第四節　瀉木安土

一、理論依據

五行的生克乘侮是揭示人體五臟之間的生理與病理現象的基本哲理。如肝木與脾土之間，肝屬木，喜條達，主疏泄一身之氣機，藏一身之血；脾胃屬土，主運化、升清、統攝氣血等。五行中木克土提示著肝與脾之間的相乘關系。克伐過度為乘，肝木乘脾土提示著要么肝木之氣過盛，要么脾土過于虛弱。如張景岳云：“凡遇怒氣作泄者……蓋以肝木克土，脾氣受傷而然。”吳崔皋指出：“瀉責之肝，痛責之肝，肝責之實，脾責之虛，肝實脾虛，故令痛瀉。”可見肝木乘脾之病證，屬肝脾同病，單純治脾，其效不顯，必須“補不足，瀉有余”，瀉木安土，肝脾同治，方取卓效。葉天士提出“瀉（泄）木安土”，在久患泄瀉中曰“陽明胃土已虛，厥陰肝風振動”，故以甘養胃，以酸制肝，創“泄木安土”法。除此之外，還可體現在肝強乘脾之痞脹、胃脘痛、嘔血便血、嘈雜等。

二、證治評析

1.病機分析

（1）肝氣郁結乘伐脾土　這里體現在兩方面，一是脾土不虛，而肝氣郁結犯擾脾胃之土位，導致脘脅部痞脹疼痛，噯氣嘆息，不思納谷等中焦脾胃氣機郁滯之癥；二是脾土虛弱，肝氣乘虛用強，導致脘脅部痞滿，消瘦疲乏，不思納谷，面黃乏華，泄瀉便溏，腹痛陣作，瀉后痛減，尤以情志不遂后病證加重，乃肝郁脾虛，運化不健所致。

（2）肝郁化火或肝膽濕熱乘伐脾胃　證候表現為面紅目赤，口干而苦，脘脅灼痛或嘈雜，噯氣嘔惡，心煩易怒，不思納谷，或嘔血，或便血，大便或干秘等。肝主疏泄，脾主統血，血的運行有賴于肝氣的疏泄和脾的統攝，肝木用強則疏泄不常，致使其調節失常，乘伐脾土致脾土攝血無常，故而出現肝強脾虛之嘔血、便血之證。

2.治則

瀉（泄）木乃疏肝理氣、平瀉肝火、清肝利濕等法則；安土乃理運中焦、益脾補土、健脾止瀉、補脾止血、益胃養陰等法則。

（1）肝氣郁結犯中者，治以疏肝和中法　遣用四逆散、柴胡疏肝散、香蘇安中湯（先師經驗方）等。藥選柴胡、枳殼、香附、合歡皮、紫蘇梗、陳皮、木香、佛手、香櫞皮等，故肝氣條達，疏泄則常，脾胃之土則和，升降相宜而安。

（2）肝氣郁結脾虛者，治擬調肝健脾法　遣用逍遙散、白術芍藥散等。藥選柴胡、枳殼、佛手、香附、紫蘇梗、陳皮、白術、炒白芍、當歸、茯苓、炒防風、炒白扁豆、炒薏苡仁、炒山藥等。須疏調肝氣和健補脾胃同時并舉，肝氣條達不賊，脾氣健不被欺。

（3）肝經火熱乘土者，治擬清肝安中法　遣用左金丸、黛蛤散、柴胡清肝湯、丹梔逍遙丸、一貫煎等。藥選柴胡、牡丹皮、炒梔子、黃芩、川楝子、當歸、生地、側柏葉、炒山藥、百合、茯苓、薏苡仁等。肝經火熱分虛火和實火或肝經之濕熱乘襲脾胃之位，致使中焦脾胃積熱，或灼胃腸之絡脈，血不循經，或致中焦脾不統血，血溢于脈外。故而清肝使肝氣條達不上亢，不能乘擾中焦，而使土安，脾安則升降有權，統攝如常。

三、臨證案例

竇×，女，48歲，工人，1989年9月28日初診。

2年前曾患“慢性結腸炎”，予中西藥治療已得控制。近2月來在單位與同事爭吵而致脘腹部痞脹疼痛，噯氣嘆息，腹脹便溏，日行2～3次，瀉后痛減，亦用中藥止瀉之品及復方新諾明、黃連素均療效甚微。癥見時有腸鳴，不思納谷，精神疲乏，苔薄白，脈細弦。

先師認為恙乃脾虛，肝郁乘之，中焦脾胃失于健運，氣機郁滯，水濁走腸間，腸腑失于傳導，而致痛瀉。治擬疏肝健脾，方選參防止瀉湯（先師經驗方）或白術芍藥湯合四逆散化裁。

黨參10g、柴胡5g、炒白術10g、炒白芍15g、陳皮10g、炒防風10g、炒枳殼10g、炒薏苡仁30g、烏藥10g、荷葉10g、煨木香10g、香附10g、炙甘草5g。

7帖藥后，癥見減輕，腹痛已除，便溏日行2次，納谷已馨。原方顯效，加炒白扁豆30g，前后共用1個月而病愈。囑調暢情志，另以藥食兩用之品善后調理（陳皮5g、炒薏苡仁20g、鐵棍山藥一段、炒白扁豆10g，煎水代茶飲2～3月），隨訪2年恙疾未發。