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第三節(jié) 影像解剖

一、影像解剖基礎(chǔ)
(一)眶壁解剖
眼眶為四棱錐形骨性深腔,開口向前外,尖向后內(nèi),由額骨、篩骨、蝶骨、腭骨、淚骨、上頜骨和顴骨7塊骨構(gòu)成。成人眶深40~50mm。
1.眶頂壁
呈三角形,由額骨的眶板及蝶骨小翼構(gòu)成??繇敱诤癖〔痪?,腦回壓跡處骨質(zhì)菲薄。部分老年人的眶頂壁可吸收變薄,造成眶骨膜和顱前窩腦膜可直接接觸。不同發(fā)育程度的額竇可向外伸入眶頂壁骨質(zhì)內(nèi)。眶頂壁有以下解剖結(jié)構(gòu):①淚腺窩:位于額骨眶突之后,為眶頂前外方一淺凹陷,容納淚腺。②滑車小凹:在眼眶內(nèi)上角,距眶緣約4mm處,鄰近突出部為滑車棘,滑車軟骨或韌帶可發(fā)生骨化,呈點(diǎn)狀高密度影,需要與眶內(nèi)異物鑒別。③眶上切跡(眶上孔):位于眶頂壁前緣內(nèi)中1/3交界處。其可表現(xiàn)為切跡、孔或切跡與孔同時(shí)存在,內(nèi)有眶上神經(jīng)及血管通過??羯锨雄E內(nèi)側(cè)有時(shí)可見眶上神經(jīng)內(nèi)側(cè)支走行的切跡,眶上神經(jīng)內(nèi)側(cè)支由此經(jīng)過。在眶上切跡內(nèi)側(cè)10mm處可另有一溝,為滑車上神經(jīng)和額神經(jīng)經(jīng)過所致。
2.眶內(nèi)壁
呈長方形,由上頜骨額突、淚骨、篩骨紙板、蝶骨體(僅很小一部分)四塊骨從前向后連接而成。前下部為淚囊窩,由上頜骨額突及淚骨構(gòu)成,向下借鼻淚管與鼻腔相通,CT上可清晰顯示。篩骨紙板構(gòu)成眶內(nèi)壁大部分,是眶壁骨質(zhì)中最薄的部分,厚度僅為0.2~0.4mm,骨壁薄如紙,是外傷后骨折最好發(fā)部位。篩骨紙板與額骨眶部交接處有篩前孔和篩后孔。
3.眶下壁(底壁)
大致呈三角形,是眶壁中最短的壁,由上頜骨眶面、顴骨眶面和腭骨眶突構(gòu)成,最薄處僅為0.5~1mm,以眶下溝或眶下管處最薄??粝铝烟幙梢娍粝聹?,向前形成眶下管,開口于眶下孔,有眶下血管和神經(jīng)通過。有時(shí)眶下管的頂和底骨質(zhì)可不完整。
4.眶外壁
為三角形,與矢狀面呈45°。由蝶骨大翼的眶面和顴骨眶面組成,是眶壁中最厚的部分。眶外緣最堅(jiān)固??敉獗诳梢娙缦陆馄式Y(jié)構(gòu)①外直肌棘:在眶上裂寬窄二部交界處的下緣,呈鈍圓形的骨性小突起,為外直肌一部分的起始點(diǎn)。②顴骨溝:自眶下裂前端達(dá)顴孔,移行為顴管,再分支成顴面管及顴顳管,有同名神經(jīng)、血管通過。③眶外側(cè)結(jié)節(jié):為顴骨眶面的小突起,眶外緣稍后,位于顴額縫之下約11mm,是眼外側(cè)支持帶的附著處。
5.眶壁間的裂和管
(1)眶上裂:
是蝶骨大、小翼間的裂隙,位于眶外壁及頂壁之間。長約22mm,外段窄而內(nèi)段寬,外段被硬腦膜封閉,無任何組織通過。內(nèi)段則有動(dòng)眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)、展神經(jīng)及三叉神經(jīng)第一支眼神經(jīng)以及眼上靜脈通過。眶上裂是眼眶與顱中窩間最大的通道,該區(qū)域病變可引起眶上裂綜合征。
(2)眶下裂:
