患者，男性，53歲。因“突發嘔吐伴頭痛5小時”于2016年11月20日收入院。

現病史：患者5小時前（當天下午6：00）左右突發頻繁嘔吐、頭暈，伴視物旋轉、頭痛及右側面部麻木。頭痛呈持續性鈍痛，以右側枕部為著。無肢體無力、無耳鳴復視、無吞咽困難及飲水嗆咳。癥狀持續不緩解，遂于晚10：00來我院急診。急診頭顱MRI顯示右側小腦半球急性腦梗死，腦MRA顯示右側椎動脈未顯影。為進一步診治收入神經內科。

既往史：有高血壓病史10余年。有血脂異常史，平時口服立普妥20mg/次，每日1次。有慢性胃炎、竇性心動過緩及高尿酸血癥病史。1年前開始口服阿司匹林100mg/次，每日1次。否認頸部按摩史及近期外傷史。

個人史：有吸煙史10余年，40支/d，不飲酒。

家族史：否認家族遺傳性疾病史。

入院查體：T 36.5℃，P 60次/min，BP 124/82mmHg，HR 60次/min，律齊。神清語利，雙側瞳孔等大等圓，直徑3mm，對光反射存在，眼動充分，無復視和眼震，右側面部可疑痛覺減退，右側軟腭動度略差，懸雍垂偏左，余腦神經無異常。頸軟，四肢肌力5級，肌張力正常，四肢腱反射對稱（++），雙側病理征（?）。雙側痛覺相仿，雙手指鼻穩準，雙側跟膝脛試驗正常，Kerning征（?）。

輔助檢查：

2016年11月20日頭顱MRI：延髓右背外側、右側小腦半球及小腦蚓部急性腦梗死，腦白質脫髓鞘改變。頭顱MRA：右側椎動脈V ₄段及右側大腦后動脈P ₁段未見顯影，考慮閉塞的可能（圖10-1）。

急性小腦梗死

右側椎動脈閉塞

入院后予阿司匹林和氯吡格雷雙重抗聚、阿托伐他汀強化降脂、暫停降壓藥、改善腦供血及對癥處理。病情一度趨于穩定，頭痛、頭暈逐漸減輕。2016年11月21日行頸部CTA檢查顯示右側椎動脈頸段中遠段逐漸變細，V ₂段遠端至V ₄段未見顯影；頭部CTA檢查顯示右側椎動脈顱內段閉塞，末端顯影（考慮逆流）；頭部CTP顯示右側小腦半球灌注顯著減低，灌注時間顯著延長。頸部血管超聲顯示雙側頸總動脈分叉處內中膜稍厚，雙側椎動脈顱外段管壁內膜增厚不明顯，管腔血流通暢。頸椎MRI：頸椎退行性變，C ₄～C ₆椎間盤輕度突出。

病史特點：①中年男性，突然起病；②主要表現突發嘔吐眩暈，伴右側枕部頭痛及右側面部麻木；③既往有高血壓、血脂異常及長期大量吸煙史10余年。④查體：右側面部可疑痛覺減退，右側軟腭動度略差，懸雍垂偏左，雙側指鼻、跟膝脛試驗正常，雙側病理征（ ?）。⑤頭顱MRI：延髓右背外側、右側小腦半球及小腦蚓部急性腦梗死；CTA檢查顯示右側椎動脈顱內段閉塞。

定位診斷：右側延髓背外側，右側小腦半球。

定性診斷：急性腦梗死，責任血管為右側椎動脈?；颊邽橹心昴行?，突然起病，既往有高血壓、血脂異常及長期大量吸煙史10余年，病因考慮動脈粥樣硬化性血栓形成可能性大。但該例發病年齡偏輕，起病時有明顯的右枕部疼痛，雖然否認頸部按摩史，要警惕動脈夾層的可能。另外，可行經食管超聲心動圖除外有無卵圓孔未閉等心源性栓塞的可能。

2016年12月5日腦血管造影（DSA）顯示右側椎動脈V ₃段出C ₂椎體橫突孔之后管腔呈扁片狀，狹窄最重約75%，狹窄遠端可見局限性管腔突出，符合夾層形成征象；右椎動脈V ₄段的前向血流正常。再次詳問病史，患者回憶起發病3周前曾有因肩周炎頸椎病而行頸部按摩及頸肩牽拉史。

