藥物學講義第四期

陷胸丸并論第九

葶藶

辛、苦，寒，有小毒。酒浸焙用，療實水滿急。生用，《本經》主癥瘕積聚、結氣、飲食寒熱、破堅逐邪、通利水道。《發明》葶藶苦寒，不減消黃，專泄肺中之氣，亦入手陽明、足太陽，故仲景瀉肺湯用之。肺氣壅塞則膀胱之氣化不通。水濕泛濫為喘滿，為腫脹，為積聚種種。辛能散，苦能泄，大寒沉降，能下行逐水，亦能泄大便，為其體輕性沉降，引肺氣下走大腸，又主肺癰喘逆、痰氣結聚、通身水氣。脾胃虛者宜遠之。大戟去水，葶藶愈脹，用之不節，反乃成病。葶藶有甘苦二種，緩急不同，大抵甜者性緩，雖泄肺而不傷胃。然肺之水氣病勢急者，非此不能除。水去則止，不可過劑。

按：葶藶性甚悍，凡用此須辨是閉是水。是水可用，是閉不可用。瀘上兒科，對于小孩痧子，氣急劇咳、鼻扇之急性肺炎，往往用葶藶八分一錢，乃至錢半。此誤也。痧子前驅癥之氣急鼻扇，乃是痧不得出之故，是閉不是水。無汗者，當用麻、杏發汗，以開肺氣；有汗者，當清肺胃之熱，佐以透發痧子之藥，如葛根、升麻之類，而監以蘇子降氣；一面更用芫荽外熨，無價散外達，方是根治之法。若用葶藶，此藥瀉肺之力量甚峻，等于傷寒太陽未罷而反下之，或且加甚，表熱入里，必作結胸，而肺炎仍在，肺氣則因藥而虛。此其危險程度，思之可怖。雖有十之一二幸得挽救，更有其他原因。斷斷乎不可以此藥為法也。欲知閉與水之辨，仍不能不注意于證。凡有汗者，過剩之水分得從汗出，溲暢者，過剩之水分得從溲出，如此而咳而喘可以斷言決非因水。凡肺水為患之病有余者，方可用葶藶，虛者決不可用葶藶。則肺萎不可用，肺癰方可用。癰與萎之辨，固甚易易也。萎則面色蒼白，癰則面赤；萎則咳無力、脈弱氣短，癰則咳有力、脈滑大、氣粗；萎屬陰，癰屬陽；萎必惡寒，癰必惡熱。無論眼下有無臥蠶，手腳有無浮腫，汗溲均小者為水，均多者非是。如此各方考察，則病無遁形。然尤有不可不知者。肺虛之極，其咳反大有力，刻不得寧。又有一種真肺病，大虛將死而惡熱異常，面色亦不蒼白，然實是假象。吾曾見傖[6]醫用細辛錢半乃至三錢治咳，其人藥后劇咳竟無休息時。余以麥冬、五味子救之而愈。又曾治勞病吐血，冬月病者，單衣尚叫熱不已。前者為肺氣不斂，后者為真陽外越，皆大虛之盛候也。此種最難辨別，所以須合色脈證病歷，綜合參考。若大虛之盛候，而誤用葶藶，禍不旋踵，可不慎哉。大陷胸丸之用葶藶，乃偏于治水者。

甘遂

色白味苦，先升后降，乃瀉水之峻藥。《本經》治大腹疝瘕、面目浮腫、留飲宿食等病，取其苦寒迅利，疏通十二經，攻堅破結，直達水氣所結之處，仲景大陷胸湯、《金匱》甘遂半夏湯用之，但大瀉元氣，且有毒，不可輕用。腎主水，凝則為痰飲，甘遂能泄腎經濕氣，治痰之本也，不可過服，中病即止。仲景治心下留飲，與甘草同用，取其相反而立功也。《肘后方》治身面浮腫。甘遂末二錢，雄豬腎一枚，分七片，入末，拌勻，濕紙裹煨令熟，每日服一片，至四五服，當腹鳴小便利，是其效也。然水腫、鼓脹類多脾陰不足，土虛不能制水，法當辛溫補脾，實水兼利小便。若誤用甘遂、大戟、商陸、牽牛等味，禍不旋踵。癲、心風血邪，甘遂二錢為末，以豬心管血和藥入心內縛定，濕紙裹煨熟，取藥入辰砂末一錢，分四圓。每服一圓，以豬心煎湯下，大便利下惡物為效，未下更服一圓。凡水腫未全消者，以甘遂末涂腹繞臍令滿，內服甘草湯，其腫便去。二物相反，而感應如此，涂腫毒如上法，亦得散。又治肥人猝耳聾，甘遂一枚，綿裹塞耳中，口嚼甘草，耳卒然自通也。《傷寒輯義》日醫丹波元堅引《周禮》釋云：上地夫一廛，夫間有遂，遂上有徑，十夫有溝。鄭注：溝遂皆所以通水于川也。此甘遂之所以得名，故知此為利水之主要藥。