在眶外壁與眶下壁之間,前界為上頜骨和腭骨眶突,后界全部是蝶骨大翼眶面的下緣??粝铝褬?gòu)成眼眶與翼腭窩、顳下窩的通道。其內(nèi)有三叉神經(jīng)的第二支、顴神經(jīng)、蝶腭神經(jīng)節(jié)的眶支及眼下靜脈與翼叢的吻合支經(jīng)過。
(3)視神經(jīng)管:
由蝶骨小翼的兩個(gè)根與蝶骨體外上面形成,溝通眶尖至顱中窩,視神經(jīng)管向后內(nèi)方走行,與正中矢狀面呈36°。視神經(jīng)管內(nèi)側(cè)是蝶竇,有時(shí)還有后篩竇,當(dāng)?shù)?、篩竇手術(shù)時(shí)應(yīng)注意避免損傷視神經(jīng)管。視神經(jīng)及其鞘膜(硬腦膜、蛛網(wǎng)膜和軟腦膜)、交感神經(jīng)的分支及眼動(dòng)脈等在視神經(jīng)管內(nèi)走行。視神經(jīng)管外壁長5~7mm、頂壁10~12mm、眶口(6~6.5)mm ×(4.5~5)mm、顱口(5~6)mm ×(4~5)mm、中部5mm × 5mm。
(4)篩前動(dòng)脈管和篩后動(dòng)脈管:
位于眶頂壁和眶內(nèi)壁間的額篩縫或縫附近的額骨內(nèi)。由額骨和篩骨組成,篩前管在前,篩后管在后,分別借篩前孔、篩后孔開口于眶壁,向內(nèi)開口于顱前窩,其內(nèi)分別有篩前動(dòng)脈及篩前神經(jīng)、篩后動(dòng)脈及篩后神經(jīng)通過。眼動(dòng)脈經(jīng)視神經(jīng)管入眶,分出篩前動(dòng)脈、篩后動(dòng)脈,通過篩前動(dòng)脈管和篩后動(dòng)脈管進(jìn)入前顱窩,再經(jīng)篩板進(jìn)入鼻腔。鼻睫神經(jīng)發(fā)出的篩前神經(jīng)、篩后神經(jīng),與同名動(dòng)靜脈伴行。
6.眶縫
成人眶骨之間均為骨性連接,此處眶骨膜與之粘連緊密。
(1)蝶額縫是額骨和蝶骨大翼、額骨和蝶骨小翼的連接。位于眶頂后方,縫不明顯。
(2)顴額縫是顴骨和額骨間的骨縫,位于眶外壁的前上部。
(3)蝶顴縫是蝶骨大翼和顴骨的連接。
(4)顴頜縫是顴骨和上頜骨的連接。
(5)淚頜縫是淚骨和上頜骨間的骨縫。
(6)篩頜縫是篩骨紙板和上頜骨的連接,位于眶內(nèi)壁和眶底之間。
(7)淚篩縫是淚骨和篩骨的連接。
(8)額頜縫是額骨和上頜骨額突間的骨縫。
(9)額淚縫是淚骨的上緣和額骨鼻突的下緣之間的骨縫。
(10)額篩縫為額骨下緣和篩骨紙板上緣間的骨縫,又是眶頂和內(nèi)壁的交界。
(11)蝶篩縫在視神經(jīng)孔的前方,是篩骨紙板和蝶骨的連接。
(12)腭篩縫和腭頜縫是腭骨眶突與篩骨和上頜骨之間的骨縫。
(13)眶下縫不是兩塊眶骨間的骨縫,而是眶下管上蓋的骨板閉合不全的痕跡。
以上諸骨縫在高分辨率CT可以顯示。眼眶外傷時(shí)可致骨縫分離增寬。
7.眶骨膜
襯在眶骨眶面上,一般與眶骨連接疏松,但在骨縫處緊密粘連。于眶緣處增厚形成緣弓并與面部骨膜連續(xù),經(jīng)眶上裂、視神經(jīng)管及篩前、后管與硬腦膜相連。經(jīng)眶下裂連接顳下窩骨面的骨膜,經(jīng)顴孔與顳窩及顴骨前面的骨膜連續(xù),還可沿鼻淚管向下與下鼻道的骨膜連續(xù)。由于眶骨膜與眶骨結(jié)合比較松弛,所以可因積血、積膿而與眶面分離,手術(shù)時(shí)也易剝離骨膜。
(二)眼球解剖
1.眼球大小
根據(jù)Duke-Elder測量,正常成人眼球矢狀徑內(nèi)軸為22.12mm,外軸24.15mm,橫徑24.13mm,垂直徑23.48mm,圓周長74.91mm,眼球的質(zhì)量7g,體積為6.5ml,占眶腔體積約1/5。