患者病情不穩定，2016年12月7日再次出現頭暈，復查頭顱MRI顯示左側頂枕皮質新出現多發急性梗死灶（圖10-2）；右側小腦半球及小腦蚓部腦梗死灶，較前范圍減小。2016年12月8日行頭部血管高分辨MRI檢查顯示右側椎動脈V ₃垂直段壁間血腫形成，管腔重度狹窄（圖10-3）；右側椎動脈V ₃段末端及V ₄段遠端不穩定斑塊，管腔重度狹窄。

遂于2016年12月8日下午急診行全身麻醉下右椎動脈夾層支架置入管腔重建術。術中可見右椎動脈V ₃段管腔重度狹窄，將Wingspan 4.0mm × 20mm自膨式支架輸送至右椎動脈V ₃段病變處，定位準確后完全釋放支架并行后擴張3次，復查造影顯示支架貼壁良好，支架內血流通暢，管腔無狹窄（圖10-4）。術后患者自覺頭腦較前清朗，未再出現新發癥狀。

2016年12月12日行TCD檢查示雙側椎動脈血流速度慢。2016年12月22日行經食管超聲心動圖檢查顯示：房間隔卵圓孔處未見回聲分離，左心耳處未見血栓。患者病情穩定，于2016年12月23日出院。

出院后繼續阿司匹林和氯吡格雷雙抗及他汀類降脂治療。出院后半年隨訪，病情穩定。

椎動脈夾層（vertebral artery dissection，VAD）

急性小腦梗死（acute cerebellar infarction）

頸部動脈夾層（cervical artery dissection，CAD）是指頸部動脈內膜撕裂導致血液流入其管壁內形成壁內血腫，繼而引起動脈狹窄、閉塞或動脈瘤樣改變，約占所有缺血性卒中的2%。CAD主要包括頸內動脈夾層（internal carotid artery dissection，ICAD）和椎動脈夾層（vertebral artery dissection，VAD）。CAD是中青年人卒中的一個重要病因，在45歲以下青年中的比例可高達8%～25%，通常缺乏心腦血管病的常見危險因素。隨著人們認識的增加和無創血管影像技術的進步，診斷率較前提高。

創傷是發生CAD的重要危險因素。創傷可以是嚴重的，也可以是輕微的。CAD常發生于以頸部過伸、旋轉或側屈為特征的輕微創傷：如頸椎推拿牽伸、各種體育活動（如球類、舉重、滑雪、瑜伽、體操、過山車及蹦極等）、揮鞭傷、頸部突然移動，以及劇烈嘔吐或咳嗽時。先天性或獲得性動脈中膜或彈力層內的結締組織成分異常是易患CAD的遺傳學因素，如Ehlers-Danlos綜合征的血管亞型、纖維肌性發育不良、結締組織超微結構異常、Marfan綜合征等。其他危險因素包括高血壓、低膽固醇、低體重指數、感染、偏頭痛及高同型半胱氨酸血癥等等。在常見的心腦血管病危險因素中，高血壓是CAD的危險因素，而高膽固醇血癥、肥胖和超重則可能是CAD的保護因素。

本例患者入院時否認頸部推拿史，懷疑夾層后追問才回憶起發病3周前有一次頸部按摩及頸肩牽拉史，因此詳細的病史采集很重要。對照研究顯示在年輕患者中頸椎推拿與VAD卒中之間存在聯系。頸椎推拿對罹患夾層高風險的少數人來說可能是毀滅性的，嚴重時可導致死亡。有人建議脊椎按摩師在患者突然出現頸部疼痛和頭痛要求治療時，要想到VAD的可能。Tarola曾報道一例34歲女性因急性右側頸部和肩部持續灼痛就診于按摩診所，脊椎按摩師懷疑夾層，未予治療并敦勸患者轉至急診科，行頸部MRA后提示椎動脈夾層，經抗血小板治療后預后良好。按摩師的早期識別避免了夾層的進一步加重，反之則有可能導致災難性后果。

