第五節　健康促進醫院的證據基礎

醫院開展健康促進必須以科學實證為基礎，符合現代醫學最新進展與共識。現代醫學強調循證（evidence-based）原則，衛生保健決策者和醫生在向公眾推薦某一療法或預防方案時，都必須權衡其利弊，對證據質量和推薦強度進行評估，目前全球被廣泛接受的GRADE系統將證據質量分為高、中、低、極低4個等級。高級是指未來研究幾乎不可能改變現有療效評價結果的可信度；中級是指未來研究可能對現有療效評估有重要影響，可能改變評價結果的可信度；低級是指未來研究很有可能對現有療效評估有重要影響，改變評估結果可信度的可能性較大；極低是指任何療效的評估都很不確定。2006年中國循證醫學中心將證據分為以下5級：A級來自系統評價，行業標準；B級來自政府及相關機構報告；C級來自有確切研究方法的文獻；D級來自綜述；E級來自專家意見。

一、政策與員工導向的健康促進

目前與健康促進醫院政策和員工健康促進有關的證據基礎如下：

目前僅有描述性研究。

醫務人員吸煙比例高的醫院，醫務人員一般會低估吸煙對健康的危害。吸煙的醫生及教育技能不夠的醫務人員會不太愿意就生活方式問題給患者提供建議，戒煙者則會比較主動對患者進行干預與指導且效果較好；受過特別訓練的醫務人員，向患者提供戒煙咨詢的比率最高。醫生的示范與角色模范作用以及員工教育訓練的效果，其證據等級強度為中至高級。

二、一般性健康促進

吸煙的危害與戒煙的效益已廣為人知。戒煙亦會改善傷口的愈合效果，有相關證據顯示強度為高等級。有證據顯示，在醫院推行健康促進，不僅可以告知民眾戒煙對健康是否有幫助，還有助于提高吸煙者的戒煙率或戒煙人數。有關文獻表明，在門診或住院期間提供多維度的戒煙介入，大多可以提高患者戒煙率，證據強度為中至高等級。

對醫療機構的建議：

（1）應有機制可以辨識及記錄所有門診與住院患者的吸煙狀態與吸煙史。

（2）為患者提供口頭與書面的幫助，包括吸煙的危害與戒煙的效益，可能的戒煙方法和協助。

（3）建議患者戒煙。

（4）建立戒煙服務門診或將戒煙整合到治療流程中。

飲酒過量會引起許多健康問題，增加患者住院次數，并且還會影響治療與照護的結果，減緩疾病康復與傷口愈合，延長住院時間。戒酒以及減少酒精攝取量，可減少酒精相關疾病，減少住院次數，減少感染，改善傷口與骨骼愈合等。酒精的危害與戒酒的收益證據強度亦為高等級。

對醫療機構的建議：

（1）應有機制可以辨識患者是否有酗酒或酒精的問題。

（2）為患者提供口頭與書面的幫助，包括酒精的危害與戒酒的收益、可能的戒酒方法協助。

（3）建議患者戒酒或減少飲酒量。

（4）向酗酒者提供簡短介入，對于酒精依賴者將其轉介到專業服務機構。

缺乏運動的危害與運動的效益已廣為人知，其證據強度為高等級。

對醫療機構的建議：

（1）應有機制可以辨識患者的運動習慣及是否有運動咨詢的需要。

（2）按照國家指導標準向患者提供運動咨詢，并在后續接觸時繼續跟蹤。

（3）為各類有需要的患者（如心臟病患者、慢性肺部疾病患者、糖尿病患者、手術患者、精神病患者、體重過重者及體重過輕者等），建立系統性的運動訓練計劃。

營養不良是住院患者的常見問題，營養介入可改善患者體力、增加癌癥患者的體重與肌肉量、降低急性腎衰竭死亡率，其證據強度為高等級。

對醫療機構的建議：

（1）應有機制可以辨識營養不良患者以及可能營養不良的高風險患者。

（2）向患者提供適當的營養治療，并觀察患者在住院期間的體重與進食狀況。

（3）出院時，應將患者營養相關情況及建議與后續照護者（如家屬、護理之家或家庭醫生）溝通。

（4）應有機制可以辨識體重過重患者，并應為其篩檢是否存在糖尿病及其他可能的并發癥。

（5）向患者提供飲食咨詢與運動訓練。

（6）為各類有需要的患者建立系統性的體重控制計劃。

（7）確保患者出院后，其信息能在基層社區健康照護單位（如社區服務中心或醫院相關單位）持續追蹤。

三、針對特定健康問題干預

心臟康復（內容包括體能訓練、生活方式調整、患者教育、心理社會照護、癥狀治療、整體調控與追蹤等）可對患者恢復健康有許多顯著的幫助，包括減少住院次數、維持患者功能、改善生活質量以及改善不良生活方式等，證據強度為高等級。