2.眼球的位置
眼球位于眼眶前部,距眶頂和外壁較近,離眶底和眶內(nèi)壁稍遠(yuǎn)。國人角膜頂點(diǎn)與眶外緣的距離一般在12~14mm。在CT檢查時(shí),眼球1/3位于眶內(nèi)外緣連線前方,2/3位于此線之后。正常雙側(cè)眼球突出度相差在1mm左右,如超過3mm則有病理意義。
3.眼球壁
由三層構(gòu)成。
(1)外層:
為角膜和鞏膜,前1/6是透明的角膜,后5/6是瓷白色不透明的鞏膜,二者交界處為角膜緣。
(2)中層:
為葡萄膜,因富有血管,又稱血管膜,又因有很多色素,也稱色素膜。前端圓形缺損部為瞳孔,中國人正常成人瞳孔直徑平均值約為3.35mm。瞳孔周邊為虹膜。睫狀體位于虹膜與脈絡(luò)膜之間,前面與虹膜根部附著,后端以鋸齒緣與脈絡(luò)膜分界。脈絡(luò)膜為葡萄膜的最后部,是一層富有血管的棕色薄膜,厚0.10~0.22mm,黃斑部最厚。
(3)內(nèi)層:
為視網(wǎng)膜,厚度0.2~0.3mm。
目前CT不能分辨眼球壁各層結(jié)構(gòu),CT顯示眼球壁呈密度均勻的環(huán)狀,稱之為“眼環(huán)”。MRI檢查T 1WI及T 2WI可顯示眼球壁呈兩層結(jié)構(gòu),外層呈中低信號(hào),代表角膜與鞏膜,內(nèi)層呈略高信號(hào),代表脈絡(luò)膜與視網(wǎng)膜(眼球壁中層與內(nèi)層)。但脈絡(luò)膜與視網(wǎng)膜信號(hào)不能區(qū)分,有學(xué)者稱之為“脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜復(fù)合體”。
4.眼球內(nèi)容
(1)晶狀體:
是一個(gè)雙凸透鏡狀結(jié)構(gòu),為外胚層發(fā)育而來,直徑9~10mm,厚度4~5mm,借晶狀體懸韌帶懸掛于虹膜和玻璃體之間。晶狀體內(nèi)含水分66%~77%,蛋白質(zhì)29%~34%,脂肪和膽固醇1%,無機(jī)物2%~3%,為人體中蛋白質(zhì)含量最高的物質(zhì),所以其CT值也是人體軟組織中最高的,正常CT值120~140HU。白內(nèi)障時(shí),晶狀體水分增多,蛋白含量減低,CT值可明顯降低,甚至可與玻璃體密度相似。
(2)玻璃體:
填充于眼球后部4/5的玻璃體腔內(nèi),為完全透明、無色的膠狀質(zhì)。玻璃體含有98.5%的水分,所以CT上呈低密度,CT值為20~30HU,MRI呈長T 1長T 2信號(hào)。玻璃體中央有自視神經(jīng)乳頭的前方起始、向前止于晶狀體的Cloquet管,正常時(shí)此管在CT或MRI上不顯影,在永存原始玻璃體增生癥(PHPV)時(shí)此管走行區(qū)有明顯高密度影。
(3)眼房:
晶狀體及其懸器與角膜之間的間隙稱為眼房,被虹膜分為前房和后房。虹膜較薄,且后房甚小,故CT、MRI上前房顯示清楚,后房不易辨認(rèn)。眼房內(nèi)充滿房水,房水呈循環(huán)狀態(tài),維持及調(diào)節(jié)眼內(nèi)壓。房水主要成分為水分,占98.1%,所以CT上呈低密度,MRI上呈長T 1長T 2信號(hào)。
(三)眼外肌解剖
眼外肌包括上瞼提肌及眼肌,均為橫紋肌,支配眼球轉(zhuǎn)動(dòng)的六條眼肌為上、下、內(nèi)、外直肌和上、下斜肌。四塊直肌均起自眶尖視神經(jīng)孔周圍的總腱環(huán)(Zinn氏環(huán))。
1.上直肌
