病原學陰性肺結核可見于活動性肺結核中的任一類型。

原發綜合征的原發病灶在胸片上主要表現為上葉尖后段或下葉背段的斑片狀、片狀或結節狀陰影。淋巴管炎表現為自肺內病變引向肺門的索條狀陰影。肺門淋巴結炎則主要表現為肺門或縱隔淋巴結腫大，邊緣或清楚或模糊。若同時具有原發病灶、淋巴管炎和肺門淋巴結腫大者，則稱為原發綜合征的“雙極期”。

原發病灶在CT影像上亦表現為小片狀、片狀或大片狀陰影，邊緣模糊，亦可表現為結節狀陰影，形態規則或略不規則，境界尚清。但淋巴管炎往往不易診斷，可能與CT的橫斷面成像有關。有時因為原發病灶浸潤范圍較大，或病灶緊貼縱隔和肺門，也使得淋巴管炎無法分辨。肺門或縱隔淋巴結腫大在CT影像上表現較為典型，可清楚顯示腫大的淋巴結影。往往在不同層面或者在同一層面可明確顯示肺內的原發病灶和腫大的肺門或縱隔淋巴結（病例1，圖A、B）。增強CT顯示較小的淋巴結多有較均勻強化，而>1.0cm尤其2.0cm以上者多呈邊緣環形強化、中心低密度無強化等表現。

由于原發病灶往往表現為局限片狀或結節影，且往往以增生性肉芽腫為主要表現，而腫大淋巴結也以增生性肉芽腫改變為主，故痰結核分枝桿菌檢測往往陰性，這種病理改變特點與機體的免疫狀況等均密切相關。

肺門和縱隔淋巴結結核是肺內原發病灶已經吸收，而被累及的淋巴結結核病變繼續存在或進展的一種表現。在胸片上主要表現為病變側肺門增大或縱隔增寬，部分亦可表現為凸向肺野結節或腫塊狀影，即“腫瘤型”，當同時合并肺門淋巴結周圍炎或繼發性浸潤時，則表現為邊緣模糊的肺門增大影，即“炎癥型”。

CT影像可清晰顯示肺門和縱隔淋巴結結核的病變部位、累及范圍和腫大狀況。肺門和縱隔淋巴結結核有時表現為單個淋巴結腫大，以單側肺門、4區和7區較為常見，有時表現為多組淋巴結腫大，以2區、4區和7區較為常見，腫大淋巴結長徑多在1.0～2.0cm之間。有時也可表現為一組淋巴結腫大，且淋巴結周圍脂肪消失，相互融合成一較大的腫塊狀。

通常CT增強掃描顯示1.0cm以下的腫大淋巴結可均勻強化，≥1.0cm腫大淋巴結可出現邊緣強化，尤其是≥2.0cm者多出現邊緣環形強化，中心低密度無強化，但部分直徑1.0～2.0cm大小的腫大淋巴結也可表現為較均勻強化。而相互融合成一體的腫大淋巴結除邊緣強化外，其內部可見多個分隔狀強化。有報道認為腫大淋巴結邊緣環形強化和中心低密度無強化征象，以及伴有腫大融合改變的分隔狀強化是縱隔淋巴結結核的特征性表現，其病理基礎為淋巴結包膜及包膜下結核性肉芽組織血管豐富和融合殘留的淋巴結包膜及其增生的肉芽組織強化所致。但值得注意的是，縱隔淋巴結結核的多發性腫大淋巴結，即使同一病例也可同時存在多種強化形式，如不均勻強化合并環形強化達43.6%等（病例2，圖A、B）。

肺門和縱隔淋巴結結核由于腫大淋巴結包膜完整，既沒有出現腫大淋巴結與肺的界面的包膜破潰，也沒有形成與支氣管穿透的淋巴瘺等，故通常絕大多數的病原學檢測很難獲得陽性結果。

血行播散性肺結核主要為結核分枝桿菌侵及血管進入血液循環引起的一種肺部播散性結核病變。

急性血行播散性肺結核又稱急性粟粒性肺結核，多由大量結核分枝桿菌一次或短時間內多次進入血液循環而形成，多見于兒童和青少年。在病理上主要是形成兩肺彌漫分布的結核性肉芽腫結節為特點。