按：此物有大毒，且其力量非常，余中歲曾服耆婆丸，此丸瀉利之力量甚猛悍，為藥共三十味，下藥僅甘遂，且只一分。固知耆婆丸是總和力，不能謂全是甘遂。然此等悍藥不可嘗試，甚為顯著。且此等藥宜于大風蠱毒，傷寒結胸癥不過太陽誤下，亦非此不可邪？凡此均不能無疑義。余曾求用陷胸湯經驗，亦無有應者，是當從蓋闕之列。

栝蔞實

甘，寒，無毒。去殼紙包，壓去油用。反烏、附。《逢原》栝蔞實潤，宜其為治嗽、消痰、止渴之要藥，以能洗滌胸中垢膩郁熱耳。仲景治喉痹引心腎咳吐、喘息及結胸滿痛，皆用栝蔞實，取其寒不犯胃氣，能降上焦火，使痰氣下降也。其性較栝蔞根稍平而無寒郁之患，但脾胃虛及嘔吐自利者不可用。

半夏

辛，溫，有毒。湯浸，同皂莢、白礬煮熟，姜汁拌，焙干用；或皂莢、白礬、姜汁、竹瀝四制尤妙。咽痛醋炒用。小兒驚痰發搐及膽虛不得眠，豬膽汁炒。入脾胃丸劑，為細末，姜汁拌盦作曲，候陳炒用。反烏附，以辛燥鼓激悍烈之性也。忌羊血、海藻、飴糖，以甘咸凝滯開發之力也。《逢原》半夏為足少陽本藥，兼入足陽明；太陰虛而有痰氣，宜加用之；胃冷嘔噦方藥之最要者。止嘔為足陽明，除痰為足太陰，柴胡為之使，小柴胡湯用之，雖為止嘔，亦助柴胡、黃芩止往來寒熱也。《本經》治傷寒寒熱，非取其辛溫散結之力歟。治心下堅胸脹，非取其攻堅消痞之力歟。治咳逆頭眩，非取其滌痰散邪之力歟。治咽腫痛，非取其分解陰火之力歟。治腸鳴下氣止汗，非取其利水開痰之力歟。同蒼術、茯苓治濕痰，同栝蔞、黃芩治熱痰，同南星、前胡治風痰，同白芥子、姜汁治寒痰。惟燥痰宜栝蔞、貝母，非半夏所能治也。半夏性燥，能去濕豁痰健脾。今人惟知半夏去痰，不言益脾利水。脾無留濕，則不生痰，故脾為生痰之源，肺為貯痰之器。半夏能治痰飲及腹脹者，為其體滑而味辛性溫也。二陳湯能使大便潤而小便長，世俗皆以半夏、南星為性燥矣。濕去則土燥，痰涎不生，非二物之性燥也。古方治咽痛喉痹，吐血下血，多用二物，非禁劑也。《靈樞》云：陽氣滿則陽盛，不得入陰。陰燥則目不瞑，飲以半夏湯一劑，通其陰陽，其臥立至。半夏得栝蔞實、黃連，名小陷胸湯，治傷寒小結胸。得雞子清、苦酒（即醋），名苦酒湯，治少陰咽痛生瘡、語聲不出。得生姜，名小半夏湯，治支飲作嘔。得人參、白蜜，名大半夏湯，治嘔吐反胃。得麻黃蜜丸，治心下悸忪。得茯苓、甘草，以醋煮半夏，共為末，姜汁糊丸，名消暑丸，治伏暑引飲，脾胃不和。此皆得半夏之妙用。惟陰虛羸瘦，骨蒸汗泄，火郁頭痛，熱傷咳嗽，及消渴肺萎，咳逆失血，肢體羸瘦禁用。以非濕熱之邪，而用利竅行濕之藥，重竭其津，醫之罪也，豈藥之咎哉！

