于空氣密度較低，玻璃體腔內注入的氣體在CT上顯示良好，表現為玻璃體腔內的低密度影，與眼球壁形成良好對比，可清晰觀察視網膜復位情況。球內充氣時表現為玻璃體腔密度減低，呈氣體密度。③球內出血顯示相應區域密度增高。④重水密度高于玻璃體。⑤硅油呈高密度，CT值在100HU左右。

T ₁WI、T ₂WI上環扎帶顯示均為低信號，球內氣體無信號；重水由于不含H質子，T ₁WI、T ₂WI上均無信號；硅油呈短或略短T ₁、長T ₂信號，增強掃描無強化，脂肪抑制后硅油信號減低（圖1-12-2）。

1.環扎帶位于赤道區域，環繞眼球一周，橫斷面及矢狀面顯示為眼環外緣條狀影，斜冠狀面顯示為環狀。CT為高密度，MRI檢查T ₁WI、T ₂WI為低信號。

2.眼內填充物由于密度、信號不同而表現各不相同。

3.無論是環扎帶還是眼內填充物都表現為形態規整、邊緣清晰銳利，增強掃描無強化。

眼球異物：位于眼球邊緣的陽性異物，在斷層片上表現與環扎帶相似，結合病史不難鑒別，眼球異物呈斑點狀或團塊狀，位置不固定；環扎帶環繞眼球一周，常位于赤道附近。球內填充物結合手術史不難診斷。

位于眼球赤道附近，環繞眼球一周，CT呈高密度，MRI檢查T ₁WI、T ₂WI為低信號，邊緣清晰，結合手術史診斷不難，同時應注意眼球變形及球內病變。

眼外傷是眼科重要的致盲性疾病，臨床表現多種多樣、千差萬別，不同的處理可導致不同的結果及預后，及時正確地診治可將眼外傷對視功能的損害降至最低。影像學在眼外傷的診斷、指導臨床正確處理及術后評估等方面起著越來越重要的作用。眼外傷手術與否，主要取決于傷后2～3周內復視、眼球內陷、眼球運動障礙和眼位的變化，異物是否取出由異物的理化性質及位置決定。包括眶壁骨折復位、內固定、人工骨板植入及異物取出術等，眼球破裂嚴重時常進行眼球摘除術，眼球摘除見“眼球腫物切除術”部分。

眼外傷發病率很高，國內中山眼科一組數據顯示眼外傷占同期住院患者的8.25%，男女比例為4.76∶1，18～40歲發生率最高。眼外傷種類繁多，累及眼球、視神經、眼外肌、眶壁、眼瞼及眼眶周圍軟組織等。眼球傷包括眼球破裂、球內出血、眼球異物、視網膜脫離、晶狀體脫位、外傷性白內障等；視神經及眼外肌腫脹、撕裂及斷裂等；眶壁骨折在外傷中非常常見，常分為爆裂骨折、直接骨折及復合性骨折。

鈍力打擊所造成的眼球壁全層裂開，稱為眼球破裂，眼球破裂由于鈍力作用于眼球后，首先壓迫眼球變形，引起眼內壓急劇上升，當壓力超過眼球壁的承受能力時，沖破眼球壁相對薄弱的部位而造成；眼球破裂曾作為眼球摘除的適應證，隨著玻璃體手術的發展，已有相當多的眼球破裂患者的眼球被挽救。

眼球異物可以是金屬或非金屬，金屬異物中又可以分為磁性或非磁性。眼球內異物對眼組織的損傷比單純的眼壁損傷更嚴重，因為它可以產生各種并發癥，如眼內出血、晶狀體破裂、繼發性青光眼、外傷性虹膜睫狀體炎、視網膜脫離、眼內炎及全眼球炎等。異物取出術后并發癥包括角膜水腫、渾濁、外傷性白內障、前房積血、繼發性青光眼、視網膜脫離、眼內炎、交感性眼炎及眼球萎縮等。

