普通人群生育力大約為0.20～0.25，而子宮內(nèi)膜異位癥女性的生育力遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于正常人群，大約為0.02～0.10。前瞻性臨床研究提示，子宮內(nèi)膜異位癥患者接受腹腔鏡治療后再行宮腔內(nèi)人工授精，生育力可增高3倍。即使是輕度子宮內(nèi)膜異位癥患者接受體外受精-胚胎移植時(shí)，種植率也低于普通人群，妊娠率也相應(yīng)降低。這些都提示著子宮內(nèi)膜異位癥患者內(nèi)膜的容受性可能受到影響。無(wú)論是動(dòng)物實(shí)驗(yàn)還是人類子宮內(nèi)膜的研究都證明了內(nèi)膜異位癥患者的子宮內(nèi)膜分子調(diào)節(jié)確實(shí)存在異常變化，如在位子宮內(nèi)膜存在的孕激素抵抗、子宮內(nèi)膜容受性相關(guān)標(biāo)記物的異常表達(dá)等，這可能是子宮內(nèi)膜異位癥相關(guān)不孕的病理生理學(xué)原因之一。本節(jié)主要探討子宮內(nèi)膜異位癥所導(dǎo)致的可能影響生育的宮腔環(huán)境變化。

月經(jīng)周期中子宮內(nèi)膜隨著卵泡發(fā)育、雌激素水平升高而發(fā)生增生改變，排卵后在孕激素的影響下子宮內(nèi)膜形態(tài)學(xué)表現(xiàn)為分泌狀態(tài)。研究發(fā)現(xiàn)，子宮內(nèi)膜異位癥患者在位內(nèi)膜的組織結(jié)構(gòu)和細(xì)胞形態(tài)存在異常的變化。

與正常子宮內(nèi)膜比較，子宮內(nèi)膜異位癥患者的在位內(nèi)膜表現(xiàn)為增生活躍、凋亡減少；內(nèi)膜腺體數(shù)量、分泌細(xì)胞表面微絨毛、基質(zhì)有絲分裂相和有空泡的細(xì)胞數(shù)較正常子宮內(nèi)膜減少；纖毛再生不全，胞質(zhì)腫脹疏松，有的細(xì)胞出現(xiàn)核固縮現(xiàn)象。間質(zhì)細(xì)胞雖然形態(tài)相似，但在超微結(jié)構(gòu)方面也存在差異：核大，有不規(guī)則切跡，核內(nèi)異染色質(zhì)稀疏，核仁明顯。分泌細(xì)胞的微絨毛和纖毛細(xì)胞的纖毛異常增多，變長(zhǎng)。上皮細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)線粒體明顯增多。粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)明顯增多、擴(kuò)張。脂滴及電子致密顆粒常見(jiàn)，基底膜彎曲。這些細(xì)胞細(xì)微結(jié)構(gòu)的異常提示子宮內(nèi)膜異位癥患者的在位內(nèi)膜在細(xì)胞功能上也存在異常。

胞飲突是子宮內(nèi)膜容受性的形態(tài)學(xué)標(biāo)志，是子宮內(nèi)膜在種植窗期絨毛狀上皮細(xì)胞微絨毛暫時(shí)融合、上皮細(xì)胞膜頂端出現(xiàn)的平滑膜突起物。胞飲突表達(dá)最豐富時(shí)妊娠率明顯升高，表明胞飲突的表達(dá)量與胚胎著床率之間存在正相關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)，子宮內(nèi)膜異位癥合并不孕的患者圍著床期子宮內(nèi)膜胞飲突較正常女性減少，胞飲突呈現(xiàn)發(fā)育欠佳狀態(tài)，這從另一個(gè)方面驗(yàn)證了子宮內(nèi)膜異位癥時(shí)子宮內(nèi)膜的容受性降低，也是影響生育力的原因之一。

子宮內(nèi)膜主要由腺上皮細(xì)胞、間質(zhì)細(xì)胞及周圍的細(xì)胞外基質(zhì)構(gòu)成，還包括其他細(xì)胞如內(nèi)皮細(xì)胞、淋巴細(xì)胞及巨噬細(xì)胞等。細(xì)胞與細(xì)胞間及細(xì)胞與細(xì)胞基質(zhì)之間互相作用構(gòu)成了內(nèi)膜的微環(huán)境，許多生長(zhǎng)因子、細(xì)胞因子、旁分泌信號(hào)因子參與其中，當(dāng)細(xì)胞間微環(huán)境平衡改變時(shí)，可能導(dǎo)致子宮內(nèi)膜異位癥的病理改變。