在視神經(jīng)孔的外上方起始于總腱環(huán)的上部和視神經(jīng)鞘,始端在上瞼提肌下方,內(nèi)、外直肌之間,向前行于上瞼提肌下方,與視軸呈25°角,穿過球筋膜囊,附著于距角膜上緣后方7.7mm處的鞏膜表面,全長41.8mm,肌腱長5.8mm。上方為上瞼提肌,再上為額神經(jīng)和眶頂部骨膜,下方為眶脂體、鼻睫神經(jīng)和眼動(dòng)脈,外側(cè)有淚腺動(dòng)脈和淚腺神經(jīng),內(nèi)側(cè)有眼動(dòng)脈和鼻神經(jīng)。上直肌由動(dòng)眼神經(jīng)上支支配。
2.下直肌
起于總腱環(huán)的下部,與視軸呈25°角,附著于距角膜下緣后方6.5mm處的鞏膜表面,全長40.0mm,肌腱長5.5mm。上方后部為動(dòng)眼神經(jīng)下支及視神經(jīng);中部為眶脂體;前部為眼球;下方為眶底壁,有眶下血管和神經(jīng)經(jīng)過,內(nèi)、外側(cè)為眶脂體。下直肌由動(dòng)眼神經(jīng)下支支配。
3.內(nèi)直肌
起于總腱環(huán)及視神經(jīng)鞘,附著于距角膜鼻側(cè)緣后方5.5mm處的鞏膜中,全長40.8mm,肌腱長3.7mm,其上方為上斜肌,二肌之間有眼動(dòng)脈、篩前、后動(dòng)脈及鼻神經(jīng),下方內(nèi)、外側(cè)均被眶脂體包圍。內(nèi)直肌由動(dòng)眼神經(jīng)下支支配。
4.外直肌
一部分起自總腱環(huán)的外側(cè),另一部分起自蝶骨大翼的外直肌棘處,附著于距角膜顳側(cè)緣后方6.9mm處的鞏膜表面,全長40.6mm,肌腱長8.8mm。在眶尖部毗鄰復(fù)雜,在總腱環(huán)內(nèi)有動(dòng)眼神經(jīng)上支、鼻睫神經(jīng)、睫狀神經(jīng)節(jié)的交感根、動(dòng)眼神經(jīng)下支、展神經(jīng)經(jīng)過,在總腱環(huán)上方有滑車神經(jīng)、額神經(jīng)、淚腺神經(jīng)和眼上靜脈通過。在前部,外直肌上面是淚腺動(dòng)脈和淚腺神經(jīng),前上方為淚腺,內(nèi)側(cè)與視神經(jīng)之間有睫狀神經(jīng)節(jié)和眼動(dòng)脈,下方及外側(cè)鄰接眶脂體。外直肌由展神經(jīng)支配。
5.上斜肌
起始于視神經(jīng)孔的內(nèi)上方,在眶內(nèi)上隅角處前行達(dá)滑車,滑車是一U形纖維軟骨,位于眶緣后約4mm處,借纖維組織封閉其口,上斜肌腱穿過滑車再向后向外轉(zhuǎn)折,在上直肌之下呈扇狀附著于眼球赤道稍后外上象限,上斜肌與眶骨膜之間有一薄層脂肪,下方為內(nèi)直肌,二者之間為眼動(dòng)脈、篩前、后動(dòng)脈和鼻神經(jīng),上斜肌與上瞼提肌之間,后部是滑車神經(jīng),前部有滑車上神經(jīng)、額動(dòng)脈和眼上靜脈的屬支。上斜肌由滑車神經(jīng)支配。正常成人滑車常見骨化,有外傷史者不要誤認(rèn)為異物。
6.下斜肌
起始于鼻淚管上端開口外側(cè)的上頜骨眶面,向后向外行于下直肌和眶底壁之間,附著于眼球赤道稍后外下象限。由動(dòng)眼神經(jīng)下支支配。
7.上瞼提肌
起始于視神經(jīng)孔前上方的蝶骨小翼下面,肌腱混入上直肌的始端中。在上直肌與眶頂壁間前行,腱膜呈扇形附著于眼瞼。在上瞼提肌與眶頂壁之間有滑車神經(jīng)、額神經(jīng)和眶上血管,下方為上直肌。由動(dòng)眼神經(jīng)上支支配。
(四)視路解剖