急性血行播散性肺結核胸片表現為兩肺彌漫分布的粟粒樣影，直徑約0.1～0.2cm大小，往往邊緣清楚。粟粒病灶在分布、大小和密度上表現為“三均勻”狀態為其特點。但在粟粒性肺結核的早期階段，胸片僅表現為肺野透過度減低，應進一步CT檢查和結合臨床表現診斷。

在HRCT或薄層CT上急性血行播散性肺結核表現為兩肺彌漫分布的粟粒結節影，呈典型的隨機分布狀態，粟粒結節大小約0.1cm左右，稍大者達0.2～0.3cm。且大小相對一致，往往從肺尖到肺底較均勻分布（病例3，圖A、B、C）。

值得注意的是，急性血行播散性肺結核早期階段（2周左右），CT也僅表現為彌漫磨玻璃密度影，很難清楚分辨細小的粟粒影；而在進一步進展以后粟粒結節增大融合，同時伴隨小葉間隔增厚等改變，應注意與彌漫性細支氣管肺泡癌相鑒別。

由于急性血行播散性肺結核在病理上是以彌漫性結核性肉芽腫為特點，尤其是部分不伴有明顯滲出性改變的患者，故通常病原學檢測多為陰性是容易理解的。

亞急性或慢性血行播散性肺結核由少量結核分枝桿菌或在較長時間多次進入血液循環而形成，且多見于成人。但在病理上仍然是以增生性肉芽腫改變為主，故往往結核分枝桿菌檢測也多為陰性。

亞急性或慢性血行播散性肺結核，無論胸片或是CT影像，均可表現為以兩肺中上部分布為主的彌漫結節影，在分布、大小和密度上，從兩肺上葉尖段至下葉基底段呈逐漸遞減狀態（病例4，圖 A、B）是其特點。

但值得注意的是，慢性血行播散性肺結核往往伴有不同程度的融合等改變，通常結節以兩肺上葉分布為主，可大小不一，與急性和亞急性血行播散性肺結核的表現均不盡相同。

繼發性肺結核主要是機體再次感染結核分枝桿菌或肺內結核病灶的內源性復發所致，大都見于成人。其病理改變往往依病程階段的不同，滲出、增生與變質性三種病理改變可同時存在，或以一種改變為主向另一種改變移行。

繼發性肺結核無論胸片或是CT影像主要表現為多發性斑片狀、小片狀、亞段性實變、孤立結節或多發性結節等多種表現，且往往多種形態病灶并存，且病變位置多發于兩肺上葉尖后段及兩肺下葉背段。

從病理解剖學角度分析，肺部均勻的片狀陰影應該屬于所有滲出性炎癥的共性表現，若片狀陰影同時與增生性結節，或與變質性（干酪壞死）病變并存時，則顯然有助于肺結核的診斷。因此，立足于評價片狀陰影是否與結節、空洞、小葉中心性陰影等并存，或者是否與索條及鈣化病灶并存等，是確定肺結核影像診斷的基本方法。由于病原學陽性的肺結核病變主要與肺結核空洞形成密切相關，而以局限斑片、多發性結節或孤立結節等為主要表現的肺結核病變，其病原學檢測通常多為陰性（病例5，圖A、B），值得重視。

結核球是指纖維包裹的干酪壞死病灶，直徑在2.0cm以上者，文獻報道也包括1.0cm以上者。

在胸片和CT影像上，結核球多呈圓形或類圓形，邊緣多光滑，無分葉或淺分葉，病灶內部常常密度均勻，部分可伴有局限溶解空洞，有時表現為近心端局限溶解空洞，部分結核球內亦可伴有散在的鈣化，病灶周圍有時可見小結節狀衛星病灶，或伴有不典型的胸膜凹陷征等（病例6，圖A、B），影像表現較為典型。

增強CT顯示結核球僅纖細的包膜強化，而病灶內部無強化，最大增強上升值多在15Hu以內。

值得重視的是，部分結核性肉芽腫結節與干酪壞死并存，往往增強CT顯示病灶邊緣不規則強化，病灶中心部位相對低密度無強化是其特點。若單純的肉芽腫結節往往強化較為明顯，此時應結合病灶形態進行分析，具有重要的鑒別意義。