在孕酮的作用下，內(nèi)膜間質(zhì)細(xì)胞分化為蛻膜細(xì)胞，在胎盤形成之前為發(fā)育中的胚胎提供氧分和營(yíng)養(yǎng)，在妊娠的建立和維持中發(fā)揮重要作用。體外培養(yǎng)的子宮內(nèi)膜異位癥間質(zhì)細(xì)胞表現(xiàn)出的可以遺傳給后代的孕激素抵抗效應(yīng)，可能是導(dǎo)致子宮內(nèi)膜異位癥患者間質(zhì)細(xì)胞蛻膜化障礙的原因。分析子宮內(nèi)膜異位癥患者內(nèi)膜間質(zhì)細(xì)胞的基因表達(dá)譜，發(fā)現(xiàn)其與正常內(nèi)膜組織存在基因的差異表達(dá)，包括 ANGPT2、 FRZB和 TGFB2以及與炎癥相關(guān)的基因（ CXCL2、 IL8、 NFκB1）上調(diào)，包括 PLA2G7、 IL17RB、 DKK1和 FGF9 等基因下調(diào)。通路分析顯示差異表達(dá)的基因與炎癥反應(yīng)、白細(xì)胞運(yùn)輸、血管生成和上皮細(xì)胞功能等相關(guān)的信號(hào)傳導(dǎo)通路有關(guān)。

細(xì)胞外基質(zhì)（extracellular matrix，ECM）給子宮內(nèi)膜細(xì)胞提供空間支架，安排細(xì)胞序列，提供激活細(xì)胞內(nèi)信號(hào)傳導(dǎo)途徑的生長(zhǎng)因子、細(xì)胞因子和其他可溶性因子的配體，調(diào)節(jié)與其接觸的細(xì)胞的行為。ECM是一種動(dòng)態(tài)的結(jié)構(gòu)，受基質(zhì)金屬蛋白酶（matrix metalloproteinases，MMP）及其抑制物組織抑制金屬蛋白酶（tissue inhibitor of metalloproteinase，TIMP）的調(diào)節(jié)，MMP促進(jìn)ECM重塑，降解ECM，ECM重塑會(huì)影響細(xì)胞黏附、胚胎存活、發(fā)育、內(nèi)膜增殖和分化，以及影響內(nèi)膜形狀和功能。分泌期內(nèi)膜MMP被孕激素抑制，以增加內(nèi)膜穩(wěn)定性，有利于胚胎侵襲。異位內(nèi)膜病灶ECM中MMP過(guò)度表達(dá)，而抑制物TIMP下降，使得MMP/TIMP比例增高，ECM重塑增多、ECM不穩(wěn)定，更有利于異位病灶的侵襲。子宮內(nèi)膜異位癥患者的在位內(nèi)膜也同樣具有MMP/TIMP比例增高的表現(xiàn)：種植窗時(shí)由于孕激素抵抗，孕激素的抑制MMP作用減弱，在位子宮內(nèi)膜中的MMP表達(dá)增多，TIMP減少，也出現(xiàn)了MMP/TIMP比例失衡，可能導(dǎo)致了ECM不穩(wěn)定，從而不利于胚胎的種植。這些改變對(duì)子宮內(nèi)膜異位癥患者的妊娠生育能力也造成了損害。

胚胎植入取決于滋養(yǎng)層與子宮內(nèi)膜間的相互作用，細(xì)胞黏附因子在其中起著重要的作用。各種細(xì)胞黏附因子根據(jù)分子結(jié)構(gòu)、生物化學(xué)特征以及序列同源性被細(xì)分為不同家族的細(xì)胞膜結(jié)合表面分子的組合，包括鈣黏素、整合素、選擇素、免疫球蛋白家族、CD44及其配體等。研究表明，子宮內(nèi)膜異位癥患者的在位內(nèi)膜中，促進(jìn)細(xì)胞間黏附的黏附因子如L-選擇素配體、白血病抑制因子、整合素αvβ3等均表達(dá)下降，而阻止胚胎種植的黏附因子如黏合素的表達(dá)卻表現(xiàn)為異常升高。這說(shuō)明子宮內(nèi)膜異位癥患者的在位內(nèi)膜可能是不利于胚胎種植的。在這些黏附分子中，鈣黏素和整合素是兩個(gè)研究較多的重要的黏附因子。