視路包括六部分:視神經(jīng)、視交叉、視束、外側(cè)膝狀體、視輻射及視皮質(zhì)。
1.視神經(jīng)
全長4.2~4.7cm,其中視神經(jīng)顱內(nèi)段長約1.0cm,管內(nèi)段長約0.6cm,眶內(nèi)段長2.5~3.5cm,球內(nèi)段長約0.7mm,直徑約3mm。視神經(jīng)不是真正的周圍神經(jīng),而是腦組織及其被膜的延伸,是視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞的軸突集合形成的纖維束。視神經(jīng)有鞘膜,但其中無施萬細(xì)胞。視神經(jīng)鞘膜自內(nèi)向外由軟腦膜、蛛網(wǎng)膜、硬腦膜構(gòu)成,其間也存在硬膜下間隙、蛛網(wǎng)膜下間隙,并與顱內(nèi)同名間隙溝通。硬腦膜在視神經(jīng)管眶口處分為二層,內(nèi)層形成視神經(jīng)的硬腦膜,外層形成眶骨膜。當(dāng)顱內(nèi)壓增高時(shí)可引起視神經(jīng)鞘的蛛網(wǎng)膜下間隙增寬,MRI可清晰顯示。
2.視交叉
呈長方形的扁帶,橫徑10~20mm,前后徑4~13mm,厚2~5mm,位于鞍膈上方。據(jù)Schaeffer對125例標(biāo)本分析,5%靠前,位于蝶鞍交叉溝內(nèi),12%稍后,位于垂體窩前上方,79%位于垂體窩上方,4%位于垂體窩后上方。視交叉位于鞍膈上方1~10mm,前上方為大腦前動(dòng)脈及前交通動(dòng)脈,兩側(cè)為頸內(nèi)動(dòng)脈,下方為腦垂體,后上方為第三腦室。視交叉包被在軟腦膜中。
3.視束
為視神經(jīng)纖維經(jīng)視交叉后位置重新排列的一段神經(jīng)束。每側(cè)視束包括來自同側(cè)視網(wǎng)膜的不交叉纖維和對側(cè)視網(wǎng)膜鼻側(cè)的交叉纖維,自視交叉開始繞大腦腳至外側(cè)膝狀體。
4.外側(cè)膝狀體
位于大腦腳外側(cè),為后丘腦的一部分,視束的視覺纖維止于外側(cè)膝狀體的節(jié)細(xì)胞。在此交換神經(jīng)元后發(fā)出神經(jīng)纖維形成視輻射。
5.視輻射
神經(jīng)纖維離開外側(cè)膝狀體后呈扇形分布,形成視輻射,經(jīng)內(nèi)囊后部投射至距狀裂兩旁的視皮質(zhì)。
6.視皮質(zhì)
枕葉紋狀區(qū)為視覺皮質(zhì)中樞,每側(cè)紋狀區(qū)與雙眼同側(cè)一半的相關(guān)聯(lián)。與視網(wǎng)膜上半部關(guān)聯(lián)的纖維終止于距狀裂上唇,與視網(wǎng)膜下半部關(guān)聯(lián)的纖維終止于其下唇。黃斑纖維終止于枕葉紋狀區(qū)后極部。
隨著影像技術(shù)的進(jìn)展,顯示視路的能力逐漸增加。目前MRI能較好地顯示視路結(jié)構(gòu)的形態(tài)、走行及病理改變等。
(五)眶內(nèi)間隙解剖
眶內(nèi)有四個(gè)間隙,不同病變好發(fā)于不同間隙,引起不同的臨床表現(xiàn)。熟悉眶內(nèi)間隙解剖,對病變定位定性診斷均有幫助。
1.骨膜下間隙
是介于眶骨膜和眶壁之間的潛在性腔隙。在眶緣、淚囊窩、各裂孔、骨縫以及眶尖部二者緊密結(jié)合,其他區(qū)域連接疏松。眶骨膜易因炎癥滲出物、出血或腫瘤而剝離,此間隙常見骨瘤、骨巨細(xì)胞瘤、鼻源性腫瘤的眶內(nèi)侵犯、膿腫或血腫等。
2.肌錐外間隙(周邊間隙)