按：半夏、栝蔞實皆治痰。栝蔞與川連藥位皆在中脘，半夏之藥位在胃。小結胸之硬而拒按處，正在心下，得此即解，故曰小陷胸。小陷胸與諸瀉心湯略相似，而用處更多。熱病無有不胸悶者，往往痞與結不甚分明，此方用為副藥，尚無流弊，惟限于傷寒。其伏暑秋邪而見白者不效，即石頑所謂陰虛禁用者也。

茵陳蒿湯第十

茵陳蒿

苦，平，微寒，無毒。《本經》：除風濕、寒熱邪氣、熱結黃疸。《逢原》云：茵陳有二種。一種葉細如青蒿者，名綿茵陳，專于利水，為濕熱黃疸要藥。一種生子如鈴者，名山茵陳，又名角蒿，其味辛、苦，有小毒，專于殺蟲，治口齒瘡絕勝，并入足太陽。《本經》主風濕寒熱，熱結黃疸，濕伏陽明所生之病，皆指綿茵陳而言。仲景茵陳蒿湯以之為君，治濕熱發黃。梔子柏皮湯以之為佐，治燥熱發黃。其麻黃連軺赤小豆方以之為使，治瘀熱在里而身黃。此三方分治陽黃也。其治陰黃，則有茵陳附子湯。蓄血發黃，則非此能治也。《外臺》治齒齦宣露；《千金》治口瘡齒蝕，并燒灰涂之，有汁吐去，一宿即效。

按：凡黃皆膽汁混入血中，陽黃如此，陰黃亦如此。所以分陰陽者，為虛實也。大都實者皆屬熱，虛則屬寒。陽黃色如橘子，陰黃則作淡姜黃色。然不僅辨之于色澤，陽黃唇舌必絳，苔必黃，膚必熱，溲必赤；陰黃則無論有汗無汗，膚必冷，四肢面目皆必有腫意，不必顯然發腫，眼下有臥蠶，腳背或踝間微浮皆是也。所以然之故，凡陰黃其癥結是寒濕，脾臟受創，然后黃色見之于外。無論虛實寒熱，茵陳總是特效藥。婦人血崩之后，發黃者謂之血疸。其面部必腫，沖任及內腎受傷也。女子沖任傷則面腫，男子腎臟傷則腳腫。此種類于大病之后見之，奇難治，幸而得愈，其人亦必不久于人世。故江浙有“男怕穿靴，女怕戴帽”之諺。血疸乃血中色素壞變，故非茵陳所能治。其膽汁入血之黃，乃與消化系有密切關系之病，故當入之陽明經病中。

陽明腑癥藥第十一

大黃

味苦，氣寒。主下瘀血，血閉寒熱，破癥瘕積聚、留飲宿食，蕩滌腸胃，推陳致新，通利水谷，調中化食。黃芩為之使，無所畏，忌冷水，惡干漆。之才云：得芍藥、黃芩、牡蠣、細辛、茯苓，療驚、恚怒、心下悸氣；得硝石、紫石英、桃仁，療女子血閉。丹溪云：大黃乃足太陰、手足陽明、手足厥陰五經之藥，凡病在五經血分者宜用之，若用于氣分，是誅伐無過矣。瀉心湯治心氣不足。吐血、衄血者，手厥陰心包絡、足厥陰肝、足太陰脾、足陽明胃之邪火有余也，雖瀉心，實瀉血中四經之伏火也。又仲景治心下痞滿，按之軟者，用大黃黃連瀉心湯。此亦瀉脾胃之濕熱，非瀉心也。病發于陰而反下之，則作痞，乃寒傷營血，邪氣乘虛結于上焦。胃之上脘在于心，故曰瀉心，實瀉脾也。《素問》云：太陰所至為痞滿。又云：濁氣在上則生脹是矣。病發于陽而反下之，則成結胸，乃熱邪陷入血分，亦在上脘分野。仲景大陷胸湯丸皆用大黃，亦瀉脾胃血分之邪，而降其濁氣也。若結胸在氣分，則只用小陷胸湯。痞滿在血分，則用半夏瀉心湯矣。成無己云：熱淫所勝，以苦泄之。大黃之苦，以蕩滌瘀熱，下燥結而泄胃強。蘇頌云：梁武帝病熱，欲服大黃，姚僧垣以為不可，帝不從，幾殆。梁元帝有心腹疾，諸醫用平劑，僧垣以為脈洪，實有宿妨，非大黃不可，帝從之，遂愈。然則后世用一毒藥偶中，謂此方神奇，其差誤則不言，所失多矣。