鈣黏素是一組介導(dǎo)細(xì)胞間相互作用的鈣依賴性跨膜糖蛋白，是上皮細(xì)胞間黏附連接的重要組成部分，負(fù)責(zé)細(xì)胞骨架支持和極化細(xì)胞方向。鈣黏素失調(diào)可能會(huì)導(dǎo)致腫瘤形成轉(zhuǎn)移，現(xiàn)有研究認(rèn)為，鈣黏素可能作為病變的靶位或重要效應(yīng)物參與了子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)病機(jī)制。經(jīng)典的鈣黏素包括E-鈣黏素、N-鈣黏素、P-鈣黏素和M-鈣黏素，其中發(fā)現(xiàn)最早、功能闡述最清楚的是E-鈣黏素，它是癌轉(zhuǎn)移的抑制蛋白，也可能是腫瘤進(jìn)展的抑制蛋白。當(dāng)DNA突變或表觀遺傳改變的時(shí)候，組織中E-鈣黏素缺失，會(huì)導(dǎo)致上皮細(xì)胞遷徙和腫瘤轉(zhuǎn)移。雖然在位內(nèi)膜的E-鈣黏素沒(méi)有明顯異常，但在異位的子宮內(nèi)膜異位癥組織中可分離出E-鈣黏素表達(dá)陰性的永生細(xì)胞，這些細(xì)胞表現(xiàn)出很強(qiáng)的侵襲性潛力，這可能是子宮內(nèi)膜異位癥病灶細(xì)胞具有較強(qiáng)侵襲性的機(jī)制之一，也可能是子宮內(nèi)膜異位癥病灶容易復(fù)發(fā)的原因。

整合素是和細(xì)胞組織結(jié)構(gòu)功能相關(guān)的細(xì)胞膜糖蛋白，由介導(dǎo)細(xì)胞-基質(zhì)黏附的α和β亞單位組成，作用是將ECM與細(xì)胞內(nèi)的細(xì)胞骨架連接，可結(jié)合ECM的幾乎所有主要組分，包括不同類型的膠原、纖連蛋白、層粘連蛋白、骨橋蛋白、腱生蛋白、血小板反應(yīng)蛋白、玻連蛋白、血管性血友病因子和纖維蛋白原。整合素可參與ECM的組裝，介導(dǎo)細(xì)胞黏附和遷移，支持細(xì)胞存活和增殖，并且可以調(diào)節(jié)許多不同的信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)級(jí)聯(lián)，影響分化相關(guān)基因表達(dá)。整合素根據(jù)兩個(gè)亞單位的不同而有很多亞型。腺上皮細(xì)胞整個(gè)月經(jīng)周期均表達(dá)整合素α2β1、α3β1 和 α6β1，在種植窗期和分泌晚期還表達(dá) α1β1、α4β1 和 αvβ3；子宮內(nèi)膜間質(zhì)細(xì)胞在增殖期表達(dá) αvβ3，在分泌期表達(dá) α1β1，而間質(zhì)細(xì)胞旁的 ECM 里有整合素 α2β1、α3β1、α4β1、α5β1和α6β1；人類的胚胎中也有整合素αvβ3表達(dá)。αvβ3在種植窗的腺上皮和胚胎中同時(shí)表達(dá)，可能直接介導(dǎo)了胚胎與子宮內(nèi)膜的黏附過(guò)程。