位于四條直肌及其肌間膜所構(gòu)成的肌錐與眶骨膜之間,前界為眶隔。此間隙常見病變包括炎癥、神經(jīng)源性腫瘤、脈管性病變等,病變常較早引起復(fù)視、眼球突出等。
3.肌錐內(nèi)間隙
位于四條直肌及其肌間膜所圍成的肌錐內(nèi)。其內(nèi)有眶脂體及神經(jīng)、血管組織,肌間膜與眼球筋膜及眶隔連接較緊密,故此間隙內(nèi)的炎癥滲出一般不累及眼瞼或結(jié)膜。
4.鞏膜外隙
眼球筋膜又稱眼球鞘或Tenon囊,為眼球與眶脂體之間的薄而致密的纖維膜,包裹在眼球的大部,前方起自角膜緣,并與鞏膜融合在一起,后連于視神經(jīng)鞘。眼球筋膜和眼球之間是一潛在性腔隙,稱為鞏膜外隙,也有學(xué)者稱為眼球囊內(nèi)間隙,積液或炎癥可導(dǎo)致此腔隙擴(kuò)大。
5.眶隔及其隔前結(jié)構(gòu)
眶隔是一層纖維膜,連接于眶緣骨膜與瞼板之間,其后方為眶內(nèi)結(jié)構(gòu),其前方為隔前結(jié)構(gòu),主要包括眼瞼及其血管神經(jīng)等。目前影像學(xué)檢查方法尚不能完整顯示眶隔結(jié)構(gòu)。
(六)眼部神經(jīng)血管解剖
1.眼部神經(jīng)
主要包括動(dòng)眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)、眼神經(jīng)及展神經(jīng)。動(dòng)眼神經(jīng)支配上、內(nèi)、下直肌、下斜肌、瞳孔括約肌和睫狀肌,滑車神經(jīng)支配上斜肌,展神經(jīng)支配外直肌。眼神經(jīng)為三叉神經(jīng)第一支,從半月神經(jīng)節(jié)發(fā)出后經(jīng)海綿竇外側(cè)壁向前達(dá)眶上裂,分支成淚腺神經(jīng)、額神經(jīng)和鼻睫神經(jīng)并經(jīng)眶上裂入眶,是眼部感覺神經(jīng)。當(dāng)前MRI檢查可以顯示三叉神經(jīng)腦池段、眼神經(jīng)海綿竇段及部分眶內(nèi)段。
2.眶內(nèi)循環(huán)
(1)眶內(nèi)的動(dòng)脈:
主要來自頸內(nèi)動(dòng)脈的眼動(dòng)脈以及頸外動(dòng)脈的上頜動(dòng)脈分支眶下動(dòng)脈。眼動(dòng)脈自頸內(nèi)動(dòng)脈發(fā)出后行于視神經(jīng)鞘內(nèi)視神經(jīng)的內(nèi)下方,經(jīng)視神經(jīng)管入眶,穿出視神經(jīng)鞘并轉(zhuǎn)至視神經(jīng)外側(cè),再繞視神經(jīng)上方移行至視神經(jīng)內(nèi)側(cè)前行,沿途發(fā)出眼動(dòng)脈各分支供應(yīng)不同的結(jié)構(gòu)。
(2)眶內(nèi)的靜脈:
有眼上靜脈和眼下靜脈,收集全部眶內(nèi)組織的靜脈血液,經(jīng)眶上裂匯入海綿竇。同時(shí)與面靜脈及翼靜脈叢等存在豐富的吻合。眼上靜脈接受篩前靜脈、篩后靜脈、肌靜脈、淚腺靜脈、視網(wǎng)膜中央靜脈、渦靜脈及睫狀前靜脈的血液,眼下靜脈起于眶底前部附近,向后走行在下直肌上方,與眼上靜脈匯合或單獨(dú)進(jìn)入海綿竇。
(3)海綿竇:
是硬腦膜靜脈竇,位于腦垂體和蝶骨體的兩側(cè)、眶上裂內(nèi)段至顳骨巖尖之間,頸內(nèi)動(dòng)脈穿行于其中。海綿竇兩外側(cè)壁上有動(dòng)眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)、眼神經(jīng)通過,展神經(jīng)走行于頸內(nèi)動(dòng)脈下方。海綿竇屬支包括:前方為眼靜脈和蝶頂竇;外側(cè)為大腦中靜脈和穿過卵圓孔與破裂孔的導(dǎo)靜脈、腦膜中靜脈;下面為Vesalius導(dǎo)靜脈,并與翼叢相交通;后方為巖上竇及巖下竇;內(nèi)側(cè)為海綿間竇。
