一 現狀分析

（一）基層醫療衛生機構在健康老齡化戰略中的定位與目標

為積極應對人口老齡化，穩步提升健康預期壽命，世界衛生組織長期以來十分重視健康老齡化問題。早在1987年5月的世界衛生大會上便提出了健康老齡化概念，并在1990年召開的世界老齡大會上將其作為應對人口老齡化的一項發展戰略。2015年，《關于老齡化與健康的全球報告》的全球發布將“健康老齡化”再次提上日程。健康老齡化戰略以群體健康為出發點和落腳點，從生命全過程的角度，對影響健康的因素進行綜合、系統干預，以營造有利于老年健康的社會支持和生活環境，延長健康預期壽命，提高老年人的健康水平。[1][2]該戰略突破了傳統消極觀點，認為人們可通過人為干預將人口老齡化的負面作用降到最小，其核心目標在于縮短老年人的帶病生存期，提高其生命質量，延長健康預期壽命。

我國老齡化形勢不容樂觀：老年人口基數大、增速快、高齡化、失能化，健康問題突出。[3]老年人患病率高、帶病期長，對長期護理和照料有較多需求。尤其是慢性病的治療是一個長期、重復、聯合的過程，既需要多種、多次的專科服務，也需要全科醫師持續的跟蹤訪問。同時由于部分老年人具有行動不便、經濟能力較差的特點，基層醫療衛生機構[4]承擔常見病、慢性病、康復等基礎衛生服務職能，其防治結合、貼近居民、價格低廉的特征也比較符合老年人對服務可及性、長期性、持續性的需求。

正是因為老年人對醫療服務的需求與社區衛生服務的功能定位相契合，因此我國政府向來重視基層衛生服務能力的提升。早在1999年，《關于發展城市社區衛生服務的若干意見》中明確提出老年人群是社區衛生服務的重點服務人群，要求向包括老年人群在內的社區居民提供融預防、醫療、保健、康復、健康教育、計劃生育技術服務等為一體的，有效、經濟、方便、綜合、連續的基層衛生服務。[5]2015年9月，國務院辦公廳發布的《關于推進分級診療制度建設的指導意見》中明確提出，基層醫療衛生機構可以與二級以上醫院、慢性病醫療機構等協同，為慢性病、老年病等患者提供老年護理、家庭病床、醫療康復等服務。2017年國務院印發了《“健康中國2030”規劃綱要》，2019年中共中央、國務院印發了《國家積極應對人口老齡化中長期規劃》，2019年國家衛生健康委印發了《健康中國行動（2019—2030年）》《關于建立完善老年健康服務體系的指導意見》等一系列文件更是對基層醫療衛生機構在健康老齡化中的定位、作用、發展等指明了方向，為完善基層衛生服務體系建設、實現健康老齡化提供了有力支撐。

基層醫療衛生服務具有公益性質，以人的健康為中心，以家庭為單位，以主動性服務、上門服務為主要方式服務于社區居民，在服務內容、時間、價格及地點等方面更加貼近社區居民的需求，服務具有連續性、可及性特征。[6]此外，在中國傳統文化的影響下，居家養老的老年人仍占多數，所以在疾病預防、日常護理和康復保健過程中，基層衛生服務機構有著不可替代的作用。[7]在整合衛生服務資源，實現健康老齡化過程中，基層醫療衛生服務機構主要承擔支持和輔助兩大服務職能。

（1）支持職能，即以基層衛生服務機構自身的衛生服務行為支持保障老年人的健康權益，如基本醫療服務和公共衛生服務。其中，基本醫療服務包括：一般常見病和多發病的診療、慢性病治療、康復醫療、應急救護、轉診等服務；涉及老年人的公共衛生服務包括：衛生信息管理、健康教育、疾病預防、老年保健、殘疾康復指導和康復訓練以及政府衛生行政部門規定的其他公共衛生服務。

