王某某，女，30歲。2013年8月30日初診。

惡心3個月。患者無明顯誘因常感惡心，背困，飲食尚可，偶有噯氣，食后上腹輕微脹滿。無胃痛、燒心、反酸等，二便正常。曾做肝功能、B超等檢查排除慢性肝病。上周做胃鏡檢查，診斷為慢性淺表性胃炎，伴結節、糜爛、腸化、局灶性萎縮。病理活檢診為淺表性胃炎，灶狀區域輕度萎縮性炎癥，伴腸上皮化生。Hp（+）。中醫診查：脈沉，舌質紅，苔薄滑。

胃氣失和，熱毒蘊結。治以和胃理氣，清熱解毒。

陳皮 9g，半夏 9g，茯苓 9g，白術 9g，柴胡 6g，當歸 9g，白芍 15g，澤瀉9g，莪術 9g，丹參 12g，丹皮 12g，白花蛇舌草 20g，蒲公英 20g，麥芽 20g，甘草6g。水煎服。5劑。每日1劑，早晚分服。

9月4日：仍感惡心，背困，飲食一般，食后略感上腹不適。脈沉，舌質不紅，苔薄白。

照原方去當歸、澤瀉。改茯苓9g。加黃芪12g。水煎服。8劑。

9月17日：惡心減輕，偶爾略感上腹脹滿，胃不疼。脈沉，苔薄白。改方為：

茯苓 9g，白術 9g，白芍 15g，陳皮 9g，半夏 9g，廣木香 6g，砂仁 ^（后下）6g，厚樸6g，白花蛇舌草 20g，蒲公英 30g，黃芩 9g，丹皮 12g，莪術 12g，白及 9g，甘草 6g。水煎服。10劑。

10月8日：惡心消失，近日略感消化稍差。鑒于癥狀不多，乃針對胃鏡檢查所見，專以消除病灶糜爛、腸化為主，改方為：

茯苓 12g，白術 9g，柴胡 6g，白芍 15g，廣木香 6g，丹參 12g，莪術 12g，丹皮12g，金銀花 15g，連翹 20g，白花蛇舌草 30g，蒲公英 30g，麥芽 20g，神曲 12g，甘草6g。水煎服。10劑。

10月22日：自訴不惡心，腹不脹，飲食正常，感覺良好，脈舌如前。

照10月8日方去神曲、木香。加當歸9g，黃芩9g。水煎服。10劑。

11月7日：近日感上火，口干，口苦，便秘。改方為：

黃芩 9g，生地 15g，玄參12g，赤芍 15g，柴胡 6g，丹皮 15g，蒲公英 20g，茯苓9g，金銀花15g，連翹20g，白花蛇舌草30g，麥芽20g，甘草6g。水煎服。6劑。

11月18日：火勢減輕，口不干，不苦。脈沉，苔薄白。

照10月8日方去神曲、木香。改白花蛇舌草20g，加紫花地丁15g，當歸9g。水煎服。10劑。

2014年1月7日：近日納食稍差，其他均好。脈沉，苔薄白。

茯苓 9g，白術 9g，白芍 15g，柴胡 6g，黃芩 9g，連翹 15g，蒲公英 20g，麥芽20g，神曲12g，丹皮12g，甘草6g。水煎服。7劑。預約胃鏡復查。

2014年1月18日：胃鏡檢查結果為淺表性胃炎，但無結節、糜爛、腸化等，局灶有萎縮性變化。病理活檢為輕度淺表性胃炎，灶區輕度萎縮性變化。Hp（-）。與過去胃鏡檢查相比明顯好轉。目前無不適陳述。改以下方善后：

茯苓9g，白術 9g，黃芩 9g，金銀花 15g，連翹 20g，柴胡 6g，生地 12g，丹皮12g，白花蛇舌草15g，紫花地丁12g，麥芽20g，甘草6g。14劑，水煎服。

本例確診為慢性淺表性胃炎，其特殊之處是：①胃病癥狀不多，無胃痛、燒心、反酸等表現，偶爾感覺食后輕微上腹不適或噯氣。②突出的癥狀是惡心，經多種檢查排除了慢性肝病。③胃鏡檢查有明顯的病理損害，如糜爛、結節、腸化生等。顯然按照傳統的方法進行辨證施治，難以真實反映病情，勢必影響療效。因而在傳統宏觀辨證的基礎上結合胃鏡下的微觀變化進行辨證，也即宏觀辨證與微觀辨證相結合的方法，這種宏觀與微觀相結合的方法更能反映疾病的病情變化和本質，更有利于標本同治，提高療效。

惡心是本例的主證，這是胃失和降的一種表現，其原因很多，諸如外邪犯胃，飲食停積而傷胃，情志失調而致肝氣犯胃，脾胃虛弱或虛寒而致胃失和降，凡此種種，均可使胃氣失和而惡心。另一方面胃黏膜的結節、糜爛、腸化以及幽門螺桿菌的存在，舌質紅，苔薄滑的表現都反映體內有熱、濕、瘀、毒，其中以熱毒為主，由此而導致胃的和降功能失常，故而辨證為胃氣失和，熱毒內郁。治以和胃理氣、清熱解毒之法。方中陳皮、半夏理氣降逆而和胃；茯苓、白術、麥芽、甘草健脾開胃；柴胡、白芍、當歸疏肝氣、養肝血以防肝氣犯胃；胃不和則傷脾動濕，氣滯不和而易致血瘀，故用澤瀉祛濕；莪術、丹參、丹皮活血涼血而祛瘀，有助于結節之消散；白花蛇舌草、蒲公英則清熱解毒以消除炎癥及幽門螺桿菌。藥后舌質不紅，舌苔轉為薄白，說明熱去濕清，故加黃芪益氣以扶正；木香、砂仁、厚樸化濕行氣；白及收斂止血，消腫生肌，有助糜爛之愈合。果然服藥后使困擾患者之惡心迅即消除，繼之又加金銀花、紫花地丁等以加大清熱解毒之力，最終使病情大為好轉，胃鏡下之結節、糜爛消失，腸化基本消除，Hp轉為（-），從而使宏觀上的癥狀與微觀下的胃鏡變化均獲得了滿意的效果。

隨著現代醫學診斷技術的發展，內鏡的應用普及，過去對胃病肉眼看不到的病理損害有了直觀認識，從而增加了中醫認識的空間，擴大了望診的視野，提高了辨證施治水平。如慢性胃炎在急性活動階段，胃黏膜常呈充血、水腫、浸潤、出血或潰瘍等，臨床辨證多屬實熱證，應用清熱解毒治法及方藥，常能取得良好效果。如金銀花、連翹、蒲公英、白花蛇舌草、丹皮等，可加速炎癥的消退和吸收，抑制和殺滅幽門螺桿菌。對于腸上皮化生、非典型增生及黏膜萎縮改變，可以采取健脾益氣法，藥如黃芪、黨參、茯苓、白術、山藥等以增強胃黏膜的修復和再生能力，調節胃的分泌功能；或采用活血化瘀法，藥如丹參、赤芍、當歸、川芎、莪術、三七等，以增加胃黏膜血流，改善微循環，加速炎癥的吸收，從而使腸上皮化生消退，非典型增生和黏膜萎縮逆轉。當然，對于胃鏡下病理損害的認識要與宏觀辨證結合起來，不能只看局部不顧整體。這樣，辨證將更全面，療效會更好。