表現為孤立結節的結核病灶，無論是典型的結核球，還是肉芽腫結節伴不同程度的干酪壞死改變，往往病原學檢測很難獲得陽性結果，尤其是孤立的肉芽腫結節的確診最為困難，必要時進行CT引導下的穿刺活檢進一步診斷。

空洞是肺結核的一種常見表現，主要是結核病變干酪壞死病灶液化經支氣管排出后形成。理論上伴有空洞的肺結核病變病原學檢測多為陽性，但部分表現為薄壁或者洞壁輕度厚薄不一的肺結核空洞，內壁光滑或相對光滑，表明其空洞內的干酪壞死病灶經引流支氣管基本排空，此時的病原學檢測往往多為陰性，再加上空洞周圍病灶大部分被吸收，或部分纖維化改變，其診斷依據自然歸類于臨床診斷病例，但重視空洞的影像形態分析仍然具有重要價值（病例7，圖A）。

當然，洞壁光滑規則的厚壁空洞、纖維空洞和硬壁空洞，即使病原學檢測陰性，在影像形態上均具有一定特點，同樣值得重視。

肺損毀是由浸潤性結核病變沒有得到及時有效的治療，病變反復惡化、進展，長期遷延所造成的不良后果。

胸片顯示在一側或兩側上中肺野可見多個纖維厚壁空洞，且大小不一，其周圍伴有較為顯著的纖維化改變，與增厚的胸膜連成一片。由于纖維組織的收縮牽拉，使得肺體積縮小，肺門上提，下肺紋理呈垂柳狀。縱隔、氣管、心影向患側移位，肋間隙變窄，胸廓塌陷。此外，同側或對側肺野可見斑片結節狀支氣管播散性病灶，肺氣腫、肺大皰等多種合并病變等。

肺損毀在CT影像上與胸片表現基本相同，病變部位體積縮小，其內可見多個大小不一的纖維空洞，形態不整，并可見扭曲擴張的支氣管，病變鄰近部位的胸膜增厚粘連顯著或伴有鈣化，胸廓塌陷，縱隔向患側移位等（病例8，圖A、B）。

支氣管結核是指發生于支氣管黏膜及黏膜下層的結核性病變，但往往伴有肺內的繼發性結核病變，或與肺結核同時存在，故在新的肺結核分類中將其分類為肺結核范疇。支氣管結核在病理上可分為浸潤型、潰瘍型、增殖型、軟骨塌陷型、瘢痕狹窄型、支氣管淋巴瘺型6種類型。

支氣管結核在胸片與CT影像上主要表現為：①支氣管腔狹窄與阻塞，且往往狹窄段較長。②狹窄或阻塞段支氣管壁增厚。③狹窄或阻塞段支氣管所屬的肺組織繼發性不張。④同側或對側肺組織斑片狀或小片狀播散性結核病灶。⑤肺門往往無腫大的淋巴結（病例9，圖A、B）。隨著CT技術的進一步應用，多層面重建技術（MPR）亦能從冠狀面和矢狀面等顯示支氣管結核病變的狀況，尤其是評價支氣管狹窄的長度等。

當支氣管結核表現為增殖型，或者進一步發展為軟骨塌陷型和瘢痕狹窄型時，病原學檢測往往為陰性結果，但重視其影像學表現及結合支氣管鏡檢查，仍然能夠做出正確診斷。

結核性胸膜炎為結核分枝桿菌經血液循環、淋巴或肺部結核病變直接波及胸膜而致病，在胸部結核中最為常見，且與肺結核之間存在一定的關聯性，故新的結核病分類將其分類為肺結核一并管理。此外，由于結核性胸膜炎是發生于胸膜腔的病變，故常規的病原學檢測均為陰性，值得重視。

結核性胸膜炎可分為干性胸膜炎和滲出性胸膜炎兩種。干性胸膜炎胸片和CT往往均無明顯陽性征象，滲出性胸膜炎則根據滲出液量的多少，以及滲出液存在于胸腔內的位置與狀態等而表現不同。