（2）輔助職能，即基層衛生服務機構輔助其他衛生機構或專業養老機構保障老年人健康權益的職能，如雙向轉診。這類服務是由保障老年人健康法權的要求和社區衛生服務機構自身的特點決定的，具有長期性、公益性和針對性等特點。其服務范圍、服務人群相對固定，因此可以較為全面、細致地了解與掌握轄區內老年人的健康狀況和健康保障訴求，明顯優于多數綜合性醫院和專科醫院。針對各級各類醫療機構，預防、保健等其他衛生機構以及專業養老機構衛生資源不足的現狀，發揮社區衛生服務機構服務有針對性和精準性的特點，對其他機構予以輔助，也可緩解老年人健康服務供求失衡問題。[8]

以基層醫療機構為主導的社區醫療與養老融合既有利于解決失能半失能老年人、孤寡老年人和低收入老年人養老難和就醫難問題，又有利于發揮基層醫療服務網絡優勢，提高基層醫療資源配置效率，構建全覆蓋的社區醫養結合服務網絡，是非常適合我國國情的一種養老服務供給模式。

（二）基層醫療衛生機構發展現狀

1．基層醫療衛生機構的建設情況

我國基層衛生醫療體系建設已久，新一輪醫藥衛生體制改革更是堅持“保基本、強基層、建機制”的基本原則，將基層醫改作為重要工作內容。2010年，《關于建立健全基層醫療衛生機構補償機制的意見》（國辦發〔2010〕62號），首次明確了基層醫療機構的功能定位，進行人事分配制度的完善，建立績效考核和激勵機制，并提出大力推進基層醫療衛生機構綜合改革。“十二五”期間，深化醫藥衛生體制改革將重點放在建立基層運行新機制上，其重要手段是深化基層衛生綜合改革。2013年為進一步推動基層衛生綜合改革，出臺了《關于鞏固完善基本藥物制度和基層運行新機制的意見》（國辦發〔2013〕14號）。我國建立分級診療制度，基層醫療衛生機構成了我國首診和下轉病人的載體，在分級診療制度建設過程中起到了不可替代的作用。2016年全國衛生與健康大會提出了新時期“以基層為重點、以改革創新為動力”的衛生計生方針。在相關政策推動下，我國基層衛生機構建設取得了長足發展。

在我國，基層醫療衛生機構包括社區衛生服務中心（站）、街道衛生院、鄉鎮衛生院、村衛生室、門診部、診所（醫務室），占我國醫療衛生機構總數的93%以上。基層醫療衛生機構扮演著緩解患者就醫困難、降低衛生總支出、提高衛生體系服務效率的重要角色。其中，鄉鎮衛生院、村衛生室和城市社區衛生服務中心（站）等城鄉基層醫療衛生機構免費為全體居民提供國家基本公共衛生服務項目，其他基層醫療衛生機構作為補充。基層醫療衛生機構是公益性事業單位。其公益性體現在政府辦和政府管。隨著社區衛生服務中心（站）、鄉村衛生機構一體化管理不斷推進，以政府辦為主導的基層醫療衛生服務體系基本形成。衛生行政部門對基層醫療衛生機構實行統一規劃、準入、監管。政府負責保障鄉鎮衛生院和社區衛生服務機構按國家規定核定的基本建設、設備購置、人員經費和其承擔的公共衛生服務的業務經費，保障其正常運行。[9]

2009年至今，我國圍繞城鄉基層衛生服務體系建設，投入共1600余億元，規范化建設了25萬余所社區衛生服務中心和10萬余所村衛生室。[10]總體來說，我國基層醫療衛生機構數量逐年增加，基層醫療衛生服務能力也逐漸提升。2018年底，我國基層醫療衛生機構共943639所，其中社區衛生服務中心（站）34997個、鄉鎮衛生院36461個、村衛生室622001個、門診部（所）249654個（見表4-1）。

2．基層醫療機構衛生資源配置情況

（1）基層醫療衛生床位配置

從2009年到2018年，我國基層醫療衛生機構的床位總數不斷增加，由109.98萬張增加到158.36萬張。社區衛生服務中心（站）和鄉鎮衛生院的床位數均呈明顯增加的趨勢，年均增長率分別為6.5%和4.0% （見表4-2）。村衛生室和門診部（所）的數量也均有顯著上升。