子宮內(nèi)膜異位癥患者在位內(nèi)膜整合素出現(xiàn)多種異常表達(dá)，可能因此影響了胚胎著床：種植窗期的腺上皮 αvβ3 減少，α2β1、α3β1 和 α6β1 表達(dá)增加，α4β1、αvβ3 不再僅存在于分泌晚期，而是和原來(lái)不表達(dá)的α5β1一起存在于整個(gè)月經(jīng)周期。間質(zhì)細(xì)胞旁的ECM中表達(dá)的整合素α2β1、α3β1減少，α6β1從整齊位于間質(zhì)細(xì)胞群基底側(cè)變成隨機(jī)位于細(xì)胞群的其他位置，這些都說(shuō)明了整合素在子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)病和影響生育方面可能均發(fā)揮了重要的作用，尤其目前認(rèn)為和種植最有可能相關(guān)的整合素αvβ3，在增生期異常出現(xiàn)而種植窗卻較正常減少，可能影響了胚胎的種植。因?yàn)檎纤刈鳛樾盘?hào)傳導(dǎo)通路受體的配體可以觸發(fā)信號(hào)傳導(dǎo)通路，在子宮內(nèi)膜異位病灶的腺上皮中發(fā)現(xiàn)有整合素α5β1表達(dá)，所以大膽推測(cè)整合素可能與E-鈣黏素陰性的永生細(xì)胞等一起介導(dǎo)了子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)病。另一方面，在位子宮內(nèi)膜整合素αvβ3異常表達(dá)的婦女大多合并Ⅰ期或Ⅱ期子宮內(nèi)膜異位癥，故現(xiàn)有觀點(diǎn)認(rèn)為整合素αvβ3表達(dá)可以作為輕度子宮內(nèi)膜異位的標(biāo)記物。

子宮內(nèi)膜異位癥的信號(hào)傳導(dǎo)通路的研究相對(duì)不足，現(xiàn)有的研究發(fā)現(xiàn)，不僅異位病灶信號(hào)傳導(dǎo)通路異常，在位內(nèi)膜的信號(hào)傳導(dǎo)通路也是異于正常對(duì)照的。v-akt鼠胸腺瘤病毒癌基因（v-akt murine thymoma viral oncogene，AKT）通路、促分裂原活化蛋白激酶（mitogen-activated protein kinases，MAPK）通路與蛋白激酶A（protein kinase A，PKA）通路是迄今為止在子宮內(nèi)膜異位癥中研究比較多的信號(hào)傳導(dǎo)通路。

AKT信號(hào)傳導(dǎo)通路又名磷酸肌醇-3-激酶（phosphoinositide-3-kinase，PI3K），是許多研究的焦點(diǎn)，該通路能夠促進(jìn)細(xì)胞存活和增殖，促進(jìn)腫瘤病程的進(jìn)展。PI3K/AKT信號(hào)通路可由生長(zhǎng)因子、激素或細(xì)胞因子通過(guò)其相應(yīng)的受體啟動(dòng)，通路激活后能夠調(diào)節(jié)細(xì)胞存活、增殖、遷移、分化和凋亡。對(duì)與PI3K/AKT途徑相關(guān)基因進(jìn)行的全面分析揭示，子宮內(nèi)膜異位癥患者在位內(nèi)膜中磷酸肌醇-3-激酶、催化性α多肽、beclin 1、自噬相關(guān)、真核翻譯起始因子4E結(jié)合蛋白1、AKT1和腫瘤抑制基因 4EBP1mRNA和蛋白質(zhì)水平都上調(diào)，AKT通路信號(hào)傳導(dǎo)增加。負(fù)調(diào)節(jié)AKT信號(hào)傳導(dǎo)通路的PTEN在子宮內(nèi)膜異位癥的在位子宮內(nèi)膜中下調(diào)，說(shuō)明這一通路的信號(hào)傳導(dǎo)在子宮內(nèi)膜異位癥患者在位內(nèi)膜中是增強(qiáng)的。

MAPK通路是絲氨酸-蘇氨酸激酶通路，是控制細(xì)胞對(duì)外界信號(hào)反應(yīng)過(guò)程的信號(hào)傳導(dǎo)通路，調(diào)節(jié)大量的細(xì)胞生物活動(dòng)，如增殖、分化、發(fā)育、應(yīng)激反應(yīng)和凋亡。目前，對(duì)子宮內(nèi)膜異位癥的MAPK通路研究相對(duì)缺乏，但近年來(lái)已經(jīng)受到越來(lái)越多的關(guān)注。基因芯片技術(shù)發(fā)現(xiàn)患者的在位內(nèi)膜MAPK和PI3K信號(hào)傳導(dǎo)通路的相關(guān)基因表達(dá)增高，這些基因包括上皮細(xì)胞中的 RON、 SOS、14-3-3蛋白質(zhì)η和 uPAR，以及間質(zhì)細(xì)胞中的 KSR和PI3K p85調(diào)節(jié)α亞基。對(duì)子宮內(nèi)膜異位癥婦女的在位內(nèi)膜的全基因分析發(fā)現(xiàn)，與MAPK信號(hào)通路失活有關(guān)的基因降低。MAPK通路的磷酸-ERK1/2水平在子宮內(nèi)膜異位癥在位子宮內(nèi)膜間質(zhì)細(xì)胞中升高，也說(shuō)明MAPK通路在子宮內(nèi)膜異位癥患者在位內(nèi)膜中也是增強(qiáng)的。