(七)淚器解剖
淚器包括淚腺、淚點(diǎn)、淚小管、淚囊及鼻淚管,影像學(xué)檢查可顯示淚腺、淚囊及鼻淚管。
1.淚腺
位于眶頂前外方的淚腺窩中,形如杏仁,分為眶部和瞼部,眶部為淚腺上部,較大,瞼部為淚腺下部,較小,約為眶部的1/3。淚腺前達(dá)瞼結(jié)膜,后達(dá)眼球后極。內(nèi)端在上瞼提肌之上,外端在外直肌之上。
2.淚囊
位于淚骨和上頜骨額突所構(gòu)成的淚囊窩內(nèi),其上方為盲端,中部外側(cè)壁上有淚小管的開口,下方開口連接鼻淚管。淚囊呈梨形,平均長12mm、前后徑4~8mm、寬2~3mm,容積20mm 3。淚囊內(nèi)正??梢院瑲狻I囊內(nèi)側(cè)的上方是前篩竇、下方為中鼻道、外側(cè)為淚筋膜。
3.鼻淚管
由上頜骨淚溝、淚骨淚溝和下鼻甲淚突所構(gòu)成,可含氣。鼻淚管溝通眼眶與下鼻道。
二、CT影像解剖
CT圖像上,眶壁骨質(zhì)呈高密度,球壁、淚腺、眼外肌及視神經(jīng)呈等密度,玻璃體呈低密度,眶內(nèi)脂肪呈更低密度。晶狀體呈均勻高密度,CT值達(dá)120~140HU。眼外肌厚薄不同,肌腹處較肌腱處及總腱環(huán)處厚,眼外肌厚度因眼位不同而發(fā)生變化。
(一)眼眶橫斷面
橫斷面可顯示大部分眶內(nèi)及顱中窩結(jié)構(gòu),可良好顯示眶內(nèi)壁、外壁、內(nèi)直肌、外直肌、視神經(jīng)(圖1-3-1),眼上靜脈亦可清楚顯示,但很難在同一層面內(nèi)顯示上直肌、下直肌及上斜肌、下斜肌的全程??艏鈪^(qū)可觀察到眶上裂、眶下裂及視神經(jīng)管。僅憑橫斷面難確定球后腫瘤與視神經(jīng)的位置關(guān)系,需要結(jié)合冠狀面等。
圖1-3-1 眼眶CT橫斷面
A.視神經(jīng)層面骨窗,1.眼眶內(nèi)壁;2.眼眶外壁;3.蝶骨大翼;4.眶上裂;5.顴骨眶突;6.顳窩;7.中顱窩;B.視神經(jīng)層面軟組織窗,1.晶狀體;2.淚腺瞼部;3.內(nèi)直肌;4.外直??;5.視神經(jīng);6.眼球;7.眼環(huán);8.眼眶脂肪;9.眼動(dòng)脈;10.眶上裂;C.眼眶上部層面軟組織窗,1.淚腺眶部;2.眼上靜脈;3.眼上肌群;4.上眼瞼;5.眼球;D.眼眶下部層面軟組織窗,1.下眼瞼;2.下直?。?.眶下裂
(二)眼眶冠狀面
上瞼提肌與其下的上直肌很靠近,自肌腹以后難于完全區(qū)分,故合稱眼上肌群。眼上靜脈在其下,呈小圓形影。內(nèi)直肌之上可見上斜肌。眼球赤道層面眼球與眶下壁之間可見自外上向內(nèi)下斜行的下斜肌,其上靠眼球下壁可見下直肌肌腱斷面(圖1-3-2)。眼眶內(nèi)上象限前層近眶內(nèi)壁處偶可見點(diǎn)狀鈣化,兩側(cè)對稱,為骨化的滑車?yán)w維軟骨。眼球后層面可見四個(gè)直肌及上斜肌圍成肌錐內(nèi)間隙,中央有視神經(jīng)通過,眼動(dòng)脈與其并行。下直肌外側(cè)、外直肌內(nèi)下的小點(diǎn)狀血管影為眼下靜脈。此層面仍可見眼上靜脈位于上直肌之下。冠狀面顯示眶尖區(qū)各孔、裂優(yōu)于橫斷面,眶上裂及眶下裂呈“八”字形結(jié)構(gòu),眶上裂將蝶骨大翼和蝶骨小翼分開,眶下裂位于蝶骨大翼眶板與上頜骨眶板之間。視神經(jīng)管由蝶骨小翼的兩個(gè)根和蝶竇外上壁圍成。