典型的病理表現為動脈壁內膜的撕裂導致出血，血管中膜內出現長度不等的壁內血腫（假性管腔）。壁內血腫可朝向內膜或外膜延伸擴張，分別導致管腔狹窄或假性動脈瘤。壁內血腫可不斷延長并將真性管腔壓向一側，形成長的不規則狹窄甚至閉塞。假腔內的血液很快形成血栓，在撕裂處與內膜結合松弛，很容易導致遠端栓塞。組織學上假腔內通常包含纖維血管肉芽腫組織，其中聚集著紅細胞、纖維蛋白、增生的成纖維細胞、早期新血管形成改變和含有含鐵血黃素的巨噬細胞。假性管腔與真性管腔可在遠端再次相連，形成“雙管槍樣”的平行通道，兩通道之間由一個伸長的內膜瓣分隔。夾層可向血管的顱內部分擴張，與顱外血管相比，顱內血管缺少外彈性膜且其外膜更薄，易于形成夾層動脈瘤進而導致蛛網膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH），這種情況在顱內VAD時更多見。

大多數CAD引起卒中的機制為動脈-動脈栓塞性，栓子來源于假腔內形成的血栓（其栓子的組成與源自動脈粥樣硬化斑塊破裂的栓子不同）。其他機制包括低灌注性分水嶺梗死，見于重度狹窄/閉塞或少見的內膜瓣阻塞夾層動脈某一分支的開口。Morel等對172例CAD的研究顯示，85%卒中的機制為血栓栓塞性，12%為血流動力性，3%為混合性。

頸段ICAD通常起源于分叉部遠端數厘米處，并可能延伸至巖骨段或更遠處。由于頸內動脈在巖骨段的走行受到解剖限制，延伸至顱內段的可能性小于VAD。ICAD患者通常表現為一側頭、面或頸部疼痛，伴部分Horner綜合征，在數小時或數天后出現腦或視網膜缺血。疼痛通常為起始表現，可能是壁間血腫刺激了痛覺感受器，常見于同側頸部、下頜、咽部或面部，呈持續性或搏動性痛，平均持續時間約72h。疼痛癥狀將夾層與一般的動脈粥樣硬化性閉塞區分開來。部分Horner征是由于沿頸內動脈壁走行的交感神經纖維受累導致的，但支配汗腺的交感纖維是沿頸外動脈走行，故面部出汗功能保留。神經系統癥狀包括腦或視網膜缺血，常在頸部疼痛數分鐘或數周后出現，中位間隔時間為9d（范圍1～90d），一般不超過1個月。約12%的ICAD可出現鄰近腦神經麻痹，后組腦神經最常受累。1/4患者出現搏動性耳鳴，聽診可能聽到搏動樣血管雜音。

頸段VAD好發于椎動脈顱外段的遠端（V ₃段或V ₂～V ₃結合段），最早在頸部外傷和行頸椎按摩治療的患者中發現，也見于頸部長時間維持在一個姿勢（如手術麻醉或復蘇）的患者中，可能是由于在麻醉或無意識狀態中頸部長時間處于同一位置造成。椎動脈從近端到遠端依次分為V ₁～V ₄四個節段，其中V ₃段是C ₂至枕下三角之間的迂曲部分，被寰枕筋膜覆蓋，水平行走于寰椎后弓上方的椎動脈溝內，與常有旋轉動作的寰樞關節（C ₁～C ₂）相鄰。V ₃段血管活動性較大，當頸部旋轉和伸展會牽拉該處血管，促使椎動脈發生夾層分離。因此V ₃段是椎動脈夾層最常見的發病部位。V ₃段夾層可向遠端延伸至椎動脈顱內段，也可向近端延伸至V ₂段。

VAD的典型臨床表現為頭頸后部（枕區）疼痛，繼而出現后循環缺血。疼痛是最常見的首發癥狀，從頸痛至出現其他神經癥狀的中位間隔時間約為14.5h。缺血可累及腦干（尤其是延髓背外側綜合征）、丘腦、顳枕區或小腦半球。最常見的是小腦后下動脈供血區的小腦和延髓梗死，常由新鮮栓子進入椎動脈顱內段栓塞導致。栓子還可進入小腦上動脈、基底動脈或大腦后動脈。供應脊髓的分支受累也可出現頸髓或脊髓缺血，常由低灌注導致。本例患者最先出現小腦和延髓背外側梗死，而后出現枕葉皮質梗死，每次病灶多發，符合栓塞性梗死。顱外段VAD可引起頸神經根性疼痛，系毗鄰神經根的夾層動脈瘤樣擴張導致，常見于C ₅～C ₆水平，表現單側上肢的疼痛或乏力。