常見的眼眶內異物有彈片、氣槍子彈、玻璃、石塊、木片、竹片或樹枝，這些異物可以導致許多并發癥，如眶內出血、眶蜂窩組織炎、眶內膿腫、眶內肉芽腫及瘺管等。異物取出術后主要并發癥包括眼外肌損傷、視神經損傷、眶內血管損傷等。

眼眶外傷多見于交通或工傷等意外事故，其中以眼眶骨折最為常見。眶骨骨折手術的目的是保護生命、維持功能和恢復容貌。早期及時地處理眶壁骨折，給予復位，不但效果好，并可減少并發癥的發生，同時也可以免去晚期處理的困難。外傷后眼球內陷和復視是眼眶爆裂性骨折的兩個主要特征。手術取出碎骨片，較大缺損常需要修補，恢復受傷前眼眶的容積。修復物可用自體骨或人工材料，自體骨常用髂骨、肋骨、顱骨、上頜竇前壁、下頜支、鼻中隔軟骨及耳軟骨等；人工材料包括硅橡膠、聚乙烯海綿、聚乙烯、羥基磷灰石板（HA板）、MEDPOR、羥基磷灰石復合體等，羥基磷灰石復合體是目前最理想的充填材料。眶緣骨折常用鈦合金微型板、鈦合金釘固定。

視神經管內段位于狹窄的視神經管內，骨管由蝶骨小翼上下兩根相接形成，視神經由3層腦膜包裹，軟腦膜上的小血管提供該段神經營養。視神經管內段損傷常見于視神經管骨折。手術治療一般采用視神經管減壓術，目的是使視神經管減壓或切除蛛網膜粘連。手術入路常用從眶內經篩竇、從鼻外側經篩竇、經前額開顱進入術及經鼻腔蝶竇內鏡手術等，手術去除視神經管部分骨壁達到減壓的目的。

X線平片價值有限，可以顯示部分骨折及殘留異物；CT平掃可以清晰顯示眶壁骨質及眶內結構，一般不需要增強掃描；MRI顯示眶內結構及顱內并發癥比CT清晰，可疑磁性異物存留或應用磁性置入物的患者不能應用MRI檢查，目前多數眶壁骨折置入物為非磁性物質，可以使用MRI檢查。

眼球破裂及眼球異物術后一般不需要影像學檢查，眼球破裂術后表現為眼球形態正常、變小或缺如，眼環局部連續性欠佳及球內出血等并發癥改變；眼球異物取出術后眼球可以表現為正常，異物取出失敗或異物未全部取出時，影像表現與眼球異物相似，眼球內出血、視網膜脫離、晶狀體異常等并發癥影像表現請參見相應章節。

眼眶內異物取出術后隨著術后時間不同可以出現不同表現，早期可見眶內間隙出血及眼外肌損傷等并發癥改變，后期可表現正常或僅存少量纖維索條影，眶內感染或膿腫形成時出現相應影像學征象。

眼眶骨折術后表現為局部骨質缺如及相應置入物影，眶緣骨折可見內固定板及內固定釘；注意觀察骨折斷端復位、骨折愈合情況及修復物形狀、位置及其與周圍結構的相互關系（圖1-12-3）。

視神經管減壓術不同入路可見相應部位骨質缺如。經篩竇進路手術顯示上頜骨額突、額骨鼻突、淚骨、篩骨紙板、篩竇后壁（即蝶竇前壁）骨質部分缺如，視神經管內下壁骨質缺如；經前額開顱進入術可見前額部骨瓣及內固定后狀態，視神經管上壁骨質缺如；經鼻腔內鏡手術可見部分鼻甲、鉤突及蝶竇前下壁骨質缺如，視神經管內下壁骨質缺如。

不同眼外傷影像表現不同，密切結合臨床手術情況。

眼球是視覺器官最重要的組成部分，擔負著重要的視覺功能，眼球內組織發生病變將直接影響視功能。根據腫物在眼球內發生的部位不同分為葡萄膜腫物、視網膜腫物、視盤腫物及玻璃體腫物，葡萄膜腫物又分為虹膜腫物、睫狀體腫物及脈絡膜腫物。手術包括腫物局部切除及眼球摘除。