（2）基層醫療衛生機構設備配置情況

2013年基層醫療機構的萬元以上設備臺數為48.23萬臺，2018年增長到79.22萬臺，年均增長率為10.4%，社區衛生服務中心的萬元以上設備臺數從12.85萬臺增加到24.24萬臺，年平均增長率為13.5%。鄉鎮衛生院的設備數也逐年增長，2018年底萬元以上設備臺數為52.39萬臺，100萬元以上設備臺數為0.46萬臺（見表4-3）。

（3）基層醫療衛生機構人力資源配置

新醫改以來，我國基層衛生人員逐步趨向制度化、多樣化、協作化，以“5+3”為主體、以“3 +2”為補充的全科醫生培養模式初步建立，訂單定向培養政策在工作關系、職稱晉升、工資分配等方面給予很多激勵保障，以重點人群為主、面向全人群提供服務的家庭醫生簽約團隊已初步形成。從人員配置來看，2013—2018年，我國社區衛生技術人員從31.13萬人增加到39.24萬人，年均增長率為4.7%，而鄉鎮衛生院衛生技術人員數的年均增長率為2.5%，略低于社區的衛生技術人員增長。其中，社區的執業（助理）醫師和注冊護士的年均增長率分別為4.2%和4.1%，而鄉鎮衛生院的年均增長率分別為2.0%和2.1%，同樣略低于社區的人員增長。截至2018年底，社區和衛生院的醫護比分別為1∶0.90和1∶0.75，均未達到《全國醫療衛生服務體系規劃綱要（2015—2020）》中規定的醫護比為1∶1.13的目標，[11]可見我國基層醫療衛生機構的衛生技術人員依然存在短缺現象（見表4-4）。

（4）基層醫療衛生機構服務情況

2018年，我國社區衛生服務中心診療人次為6.4億萬人，比2013年增加了1.3億萬人，年均增長率為5.0%；鄉鎮衛生院診療人次的年均增長率為2.1%，由此可見，2013年分級診療政策實施后，選擇在基層就醫的患者人數逐漸增加。但從入院人數來看，社區的年均增長率為3.2%，顯著高于鄉鎮衛生院的年均增長率，同期鄉鎮衛生院入院人數的年均增長率僅為0.2%。從床位使用率來看，2013—2018年我國社區和衛生院的床位使用率均呈負增長狀態，年均增長率分別為-6.8%和-4.5%。從平均住院日來看，社區的年均增長率為2.1%，而衛生院的年均增長率為0.2%（見表4-5）。

（三）基層醫療衛生機構的老年健康服務現狀

1．基層醫療衛生機構在老年健康服務中的作用

隨著經濟的發展和醫療衛生水平的提高，我國老齡化日益加重，人均期望壽命得到大幅提升，如何提高老年人的生活及生命質量，積極應對老齡化成為社會關注的焦點。基層醫療衛生機構作為老年健康服務的網底，其功能定位和服務能力對于老年健康的促進意義重大。習近平總書記在全國衛生與健康等大會上多次強調基層醫療衛生機構對于實施健康中國戰略的重要意義。

為適應我國醫藥衛生體制的改革，促進醫藥衛生行業可持續發展，基層機構目標任務由診療服務逐漸轉變為促進健康，為居民提供“以人為本”的連續性服務。[12]在《關于建立完善老年健康服務體系的指導意見》中提到，完善老年健康服務體系需以基層為重點，依托社區衛生機構、鄉鎮衛生院、村衛生室等，為轄區內65歲以上常住居民提供的生活方式和健康狀況評估、體格檢查、輔助檢查和健康指導以及根據機構實際情況開展診療、康復護理、安寧療護等健康服務，有效保障了轄區內經濟困難、失能、失智老年人的基本健康服務，促進老年健康服務的公平性及可及性，提升老年人生活質量。

2．老年健康檔案建立情況

為實現居民健康統一管理，基層醫療衛生機構在所承擔的國家基本公共衛生服務項目中為居民免費建立健康檔案，尤其是0—6歲兒童、孕產婦、老年人、慢性病患者等重點人群，強化信息化系統的建設，對健康檔案進行統一存放和管理，同時將居民建檔率納入基層醫療衛生機構的考核指標中。對于老年人這一重點人群，我國各地區基本達到了老年人群健康檔案全覆蓋。