按：大黃下積，用之當乃效；若服之大便不行，即是誤服，內部必傷。時醫用二三錢，見無大便，以為藥力未及夠。此大謬也。吾常治至重之陽明腑證兩人。其一三十余，女人，所見滿屋皆鬼，用大承氣大黃一錢半分，兩次服，藥后鬼魅全消。又嘗治一小孩，脈伏耳聾，昏不知人，伏枕作叩頭狀，其叩頭作機械式，如此者三日夜，滿舌厚膩，灰苔。余見其動而不靜，合之舌苔，斷為陽明腑證，亦予大承氣，大黃亦一錢半，頓服，遂得安寐。翌日，下宿糞半圊桶，更予以麻仁丸三錢，又下多許，七日乃能言。然后知大黃最重劑，不得過一錢半。又此物得甘草則緩，得芒硝則悍。其猛悍與否，不在分量，而在副藥。則與芒硝同用，真非可輕易嘗試者矣。三承氣皆下腸積。調胃承氣，名雖調胃，亦是攻腸中宿垢。他如大柴胡湯、茵陳蒿湯、大黃瀉心湯，皆是攻腸。一言以蔽之，腸無積，不得用大黃，蓋此物藥位在腸故也。故三承氣為陽明腑證藥。積是否在腸，辨之之法如下：舌苔黃者，為積在腸。吳又可謂：苔黃者，為溫邪已到胃。所謂到胃，實是到腸。然但云黃，尚不足以明其分際，須黃厚微潤者，為可攻之候。若燥甚，則胃腸兩部均無液，漫然攻之，必創其內部。此其重心在胃燥熱，不是腸中矢燥。矢燥，舌苔不定燥。如前所述之小孩，舌苔灰厚膩潤，是承氣證，并不必黃。又若干黃苔緊砌，舌面如一層薄漆，此種是虛證，當補不當攻，攻之則死。更有黃厚苔帶黑，其厚非常，如鍋焦狀，是胃敗不救癥，所謂舌苔大虛之盛候也。辨舌之外，更須辨之以證。繞臍痛其一，轉矢氣其二，拒按其三，手足汗出其四。凡此皆屬燥矢已結，可以攻下之證據。雖自利糞水，亦屬熱結可攻之候。又吐血、衄血，古人雖言可以用大黃，然其理不可通，殊未可漫然嘗試。婦人不月，屬瘀屬實，有可用之理。惟輕者，桃仁四物加川連、川楝子已足濟事；重者，用蟲蟻搜剔法，或蟲丸較穩，可以不用，寧不冒險也。

芒硝

在樸硝條下。其硝石另是一物。余常用玄明粉，玄明粉即樸硝所提煉者。王好古曰：玄明粉治陰毒，非伏陽在內不可用，若用治其陰毒，殺人甚速。丹溪云：玄明粉火鍛而成，其性當溫，久服輕身駐顏等說，豈理也哉。予親見一二朋友，不信余言而亡故，書以為戒。時珍云：《本經》樸硝煉餌，輕身神仙，蓋方士竄入之言。此藥腸胃實熱積滯，年少氣壯者，量予服之，亦有速效。若脾胃虛冷及虛火動者，是速其咎矣。主治心熱煩躁，并五臟宿滯癥結，明目，退膈上虛熱，消腫毒。

馬牙硝

甘，大寒，無毒。除五臟積熱、伏氣。末篩點眼赤，去赤腫、障翳、澀、淚痛，亦入點眼藥中用，功同芒硝。《內經》云：咸味，下泄為陰。又云：咸以軟之，熱淫于內，治以咸寒。氣堅者，以咸軟之；熱盛者，以寒消之。故仲景三承氣皆用芒硝，以軟堅去實熱。結不至堅者，不可用也。馬牙硝、芒硝皆樸硝提煉之精者，樸硝澀甚，質濁，不堪使用。