一般認為，眼球內惡性腫瘤和已有球外蔓延或全身轉移的腫瘤禁忌局部腫瘤切除術，赤道以后、尤其是眼球后極部腫瘤，多早期影響視力，且多屬于惡性，即使為良性，因后極部有重要的血管和神經，也難以局部切除，而應做眼球摘除或眶內容物剜除術，或用冷凍、電凝固、放療或化療等。僅部分良性腫瘤可以進行局部切除。

虹膜腫物通過透明的角膜和前房可以直接觀察到，因此，虹膜腫物易于早期發現。虹膜腫物分為腫瘤和非腫瘤兩類，非腫瘤性的有色素上皮增生、外傷植入性虹膜囊腫或虹膜珍珠狀囊腫；虹膜腫瘤又分為原發性腫瘤和轉移性腫瘤，原發性腫瘤有良性和惡性之分，良性腫瘤有先天性或自發性虹膜囊腫、虹膜血管瘤、虹膜神經鞘瘤、虹膜黑色素細胞瘤和虹膜色素上皮腺瘤，一般早期均可進行手術切除腫瘤而保留眼球；惡性腫瘤有惡性黑色素瘤，因其惡性程度一般較低，術后很少復發，故可局部切除；另一種惡性腫瘤為轉移性珍珠樣虹膜黑色素瘤，因其易轉移，不宜做局部腫瘤切除，而應做眼球摘除。虹膜轉移性腫瘤均為惡性，有虹膜轉移性鱗癌、皮膚惡性黑色素瘤、淋巴瘤、濾泡性甲狀腺癌和食管癌轉移至虹膜等，不宜做眼球局部腫瘤摘除，為解除患者的痛苦，可考慮眼球摘除術。

睫狀體前面與虹膜相連，后面與脈絡膜相連，三者在組織結構上有著密切的聯系，因此，睫狀體腫物有時會延伸到虹膜或脈絡膜，而虹膜和脈絡膜的腫物也可能延伸到睫狀體。睫狀體腫物以黑色素細胞瘤較多見，其次是睫狀體髓上皮瘤、惡性或良性睫狀體上皮瘤和睫狀體囊腫或睫狀體上皮囊腫；惡性腫瘤以惡性黑色素瘤多見，因其惡性程度較低，通常不轉移，可以局部切除。睫狀體轉移瘤以肺癌轉移所致居多，亦有乳腺癌轉移者，多為全身惡性腫瘤的晚期，不宜局部腫物切除，常進行眼球摘除術等治療。

脈絡膜腫瘤是成人最常見的眼內腫瘤，可分為良性、惡性和脈絡膜轉移瘤。良性腫瘤包括血管瘤、骨瘤、神經鞘瘤、黑痣等；脈絡膜黑色素瘤是成年人最常見的眼內惡性腫瘤；脈絡膜轉移瘤是由全身其他器官的惡性腫瘤轉移而來，眼內轉移多數位于脈絡膜。

視網膜腫瘤中，以視網膜母細胞瘤最為多見，是兒童期常見的眼內惡性腫瘤，在視網膜母細胞瘤中存在瘤細胞凋亡現象，這種瘤細胞凋亡積極參與了視網膜母細胞瘤退化的過程，而導致視網膜母細胞瘤的自發退化，因此應慎重選擇臨床治療方案，而不宜做眼局部腫瘤切除術。視網膜神經膠質瘤或星形細胞瘤、視盤色素瘤等非常罕見。

玻璃體腫物極為罕見。

腫物局部切除后常見并發癥有眼內出血、玻璃體脫出、脈絡膜或視網膜脫離、術后感染及腫瘤復發。

眼球摘除術是一種破壞性手術，是在眼球的視功能已完全喪失或無恢復之希望的前提下，為解除患眼劇痛之苦或對健眼的威脅，或眼球內惡性腫瘤為防止腫瘤擴散危及生命，以及有礙美容需要改善外觀者方選擇手術。眼球摘除分單純眼球摘除術及眼球摘除后眶內充填物植入術。