3．老年健康管理服務現狀

我國老年人健康管理服務主要由社區衛生服務機構提供。[13]2009年4月，為逐步實現人人享有基本醫療衛生服務的目標，中共中央、國務院頒布《關于醫藥衛生體制改革的意見》，將老年人健康管理納入國家基本公共衛生服務的內容。[14]要求基層醫療衛生機構每年為轄區內65歲以上老年人進行一次的健康管理服務，包括生活方式和健康狀況評估、體格檢查、輔助檢查和健康指導。為適應多樣化的老年健康需求，自2009年發布第一版基本公共衛生服務項目規范，經商討后，主要在輔助檢查中增設肝腎功能檢查、心電圖、B超等項目，在健康指導中更加注重疾病預防與心理疏導，于2017年發布第三版基本公共衛生服務項目規范，具體內容如表4-6所示。

國家基本公共衛生服務項目中65歲以上老年人健康管理率目標不斷上升（見表4-7），2017年11月15日，原國家衛計委發布《關于印發“十三五”健康老齡化規劃重點任務分工的通知》（國衛辦家庭函〔2017〕1082號）提到，2020年65周歲及以上老年人健康管理率達到70%及以上。[15]

4．社區和居民中醫藥健康服務情況

2015年5月7日，國務院辦公廳發布《中醫藥健康服務發展規劃（2015—2020年）》（國辦發〔2015〕32號）指出，推進各類機構提供中醫養生保健服務，開展中醫特色健康管理。2019年11月1日，國衛老齡辦發布的《關于建立老年健康服務體系的指導意見》 （國衛老齡發〔2019〕61號）中，提到開展社區和居家中醫藥健康服務，將中醫辨識體制運用到疾病預防與治療上。基層醫療衛生機構將中醫藥特色服務與疾病政治、健康管理相結合，開設中醫門診（見表4-8）。根據《中國衛生與健康統計年鑒》對于提供中醫服務的基層醫療機構數的統計結果，開展中醫服務的城鄉基層醫療衛生機構占比逐年增加，其社區衛生服務中心和鄉鎮衛生院診療人次也呈逐年上升的趨勢，村衛生室2010—2015年診療人次增幅較大，雖近幾年來增長趨勢減慢，但農村地區對中醫健康服務需求量仍較大（見圖4-1）。

5．居家護理和長期照護服務情況

伴隨著居家護理服務項目改革試點工作的推進及家庭醫生制度的實施，依托于基層醫療衛生服務機構為居家高齡、失能老人提供的居家護理及長期照護服務逐漸增多[16]，各地區基層醫療衛生服務機構根據自身實際情況設立日間照料中心，開展居家護理、長期照護服務。其中廣州市開展社區居家養老服務較早，在2001年就已出臺《廣州市“社區老年福利服務星光計劃”實施意見》，包括日間照料、保健康復、入戶服務等內容。[17]2017年，廣州市出臺關于規范社區居家養老服務的文件《社區居家養老服務規范》，成為首個關于社區居家養老的地方技術規范。[18]截至2016年，廣州市社區居家養老服務機構已達到3316個，覆蓋率為100%，建設工作已基本完成，但所提供的服務內容及形式仍需進一步完善。

6．安寧療護服務開展情況

在基層開展安寧療護服務目前仍處于探索階段，2017年2月，原國家衛計委發布《安寧療護實踐指南（試行）》，并公布北京市海淀區等5個市區作為第一批試點。有研究者對上海市10家安寧療護試點單位進行服務質量調查[19]，結果顯示，10家試點單位所提供的服務基本可分為五類，即早期識別、積極評估、生理支持、心理支持、社會支持，家屬滿意度較高，但存在不同試點單位服務內容差距較大、保障措施不完善等問題。2019年12月5日，原國家衛計委發布《關于開展第二批安寧療護試點工作的通知》，探索在各級醫療機構開展安寧療護服務的模式，明確服務內容，加強制度及人才隊伍保障。