cAMP-PKA信號(hào)系統(tǒng)是第一個(gè)被描述的哺乳動(dòng)物第二信使信號(hào)系統(tǒng)，參與調(diào)節(jié)細(xì)胞過(guò)程，例如增殖、糖原代謝和皮質(zhì)醇分泌。蛻膜化是子宮內(nèi)膜基質(zhì)細(xì)胞轉(zhuǎn)化為分泌型上皮樣蛻膜細(xì)胞的過(guò)程，間質(zhì)細(xì)胞的蛻膜化與PKA通路相關(guān)，子宮內(nèi)膜間質(zhì)細(xì)胞在體外可以通過(guò)激活PKA與cAMP激動(dòng)劑誘導(dǎo)蛻膜化過(guò)程。前列腺素PGE ₂可以增加細(xì)胞內(nèi)的cAMP含量，促進(jìn)正常子宮內(nèi)膜間質(zhì)細(xì)胞蛻膜化。盡管關(guān)于子宮內(nèi)膜異位癥子宮內(nèi)膜蛻膜化PKA途徑的研究比較少，但觀察結(jié)果一致認(rèn)為患者間質(zhì)細(xì)胞蛻膜化過(guò)程中PKA反應(yīng)下降，PKA介導(dǎo)類的固醇生物合成的關(guān)鍵蛋白StAR異常表達(dá)。PKA信號(hào)通路異常導(dǎo)致子宮內(nèi)膜異位癥的在位子宮內(nèi)膜間質(zhì)細(xì)胞的增殖能力增加，蛻膜化減少。PKA信號(hào)通路反應(yīng)下降可能與子宮內(nèi)膜異位癥炎癥因子變化有關(guān)：巨噬細(xì)胞遷移抑制因子（MIF）是一種有效的促炎和生長(zhǎng)促進(jìn)因子，能夠激活MAPK/ERK通路來(lái)增加環(huán)氧合酶-2（COX-2）合成，作為調(diào)節(jié)因子的COX-2升高可能抑制PKA信號(hào)通路。

總之，子宮內(nèi)膜異位癥時(shí)在位內(nèi)膜的MAPK和AKT通路過(guò)度激活，PKA通路被抑制，導(dǎo)致細(xì)胞增生活躍，細(xì)胞分化降低，進(jìn)一步抑制了間質(zhì)細(xì)胞的蛻膜化，導(dǎo)致內(nèi)膜容受性下降。這可能是子宮內(nèi)膜異位癥不孕的原因之一。激活這些通路的配體有細(xì)胞因子、雌激素等，而子宮內(nèi)膜異位癥患者的炎癥反應(yīng)增加，局部的高雌激素狀態(tài)更是加重這些病理改變的直接原因。由于這些通路都是激酶依賴性的，抑制激酶可以抑制這些通路，或許可以作為子宮內(nèi)膜異位癥新的治療靶點(diǎn)。

子宮內(nèi)膜異位癥癥狀不出現(xiàn)在月經(jīng)周期之前，病變通常在絕經(jīng)后自然消退，這表明雌激素對(duì)子宮內(nèi)膜異位癥發(fā)病有重要作用，絕經(jīng)、卵巢切除術(shù)或化學(xué)去勢(shì)、聯(lián)合使用抑制卵巢類固醇生成的促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑等均有益于子宮內(nèi)膜異位癥的治療，阻斷雌激素合成的芳香酶抑制劑也有效果，這些證實(shí)了雌激素在子宮內(nèi)膜異位癥的復(fù)雜的病理機(jī)制中的關(guān)鍵作用，所以子宮內(nèi)膜異位癥被認(rèn)為是雌激素依賴性疾病。

子宮內(nèi)膜異位癥患者的在位子宮內(nèi)膜ER-α減少，而ER-β增多，這種失衡的比例能夠抑制間質(zhì)細(xì)胞的孕激素受體（PR）表達(dá)。兩種ER的比例失衡的原因不清，可能是子宮內(nèi)膜異位癥間質(zhì)細(xì)胞ER-β的啟動(dòng)子區(qū)低甲基化造成的。