眼球摘除術保持結膜完整，緊貼角膜緣環形一周剪開球結膜，緊貼鞏膜面分別分離筋膜囊至四條直肌附著處，再在四肌之間的四個象限向球后分離。眼球摘除后，如不在眶內植入充填物，則把上、下直肌及內、外直肌配對結扎，形成十字形肌肉交叉；眼球摘除植入填充物后將四條直肌分別縫合在植入物相應的位置。

眼球摘除后眶內充填材料有生物組織材料及人工合成材料。生物組織材料包括自體組織、同種異體組織及異種異體組織；人工合成材料包括金屬、生物性陶瓷及聚合物等，羥基磷灰石是目前應用較多的眶內充填材料，1985年Perry首先用于眼科臨床，1993年國內開始應用，植入后周圍血管可迅速長入，骨細胞沉積于其表面，連續和向心性長入植入物的微孔中，可使骨化及血管化，使其成為機體的組織部分而不被排出。

眶內植入物植入術后常見的并發癥有上瞼下垂、義眼臺偏移、運動不佳及感染、結膜囊狹窄及結膜囊肉芽組織等。

X線平片價值有限；CT平掃可以清晰顯示義眼臺、義眼片及眼外肌、視神經殘端，增強掃描有助于顯示腫瘤復發；MRI顯示病變復發較CT敏感。

眼球內腫物局部切除術后CT及MRI可以無異常表現，出現并發癥，如眼內出血、脈絡膜或視網膜脫離、術后感染及腫瘤復發時表現各異，請參見相關章節影像學表現。

眼球摘除術后，影像學表現為正常眼球缺如，眼外肌及視神經短縮，義眼臺置入者可見眼眶前部眼球區球形異常密度（信號）影（圖1-12-4A～B），常見的置入物為羥基磷灰石，CT表現為高密度影，密度不均，邊緣光整，其前方有或無義眼，部分患者無義眼臺，義眼直接放置眶內（圖1-12-4C）；MRI表現為長T ₁短T ₂信號，信號不均，呈網格狀，血管長入后增強掃描可見強化。注意義眼臺在眼眶內的位置及眼外肌附著點是否正常。

眼球惡性腫瘤術后復發，眶內出現異常密度（信號）影，與原發病變特點相似（圖1-12-5），視神經殘端復發時可見強化。

了解原發病變影像特點，詳細了解手術方式，仔細辨認異常改變為術后狀態還是病變復發。

眼眶是一個窄小的解剖空間，內含許多重要結構，眶尖部神經、血管及肌肉密集，位置深在，所以眼眶手術是一種容易出現并發癥的手術。

眶內病變常引起眼球突出。成年人眼眶病變主要包括甲狀腺相關性眼病、海綿狀血管瘤、炎性假瘤、靜脈性血管瘤、頸動脈海綿竇瘺、鼻竇黏液囊腫、神經鞘瘤、皮樣或表皮樣囊腫、腦膜瘤和靜脈曲張；兒童時期常見病變是靜脈性血管瘤、視神經膠質瘤、毛細血管瘤、神經纖維瘤、皮樣囊腫等，惡性腫瘤主要是橫紋肌肉瘤、綠色瘤。

引起眼球內陷的眶內病變主要有靜脈曲張、眶壁骨折、硬化性炎性假瘤、轉移癌及面部、眶部發育異常等。

手術治療是多數眼眶腫瘤的主要方法，根據病變的位置、性質和范圍采取不同的手術入路。手術包括活檢、腫瘤切除、眶內容物摘除、引流及減壓術等，其中減壓術包括視神經鞘減壓、視神經管減壓及眼眶減壓。眼眶減壓主要用于治療甲狀腺相關眼病引起的視神經壓迫或明顯眼球突出時的一種減壓手術。眼眶手術入路分為前路開眶、經結膜入路、外側開眶、內側開眶、經顱開眶及眶內容摘除幾種。