圖1-3-2 眼眶CT冠狀面
A.眼球?qū)用婀谴埃?.眼眶上壁;2.眼眶外壁;3.眼眶內(nèi)壁;4.眼眶下壁;5.雞冠;6.前顱窩底;7.眶下管;B.眶尖層面骨窗,1.蝶骨小翼;2.眶上裂;3.蝶骨大翼;4.視神經(jīng)管;5.眶尖區(qū);6.眶下裂;7.翼腭窩;C.眼球?qū)用孳浗M織窗,1.淚腺;2.眼環(huán);3.提上瞼?。?.上直??;5.眼球;6.內(nèi)直??;7.下直肌腱;8.下斜??;D.球后層面軟組織窗,1.眼上靜脈;2.視神經(jīng);3.內(nèi)直??;4.下直?。?.上斜肌;6.眼上肌群;7.眼動(dòng)脈;8.外直肌;9.眶下裂
(三)視神經(jīng)管橫斷面(圖1-3-3)
圖1-3-3 視神經(jīng)管CT橫斷面
1.眶上裂;2.前床突;3.視神經(jīng)管
(四)視神經(jīng)管冠狀面(圖1-3-4)
圖1-3-4 視神經(jīng)管CT冠狀面
1.蝶骨小翼;2.視神經(jīng)管;3.視神經(jīng)管上壁;4.視神經(jīng)管外壁;5.視神經(jīng)管內(nèi)下壁
三、MRI影像解剖
MRI圖像上,眶壁骨皮質(zhì)無信號(hào),骨髓腔呈高信號(hào),T 1WI上,球壁、眼外肌及視神經(jīng)呈等信號(hào),玻璃體呈低信號(hào),眶內(nèi)脂肪呈高信號(hào),晶狀體為等低信號(hào)。T 2WI上,眼外肌信號(hào)較低,玻璃體呈高信號(hào),眶內(nèi)脂肪呈較高信號(hào),晶狀體為低信號(hào)??魞?nèi)血管呈流空信號(hào)(圖1-3-5)。脂肪抑制增強(qiáng)T 1WI圖像上,脈絡(luò)膜明顯強(qiáng)化,但與視網(wǎng)膜區(qū)分不清,合稱視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜復(fù)合體,鞏膜由于含纖維結(jié)構(gòu)而呈低信號(hào)。眼外肌及淚腺均勻強(qiáng)化。視神經(jīng)無強(qiáng)化??魞?nèi)脂肪由于脂肪抑制無信號(hào)(圖1-3-6)。
圖1-3-5 眼眶MRI
A.T 1WI橫斷面,1.睫狀體;2.淚腺;3.內(nèi)直??;4.眼眶外壁;5.前房;6.晶狀體;7.玻璃體;8.球后脂肪;9.外直?。籅.T 1WI冠狀面,1.上斜??;2.眼上肌群;3.視神經(jīng);4.外直肌;5.內(nèi)直??;6.下直??;C.T 1WI斜矢狀面,1.視神經(jīng);2.提上瞼肌肌腱;3.上直肌肌腱;4.睫狀體;5.前房;6.晶狀體;7.下直??;D.T 2WI橫斷面,1.前房;2.晶狀體;3.玻璃體;4.視神經(jīng);5.外直??;6.淚腺;7.顴骨眶突;8.內(nèi)直肌;9.球后脂肪;10.蝶骨大翼
圖1-3-6 眼眶MRI增強(qiáng)橫斷面
T 1WI聯(lián)合脂肪抑制序列,1.淚腺;2.視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜復(fù)合體;3.外直??;4.視神經(jīng)眶內(nèi)段;5.視神經(jīng)管內(nèi)段;6.內(nèi)直??;7.眶內(nèi)脂肪;8.蝶骨大翼
(王 冰 鮮軍舫)
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