（1）少量胸腔積液（積液量300～400ml）在正位胸片上，少量胸腔積液僅表現為肋膈角變鈍。此時若旋轉至斜位或側位胸片觀察時方可顯示。

（2）中量胸腔積液（積液量500ml以上，或積液量約平第4前肋間隙高度）在正位胸片上，表現為典型的滲液曲線，即外高內低，上淡下濃的弧線狀陰影病（病例10，圖A）。在側位胸片上，可見在前后胸壁形成與正位胸片一樣的2個外高內低的滲液曲線陰影。由于肺組織的彈性回縮，液體的重力作用，液體表面張力和胸腔內毛細血管的吸力等因素，使得胸腔內游離液體的分布越向下部越厚，越向上越薄，圍繞并壓縮肺組織。實際上胸腔內液體的最高點四周相等，之所以表現為外高內低的滲液曲線影，只是投照時X線與側胸壁及其積液呈切線關系而已。

（3）大量胸腔積液（積液量1 000ml以上，或積液量約平第2前肋間隙高度）在正位胸片上，表現為一側胸腔均勻的致密陰影，有時僅肺尖部可見一小部分稍透亮的被壓縮的肺組織。患側肋間隙增寬，氣管及縱隔心影向健側移位。側位胸片上亦呈均勻的致密陰影（病例11，圖A）。

是游離的液體被局限、包裹，分布于粘連的胸腔內所形成。

主要是胸膜腔的粘連所形成。一般多發生于下部胸腔的側壁和后壁，少數發生于上部胸壁或前胸壁。在胸片影像上，非切線位表現為片狀陰影，邊緣不清。切線位表現為凸向肺內的“D”字征，即呈半圓形均勻密度增高陰影，寬基底緊貼胸壁，邊緣光滑銳利，與胸壁夾角呈鈍角。

為胸腔內游離液體積聚于葉間胸膜內而成。其胸片表現視液體積聚于葉間的部位而不同：當水平葉間積液時，在正側位胸部平片上均表現為邊緣光滑的梭形陰影；當斜裂葉間積液時，在正位胸部平片上無一定的形態特點，但在側位上亦呈邊緣光滑的梭形陰影。

縱隔葉間積液是指胸腔內游離液體積聚于縱隔葉間或胸壁葉間部位而成。在正側位胸部平片上，均表現為三角形陰影，其尖端沿著葉間裂指向肺野，寬基底貼在胸壁或縱隔面。三角形陰影在前弓位上顯示更加清楚。

為胸腔內游離液體積聚于肺底與膈面之間的胸膜腔而成。其原因：①肺底部胸膜腔毛細血管和淋巴管的回吸收作用和引力。②肺底部組織彈性回縮所形成的負壓。③膈肌收縮（液體重力作用）加大了肺底部胸膜腔的負壓。在正位胸部平片上主要表現為：膈肌位置升高；“膈”頂弧度不如正常者自然，較平坦，其最高點比正常者偏外；在右側“膈肌”與水平裂或肺門之間距離縮短，在左側“膈肌”與胃泡間距離增寬；兩下肺血管紋理因肺受壓略密集或稍呈水平走行。

若懷疑“肺底積液”，可在透視下囑患者向患側盡量傾斜并深呼氣，可將肺底積液倒出來；或取臥位透視，使肺底積液流向后胸壁，可見患側透過度減低；取患側向下的側臥水平投照，使液體沿側胸壁分布，即使是少量積液亦能分辨；CT檢查具有重要價值。

部分胸腔積液患者在接受抗結核藥物治療后，雖短期內胸腔積液被吸收，但往往出現單發或多發性結節或團塊狀影。經手術病理證實，這些結節或團塊病灶位于臟壁層胸膜之間，或包被于葉間胸膜之內。且全部患者均可見病灶周圍胸腔粘連閉鎖，大體切面顯示病灶周圍包繞一層厚薄不一的纖維組織，內壁為結核性肉芽組織，其內為干酪壞死物質，部分伴有溶解壞死，故稱之為“胸膜腔結核瘤”。值得注意的是，胸膜腔結核瘤除發生于葉間者易被誤診為肺內腫塊外，其他類型均表現為局限性軟組織塊影，往往呈類圓形或不整形，基底緊貼胸壁，與肺的分界大多數光整，少數不規則（病例12，圖A、B）。一般認為若與肺的分界面毛糙時，可能為部分病變侵入肺實質。這種在胸腔積液經治療積液被吸收或部分被吸收之后出現的胸膜腔腫塊影，基本可以做出胸膜腔結核瘤的診斷；必要時可在CT引導下經皮行胸膜腔病灶穿刺活檢，以便做出進一步確診。