術式較多，包括以下幾種，根據病變的性質、范圍不同而采用不同的入路。

（1）外上方皮膚入路主要用于赤道部前的腫瘤、瞼部及鄰近眶隔后的腫瘤及囊腫，切口位于外上方眉弓部。

（2）內上方皮膚入路經眼眶內上方眶緣開眶，用于眶中部以前眶內上方腫瘤、額篩竇黏液囊腫經眼上靜脈栓塞頸動脈海綿竇瘺等，切口位于眶內上方眉弓下。

（3）眶上部皮膚入路也稱眉弓下皮膚入路，適用于眶上部的腫瘤、球后視神經上方、內上方或眶尖部內側的腫瘤，切口位于眉弓下眶緣處。

（4）下瞼睫毛下皮膚入路是眶下部皮膚入路的改良手術，其優點在于切口隱蔽，外觀瘢痕小，術野較寬闊，適用于甲狀腺相關眼病眶底減壓、眼眶底爆裂骨折的修復及眶底部腫瘤等，切口位于下瞼睫毛下1～2mm。

優點是術后遺留瘢痕不明顯，缺點是術野較窄。主要用于眶前部靜脈性血管瘤、囊腫、結膜下腫瘤、眼球附近腫瘤及肌錐內粘連不重的海綿狀血管瘤等。切口位于腫物相應位置的結膜。

治療球后腫瘤的一種標準手術入路，包括常規外側開眶及“S”形切口外側開眶，由于外側開眶可以結合其他術式，所以，它已成為當今最常用的開眶術式。適用于球后肌錐內腫瘤、淚腺腫瘤、眶尖部腫瘤及位置較深的皮樣或表皮樣囊腫等，切口位于外眥角外側水平直線或自眶上緣外上方眉弓下緣沿眶緣切口達外眥時水平轉向外側，切口呈“S”形，眼眶外壁被鋸開。

一般需要切除部分篩竇以擴大術野，故也稱為經篩竇內側開眶。適用于視神經內側或內直肌內側的腫瘤、眶尖部視神經內側的腫瘤及篩竇黏液囊腫、骨瘤等，皮膚切口距內眥4mm，上頜骨額突鑿除范圍：上界為鼻額縫，下界為淚囊窩中部，內側保留一窄骨板與鼻骨相連。篩竇切除的范圍：上界不超過鼻額縫，后界達后篩孔。

是治療惡性腫瘤的必要手段，對于眼眶的惡性和良性病變，為了挽救生命，解除疼痛，改進外觀，有時需要眶內容摘除術。包括全眶內容摘除術、部分眶內容摘除術、擴大眶內容摘除術及超眶內容摘除術或全眶切除術（包括鼻竇等鄰近結構）。全眶內容切除術包括眼球、眶內軟組織和骨膜，有時包括眼瞼的摘除；保留部分眶內軟組織的眶內容摘除術稱部分或次全眶內容摘除術；擴大眶內容摘除術是指將眶內容摘除后，再將腫瘤侵犯的骨壁一并切除的手術。

始于1921年，目前，經顱開眶術的一些適應證已被外側開眶術所代替，主要有以下四個步驟：開顱、硬膜內入路達視交叉、硬膜外打開眶頂和眶頂骨缺損區的修復。適用于視神經腫瘤、顱眶溝通性腫瘤及眶尖部腫瘤。

X線平片能夠顯示眶壁骨質改變情況，不如CT顯示清晰，CT除顯示骨質改變外，還可以眶內結構改變情況，MRI顯示眶內結構優于CT，同時眶壁骨質破壞的顯示較CT敏感，缺點是價格昂貴，檢查所需時間較長，條件許可時可首選MRI檢查。

不同手術入路，相應區域出現異常表現，包括骨質連續性中斷，結構紊亂及內固定物等，MRI可以顯示骨髓信號改變。腫物完全切除眶內可以無異常改變，或僅見少量瘢痕影；腫瘤部分切除或術后復發時，病變密度及信號特點與原發腫瘤相似。視神經腫瘤切除術后，視神經存在或部分缺如（圖1-12-6）。眶內容物摘除術后眶內正常結構消失，術后早期眶腔內可見大量積血（圖1-12-7A），以后眶內空虛或少量瘢痕形成（圖1-12-7B）。

了解原發病變影像特點，詳細了解手術方式，仔細辨認異常改變為術后狀態還是病變復發。