第二章　臨證變法論治

第一節　甘溫除大熱

一、理論依據

“甘溫除大熱”乃李東垣所創立之法，源于《黃帝內經·素問·至真要大論》“勞者溫之”“損者溫之”之說，又依據張仲景之小建中湯及黃芪建中湯治療“虛勞煩熱”之思路，旨在用甘溫補中、益氣升陽之品，使脾胃生化有權，元氣興旺，清氣上升，營衛氣血調和，從根本上補元氣而消除“大熱”之源。正如李東垣在《內外傷辨惑論·飲食勞倦論》中云：“內傷不足之病……惟當以甘溫之劑，補其中，升其陽，甘寒以瀉其火則自愈。”

二、證治評析

1.“大熱”之由

李東垣認為飲食勞倦、損傷脾胃，耗損元氣則生熱。云“胃病氣短精神少而生大熱”“有所勞倦，形氣衰少，谷氣不盛，上焦不行，下脘不通，胃氣熱，熱氣熏中，故內熱”。李東垣基于《黃帝內經·靈樞·營衛生會》中“谷入于胃，以傳與肺，五臟六腑，皆以受氣。其清者為營，濁者為衛”之旨，認識到中氣充足則營衛自和，如果飲食勞倦損傷脾胃，以致中氣不足，清氣不升，濁氣不降，營衛不和，中陽郁閉而致內生大熱。

2.“大熱”證候

其表現為燥熱，李東垣多稱之為“陰火”，如《內外傷辨惑論》中云：“陰火上沖，作蒸蒸而燥熱，上徹頭頂，旁徹皮毛，渾身燥熱作。須待袒衣露居，近寒涼處即已；或熱極而汗出亦解。”《脾胃論》中云“飲食不節則胃病，胃病則氣短精神少而生火熱，有時而顯火上行，獨燎其面”，又云“脾胃一傷，五亂互作，其始病身痛壯熱，頭痛目眩，肢體沉重，四肢不收，怠惰嗜臥”等。其“大熱”癥見燥熱或壯熱不解，口不渴，或喜熱飲，不饑不食，少氣懶言，形瘦困倦，面黃乏華，或面顴潮紅，大便溏薄，舌質淡紅，舌體瘦弱邊有齒印，脈虛細或數。凡此必須與陰虛內熱或陽明壯熱鑒別。

3.“大熱”治則

“甘溫除大熱”為其治則。李東垣尊《內經》之旨，又取仲景建中之義，創立了補中益氣湯以甘溫補中，調和營衛。方中以黃芪為君，大補肺脾之氣，又以人參、甘草為臣，甘溫益氣，且甘草又能補脾胃之元氣而瀉火熱。故李東垣說：“又黃芪與人參、甘草三味，為除燥熱、肌熱之圣藥。”升麻、柴胡能引胃中清氣上行，扭轉中氣下陷之勢，尚能引參芪甘溫之氣味上行，補衛氣而實皮毛，使衛外固攝。白術苦甘溫，以除胃中熱。當歸和血養血調補營陰，與參芪草同用，則能使營陰堅而衛氣實。陳皮理氣和中，有利于甘溫之運化，防其呆滯之弊。諸藥合用，肺脾氣旺，營充衛實，中焦升降有序，濕濁化矣，氣機暢達，陽氣不郁，大熱可退也。

三、臨證案例

王×，女，54歲，退休，1989年10月11日初診。

2月前因上消化道出血住他院診治。胃鏡示：糜爛性胃炎、十二指腸球部潰瘍。經2個月的抗潰瘍治療，復查胃鏡示：慢性胃炎、十二指腸潰瘍瘢痕期。然面黃無華，神疲乏力，不思納谷，周身蒸蒸而熱，尤以手足心熱甚，欲以涼水沖之，無汗，口干不欲飲，夜寐不佳，大便溏稀，日行一二次，苔薄，舌質偏淡，邊有齒印，脈細弱無力。查血常規：白細胞4.0×109/L，血紅蛋白76g/L。

先師辨為脾胃虛弱，統血無權，升清無力，濕濁下流，虛陽郁閉，治擬益氣升清，養血統血。方選補中益氣湯加味。

炙黃芪60g、紅參5g（另煎兌沖）、炒白術12g、炒白芍12g、黃精12g、仙鶴草30g、當歸10g、熟地黃10g、烏賊骨20g（先煎）、陳皮10g、佛手10g、升麻10g、醋柴胡5g、炒防風5g、炙甘草10g，共10帖。

藥后精神轉佳，身熱大減，食納已香，大便日行1次，已成形。前方有效，前后以上方增減40天，查血常規：血紅蛋白102g/L。再以黃芪精和歸脾丸調理善后，隨訪2年病證未發。