臨床懷疑CAD可進一步通過影像學證實，包括CTA、MRI及MRA、DSA等。彩色多普勒超聲對椎動脈V ₂段遠端和V ₃段通常探測不理想，常需要根據間接征象來診斷，包括無血流、高阻血流，近端血流速度減慢，對側椎動脈血流代償性增快等。CTA可發現動脈血管壁改變、狹窄、閉塞、假性動脈瘤（常為卵圓形與管腔平行）、內膜瓣（即內膜從動脈壁上隆起）、線樣征（長的逐漸變細的狹窄）及雙腔征（與自然管腔平行的血液通道）等征象。CTA對假性動脈瘤和內膜瓣的檢出率優于MRA，但對壁間血腫的顯示比磁共振困難。CTA的缺點是需要注射造影劑、放射線暴露及對后循環腦梗死的敏感度有限。

頭頸部MRA聯合MRI的T ₁加權軸位壓脂像是診斷CAD的優選無創檢查手段。MRI軸位可觀察到壁間血腫，在T ₁、T ₂加權像上急性期（1～2d）呈等信號，亞急性期（2d～2個月）呈高信號，之后的慢性期又呈等信號。亞急性期血腫在T ₁加權壓脂像更容易觀察到，特征性表現為新月形的高信號影環繞偏心血管流空影，還可見動脈血管外徑增加及管腔偏心狹窄。MRA可發現線樣征、雙腔征、動脈瘤樣擴張、假性動脈瘤及血管狹窄閉塞。尤其是對比增強MRA，具有出色的空間分辨率，且不像CTA會受到骨性偽影的影響，對進入顱底的椎動脈V ₃、V ₄段以及頸內動脈顱內段具有重要意義。MRA的缺點是可能會夸大血管狹窄的程度。高分辨磁共振對血管壁結構的高分辨顯像，可進一步顯示壁內血腫的新月形信號強度變化，并能更好地區分椎動脈與椎旁靜脈叢。其強化也有利于鑒別壁內血腫與管腔內血栓，即血栓可被強化，而壁內血腫無強化效應。

DSA可檢測到夾層相關的管腔異常，最常見的發現是平滑或不規則的錐形狹窄或閉塞、內膜瓣及假性動脈瘤。但DSA的局限性在于提供管壁改變的信息比較少，且在管壁存在潛在薄弱的患者中有導致醫源性夾層的可能，故非常規使用。只在無創檢查不能確診、或需要進行介入治療的時候可考慮DSA。

影像學隨訪可以回顧性確診疑似的CAD病例，動脈粥樣硬化性狹窄幾乎不可能隨著時間的推移出現再通或好轉，而CAD的影像學隨訪常常會發現管徑出現改善。

CAD的治療包括急性期溶栓、抗凝/抗血小板治療以及血管內治療。CAD不僅導致顱外段動脈的狹窄和/或閉塞，還會引起遠端栓塞。匯總分析顯示，在CAD患者中進行靜脈溶栓治療的安全性和臨床轉歸與所有原因導致的卒中患者相似。因此國際指南中對已知或懷疑與顱外CAD有關的急性缺血性卒中，在發病4.5h內進行靜脈rtPA治療是安全的，Ⅱa級（獲益>>風險）推薦使用。但當夾層累及顱內動脈的時候容易伴發SAH，此時靜脈rtPA治療的有效性和出血風險尚不確定，為Ⅱb級（獲益≥風險）弱推薦。

抗血小板/抗凝血藥物通常被用于CAD的預防卒中復發。早期薈萃分析顯示兩種治療的死亡率和致殘率差異無統計學意義。CAD卒中研究（CADISS）是多中心前瞻性隨機對照研究，比較發病7d內的癥狀性CAD中抗血小板與抗凝治療的療效與安全性?？寡“逯委熓褂盟幬锇▎斡冒⑺酒チ?、雙嘧達莫、氯吡格雷或聯合雙藥，抗凝血藥物方案包括低分子肝素，后續華法林。治療時間至少3個月。250例CAD患者中有126例接受抗血小板治療，124例接受抗凝治療。最終結果顯示兩組卒中或死亡的風險差異沒有統計學意義（分別為2%和1%， P = 0.63）。由于研究病例數少，事件發生率低，結論還有待于在大樣本臨床研究中驗證。但是當臨床事件發生率低的時候，任何臨床試驗都很難達到足夠的統計效能。