子宮內(nèi)膜異位癥除了雌激素受體功能和表達(dá)水平存在差異外，子宮內(nèi)膜組織內(nèi)雌激素的局部作用也可能增強(qiáng)。正常子宮內(nèi)膜因?yàn)槿狈Ψ枷慊福孕奂に夭粫?huì)轉(zhuǎn)為雌激素。子宮內(nèi)膜異位癥在位內(nèi)膜的局部雌激素可能源于受損的酶，包括芳香化酶、17β-羥化酶（17β-hydroxysteroid dehydrogenase，17β-HSD）1型和2型酶。子宮內(nèi)膜異位癥的患者在位和異位子宮內(nèi)膜中，均有異常高的芳香化酶表達(dá)，提示產(chǎn)生局部雌激素的可能性。另一方面，子宮內(nèi)膜異位癥患者在位內(nèi)膜的17β-HSD2減少，抑制了雌二醇向雌酮的轉(zhuǎn)化，內(nèi)膜局部高活性的雌二醇堆積過(guò)多，也造成了局部的高雌激素。局部增多的雌激素可能影響了在位內(nèi)膜，導(dǎo)致了不孕。

子宮內(nèi)膜異位癥中參與雌激素調(diào)節(jié)的一些基因，如40S核糖體蛋白S23、早期生長(zhǎng)反應(yīng)基因EGR-1、 c- fos出現(xiàn)上調(diào)，一些如CYR61類的只在增生期表達(dá)的基因在分泌期出現(xiàn)。此外，局部雌激素增高可誘發(fā)PGE ₂增多，PGE ₂不僅誘導(dǎo)雌激素調(diào)節(jié)的EGR-1、CYR61高表達(dá)，還誘導(dǎo)了芳香酶酶活性，從而形成惡性循環(huán)，加重局部雌激素作用，使宮腔環(huán)境不利于妊娠。

孕激素在黃體期誘導(dǎo)子宮內(nèi)膜分化，誘導(dǎo)間質(zhì)細(xì)胞蛻膜化，腺上皮細(xì)胞向分泌型改變，這對(duì)于正常妊娠是至關(guān)重要的。子宮內(nèi)膜異位癥存在孕激素抵抗現(xiàn)象，子宮內(nèi)膜異位癥動(dòng)物模型也出現(xiàn)了相似的孕激素抵抗現(xiàn)象。孕激素抵抗的原因可能是子宮內(nèi)膜細(xì)胞的表觀遺傳異常、信號(hào)傳導(dǎo)通路異常或PR異常。當(dāng)PKA通路激活上調(diào)細(xì)胞內(nèi)cAMP水平時(shí)，子宮內(nèi)膜間質(zhì)細(xì)胞開(kāi)始受孕激素調(diào)節(jié)蛻膜化，這個(gè)過(guò)程受分泌期上調(diào)的多種因子的調(diào)節(jié)，包括PGE ₂、促腎上腺皮質(zhì)激素釋放因子和松弛素，基因芯片技術(shù)發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜異位癥患者間質(zhì)細(xì)胞至少有245個(gè)基因表達(dá)異常，這些可能交織在一起影響了間質(zhì)細(xì)胞的蛻膜化。

孕激素通過(guò)PR發(fā)揮作用，PR也分為兩種亞型PR-α和PR-β，PR-β行使孕激素的主要生物功能。子宮內(nèi)膜異位癥患者在位內(nèi)膜中PR-β甲基化過(guò)度，可能導(dǎo)致PR-β減少、功能受到抑制，進(jìn)而可能導(dǎo)致在位內(nèi)膜的孕激素抵抗。另一方面，過(guò)多的ER-β亦可抑制PR，ER-β替代了ER-α占據(jù)PR啟動(dòng)子區(qū)域的雌激素反應(yīng)元件，ER-α的激活信號(hào)變成了ER-β的抑制信號(hào)，從而導(dǎo)致PR的轉(zhuǎn)錄被抑制。