許多慢性阻塞性肺病康復計劃（包括戒煙、體能訓練、物理治療、營養咨詢、心理社會支持及患者教育等）已證明可減輕患者呼吸困難癥狀，增加其行走距離，改善其體能及日常生活功能，提高患者生活質量，并降低其住院次數等，證據強度為中至高等級。

對患者進行健康教育，可以減少其住院與急診就診、請假及夜間發作次數，并可改善患者整體功能，增加患者醫療依從性，改善其生活質量，證據強度為高等級。

針對患者的血糖、血壓、血脂、戒煙情況、心理與社會支持、營養與運動及并發癥篩檢等進行介入，可有效減少其住院與急診就診次數，并可降低其并發癥發生率，證據強度為高等級。

髖關節保護器可減少養老機構中67%老年人發生骨折。骨質疏松患者康復的證據強度為低至中高等級。

約有2/3新診斷的癌癥患者需要康復干預，其內容包括：心理社會支持與咨詢，身體訓練與放松，營養建議，戒煙，性生活問題，向患者及其家屬提供疾病資訊。證據強度為低等級。

跨學科、全程而完善的腦卒中康復計劃，可以降低患者25%～50%死亡率，再入院康復需要降低40%，并可改善患者的身體功能。進一步的預防包括戒煙、戒酒、控制血壓、血脂及心臟病等。及早開始康復的證據強度為高等級。

許多精神疾病患者存在吸煙及藥物濫用等問題。由于藥物治療可能導致體重增加，治療過程應注意飲食與運動介入的需要。運動對精神疾病患者的治療具有已知的正面效果。因此，對精神疾病患者而言，與身體疾病的患者一樣，應將健康促進整合于治療過程中，社區醫生對精神疾病患者隨訪的做法可降低患者住院治療成本、增加患者滿意度。精神病患者康復證據強度為高至中等級。

手術患者自身可能存在慢性病。手術的并發癥與患者自身原有的疾病、手術類型及醫院的因素（如醫務人員的專業能力及手術是否遵守操作規程等）有關，而近年研究發現患者的生活方式（如吸煙、飲酒、營養與運動等）也對患者預后效果及并發癥發生率密切相關。針對這些生活方式的介入，已被證實可以減少并發癥。

吸煙者傷口愈合不良及其他心肺并發癥等的發生率是非吸煙者的3倍，有研究表明，手術前6～8周戒煙的患者，與對照組（未戒煙者）相比，其術后并發癥發生率由52%降至18%，主要差異表現在傷口相關并發癥發生率（31% vs 5%）、心血管并發癥發生率（10% vs 8%）、再手術率（15% vs 4%）。

飲酒過量也會增加手術并發癥的發生率，增加程度與飲酒量有關；每天喝5個酒精單位以上者并發癥發生率會增加3倍（1個酒精單位指10ml純酒精）。大腸、直腸手術前戒酒4周，與對照組（未戒酒者）相比，其術后發生并發癥的發生率由74%降至31%，風險幾率降低近六成。

為營養不良患者提供營養介入，可將手術并發癥發生率降低10%，并可以減少其術后感染、增強其肌肉強度，術后盡早恢復進食亦可降低并發癥。

手術后盡早進行恢復活動并增加運動量，對術后恢復有顯著幫助，也是術后康復保健中重要的一環。運動介入可降低術后的體重減輕與疲勞發生幾率。

在決定手術前，即應將上述危險因素一并納入手術適應證的考慮中。慢性病患者手術前的介入應包括以下7個元素：煙、酒、運動、營養、心理社會支持、醫療狀況（包括外科與麻醉）的最佳化與患者健康教育。手術后康復的重點則應包括及早活動與營養。手術前后的預防與康復的證據強度是中至高等級。

系統性的介入包括：辨識危險因素、與患者討論時說明這些危險因素的作用、患者的責任與可采取的措施、提供有實證基礎的干預措施與追蹤隨訪。

總之，許多健康促進與康復的臨床介入，對健康或醫療成本的收益已具有中至高等級的實證基礎，應該納入醫院的臨床指引與臨床路徑中。未來應在HPH持續推動過程中進行系統的資料收集，找出能有效擴大參與或提高成功率的做法，提供可復制、可推廣的、有實證基礎的實施模式，供廣大醫院或照護機構參考。