盡管缺乏循證醫學證據，在基于CAD卒中發生的病理生理機制個體化分析的基礎上，有薈萃分析總結幾項經驗性的抗栓藥物選擇策略供臨床實踐參考：當CAD患者出現大面積腦或小腦梗死（出血性轉化風險高）、神經功能殘疾程度嚴重（NIHSS評分≥15）、伴有顱內動脈夾層（容易合并SAH）、伴有高出血風險的疾病或存在抗凝禁忌時，傾向使用抗血小板藥物；當CAD出現重度狹窄、動脈閉塞（再通前有栓塞的風險）、動脈管腔內有血栓、存在不穩定血栓、假性動脈瘤、同一血管支配區多發TIA或卒中、單一或聯合抗血小板治療時TCD監測仍出現高強度的短暫信號（high intensity transient signals，HITS）者，傾向使用抗凝治療。

抗血小板治療可單獨應用阿司匹林、氯吡格雷或雙嘧達莫，也可選擇阿司匹林聯合氯吡格雷或阿司匹林聯合雙嘧達莫，通常維持3～6個月。血管的再通或重塑一般在6個月內結束。療程結束時如仍然存在動脈夾層，則需長期抗血小板藥物治療?？鼓委熗ǔＪ窃谄胀ǜ嗡?、低分子肝素治療后，改為口服華法林或新型口服抗凝劑維持3～6個月。療程結束時如仍然存在動脈夾層，則更換為抗血小板藥物治療。對伴有結締組織病、或CAD復發、或有CAD家族史的患者，可考慮長期抗血小板治療，常用阿司匹林75～100mg/d。對于無高危心血管危險因素的患者，沒有使用他汀類藥物的指征。

目前尚無隨機研究評估血管內介入治療或手術，如在積極藥物治療基礎上仍有缺血性事件發生、腦血流顯著受損或嚴重閉塞、有擴大趨勢的假性動脈瘤以及存在抗栓治療藥物禁忌的患者，可考慮血管內介入治療。本例患者在雙重抗血小板治療期間仍出現缺血癥狀復發，故行血管內支架置入治療，之后病情穩定。在椎動脈硬膜內段的VAD很有可能撕裂外膜下層，進而導致SAH，這有可能造成猝死。而且，顱外段VAD擴展至顱內或顱內VAD合并SAH的患者再出血發生率很高，通常發生在最初24h內。預防再出血是治療的核心，在某些情況下除了限制抗栓藥的使用之外，還可考慮血管內治療或手術治療，尤其是顱內動脈瘤性椎-基底動脈夾層分離患者，臨床需結合患者具體情況個體化選擇。

CAD患者的致殘程度存在差異，多數（約3/4）預后良好，但也可出現嚴重神經功能損傷。典型的CAD相關卒中出現在夾層發生后的2周內，隨后卒中的風險即顯著下降。大多數會在3～12個月愈合，短期的卒中復發率和病死率較低。許多CAD病例系列研究在影像學隨訪時發現了動脈開放情況的改善，總體動脈開放率為55%～78%。與血管再通機會增高相關的因素包括：自發性夾層分離（相對于創傷性）、管腔狹窄（相對于管腔閉塞）、女性、VAD（相對于ICAD）。與血管再通可能性降低的相關因素包括吸煙和高齡。盡管通常會有完全再通，也會有殘余狹窄或閉塞。但即使沒有再通，卒中復發的風險仍很低。早期復發性CAD更常見于近期局部感染、椎動脈夾層、有卒中家族史、頸痛及以SAH為初始表現的患者中。

綜上，CAD是青年卒中的常見病因之一，早期識別和處理很重要。對伴頭頸部疼痛或Horner征的缺血性卒中、有輕微外傷史而無常見腦血管病危險因素的年輕患者應想到篩查CAD的可能。本例中年男性，以后循環供血區腦梗死入院，雖存在高血壓、高脂血癥和吸煙史等動脈粥樣硬化性腦血管病危險因素，但起病時有明顯的右枕部疼痛，提示有CAD的可能，后經過DSA和血管高分辨MRI明確了VAD的診斷。對于CAD引起的急性缺血性卒中患者，在發病4.5h內進行靜脈tPA溶栓較為安全；對于CAD引起的TIA或缺血性卒中患者，進行3～6個月的抗血小板或抗凝治療是合理的；對于在恰當接受抗栓治療期間仍然再發腦缺血事件的CAD患者，可考慮血管內治療。通常需要隨著時間的推移進行影像學復查。

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