HOX基因全名為同源基因或同源異型基因，是生物體中一類專門調(diào)控生物形體的基因，對(duì)細(xì)胞分裂、紡錘體方向及硬毛、附肢等部位的發(fā)育起著調(diào)控作用。一旦這些基因發(fā)生突變，就會(huì)使細(xì)胞變形。HOXA10和HOXA11的mRNA在子宮內(nèi)膜和間質(zhì)細(xì)胞均有表達(dá)，兩者在上皮細(xì)胞中的表達(dá)在種植窗期間急劇上升，在黃體期的其余時(shí)間中保持高的狀態(tài)，胚胎種植窗時(shí)表達(dá)更高。早期妊娠的蛻膜里也高表達(dá)HOXA10和HOXA11的mRNA。該基因直接參與每個(gè)月經(jīng)周期的內(nèi)皮組織再生和胚胎發(fā)育過(guò)程。 HOXA10基因敲除的小鼠內(nèi)膜容受性缺失，HOXA10水平表達(dá)低的女性胚胎種植率降低。因此，母體表達(dá) HOXA10基因的適當(dāng)表達(dá)對(duì)胚胎成功植入是非常重要的。

子宮內(nèi)膜異位癥的在位內(nèi)膜的 HOXA10基因表達(dá)下調(diào)，在分泌期時(shí)表達(dá)也降低，缺乏應(yīng)有的高峰。子宮內(nèi)膜異位癥動(dòng)物模型的在位子宮內(nèi)膜該基因表達(dá)也同樣下調(diào)。子宮內(nèi)膜異位癥患者在位子宮內(nèi)膜的 HOXA10基因的啟動(dòng)子區(qū)被異常甲基化，啟動(dòng)子甲基化是基因沉默的標(biāo)記，這可能是 HOXA基因表達(dá)下調(diào)的原因。由 HOX基因介導(dǎo)的容受性相關(guān)物，如胞飲突、整合素αvβ3和IGFBP-1等也減少，由 HOX基因抑制的可導(dǎo)致種植失敗的空枕石同源物2（empty spiracles homolog 2，EMX2）基因升高，這些對(duì)植入不利的因素可能和子宮內(nèi)膜異位癥較低的生育力有關(guān)。

子宮內(nèi)膜異位癥患者的在位內(nèi)膜受到全身孕激素過(guò)低及雌激素水平過(guò)高的激素失衡影響，使得無(wú)論是雌、孕激素受體，還是與受體相關(guān)的一系列傳導(dǎo)通路均發(fā)生了改變，在位內(nèi)膜的上皮細(xì)胞、基底細(xì)胞功能發(fā)生改變，細(xì)胞基質(zhì)以及基質(zhì)里的細(xì)胞黏附因子、細(xì)胞因子、生長(zhǎng)因子等均異于正常對(duì)照，誘發(fā)血管生成異常，種植窗血管不穩(wěn)定，這些可能都是子宮內(nèi)膜異位癥患者生育力降低的病理生理原因。任何關(guān)于人類內(nèi)膜的研究都是復(fù)雜和具有挑戰(zhàn)性的，因?yàn)樽訉m內(nèi)膜由周期激素和自分泌/旁分泌/并分泌因子調(diào)節(jié)，與每個(gè)個(gè)體的各種遺傳和環(huán)境背景結(jié)合，導(dǎo)致不同的生物反應(yīng)。子宮內(nèi)膜異位癥患者的子宮內(nèi)膜容受性是在什么時(shí)空程度上受到影響，以及這些變化的臨床意義是什么，還需要等待未來(lái)研究的結(jié)果。

1.Garcia-Velasco JA，et al. Is endometrial receptivity transcriptomics affected in women with endometriosis？A pilot study. Reproductive biomedicine online，2015，31（5）：647-654.

2.Meresman GF，et al. Oral contraceptives suppress cell proliferation and enhance apoptosis of eutopic endometrial tissue from patients with endometriosis. Fertility and sterility，2002，77（6）：1141-1147.

3.Fu C，Lang J. Serum soluble E-cadherin level in patients with endometriosis. Chinese medical sciences journal=Chung-kuo i hsueh k’o hsueh tsa chih/Chinese Academy of Medical Sciences，2002，17（2）：121-123.

4.Aghajanova L，Velarde MC，Giudice LC. The progesterone receptor coactivator Hic-5 is involved in the pathophysiology of endometriosis. Endocrinology，2009，150（8）：3863-3870.

5.Wu Y，et al. Aberrant methylation at HOXA10 may be responsible for its aberrant expression in the endometrium of patients with endometriosis. American journal of obstetrics and gynecology，2005，193（2）：371-380.

6.Wu Y，et al. Aberrant expression of deoxyribonucleic acid methyltransferases DNMT1，DNMT3A，and DNMT3B in women with endometriosis. Fertility and sterility，2007，87（1）：24-32.