藥物學講義第三期
陽明經腑界說第六
《傷寒論》“辨陽明病脈證治篇”云：陽明之為病，胃家實是也。始吾以為《傷寒論》之說，胃與腸不甚分析，注家以胃家實為陽明腑證，仲景又屢言胃中有燥矢，燥矢安得在胃？是所謂胃即是腸，所謂胃家實，即是指腸實，明矣。今乃知不然。所謂胃家實，乃包括胃與腸兩者而言。《內經》云：腸實則胃虛，胃實則腸虛。腸胃例不俱虛實，俱虛則餓死，俱實則難治。今就《輯義》本中陽明篇逐節按之，其界說甚為明顯。卷四第十九頁云：傷寒嘔多，雖有陽明證，不可攻之；心下硬滿者，不可攻之，攻之利遂不止者死；面合色赤，成無己云：“合”，通也。不可攻之，必發熱色黃者，小便不利也。此三個不可攻，皆積在胃，心下硬滿，胃中食不化，幽門緊閉，不許通過。重藥攻之，內部受創，利不止是陷，故死。嘔，多胃氣逆，固嘔，賁門閉亦嘔。成云：面色通赤，為熱在經，不可下。所謂在經，即停積在胃之謂。凡本論中用大小承氣各條，如手足濈然汗出，如繞臍痛拒按，如得調胃后轉矢氣，皆積在腸之明證也。今以積在胃為陽明經，積在腸為陽明腑，則全部《傷寒論》明白如話，不難讀也。食物入胃，為第一道消化。停積在胃，則此第一道消化必然未竟其工作，故幽門不許通過，否則不停于胃中矣。其云：咽燥，口苦，腹當是“胸”字之誤滿而喘，身重。胃熱而逆，故咽燥；膽逆，故口苦；胃部窒塞，故胸滿而喘；病不在營衛，故發汗反躁；內熱甚，反加溫針，故躁不得眠；身重者，神經弛緩也。云：下之客氣動膈，心中懊，舌上胎者，梔子豉湯主之。因知梔、豉是陽明經藥。云：渴欲飲水，小便不利者，豬苓湯主之。則豬苓湯亦陽明經藥。他如身黃之茵陳蒿湯、梔子柏皮湯、麻黃連軺赤小豆湯、得食欲嘔之吳茱萸湯，皆陽明經藥。此為陽明篇中所有之方。其太陽篇中之大小陷胸乃至諸瀉心湯，亦陽明經藥也。茲為次第釋之。
梔豉湯、瓜蒂散第七
梔子
《本經》主五內邪氣，胃中熱氣，面赤，酒皰，皶鼻，白癩，赤癩，瘡瘍。《逢原》梔子仁專除心肺客熱。《本經》治五內邪氣、胃中熱氣等病，不獨除心肺客熱也。其去赤癩、白癩、瘡瘍者，諸痛癢瘡皆屬心火也。炮黑，則專瀉三焦之火及痞塊中火，最清胃脘之血，屈曲下行，能降火從小便中泄去。仲景治傷寒發汗、吐下后，虛煩不得眠，心中懊，梔子豉湯主之。因其虛，故不用大黃。既亡血亡津，內生虛熱，非此不去也。治身黃發熱，用梔子柏皮湯。身黃腹滿，小便不利，用茵陳梔子大黃湯，取其利大小便而蠲濕熱也。古方治心痛，恒用梔子，此為火氣上逆、氣不得下者設也。今人泥丹溪之說，不問寒熱通用，虛寒何以堪之？大苦寒能損伐胃氣，不無減食、泄瀉之虞，故仲景云：病人舊有微溏者，不可與之。世人每用治血，不知血寒則凝，反為敗癥。治實火之吐血，順氣為先，氣行則血自歸經。治虛火之吐血，養正為主，氣壯則能攝血。此治療之大法，不可稍違者也。
按：梔子性涼而下行，故能清熱，而便溏者不可與，因本不便溏，得此能瀉故也。
傷寒吐下后，虛煩不得眠，心中懊，為梔豉癥。此最當注意，亦最難解。懊謂橫直都不可，即虛煩之注腳。問何故虛煩不得眠，曰此吐下之反應也。凡藥物去病，不能不損及正氣。因食物在上而吐之，黏液胃酸承受食物而出，不僅所停之食物也。食物在下因而下之，腸中黏液水分隨之而出，不僅糞塊也。今既吐且下，所損實多。體內驟空，而余熱猶在，因是病體代償作用不健全。驟遭許多損失，倉猝不及補償，則似嘈[3]非嘈，似痛非痛，莫名不適，即所謂虛煩懊也。吐則向上，瀉則向下，吐下之后，而見懊，其臟氣有亂意。梔子性涼，豆豉性散；梔子下降，豆豉上升；梔子消炎，豆豉散結，所以能收撥亂反正之功也。藥物之公例。兩力不相消，故升降并用，得湊調停之效。
豆豉
用黑豆淘凈，伏天水浸一宿，蒸熟攤干，蒿覆三日，候黃色取曬，下甕筑實，桑葉厚蓋泥封，七日取出，又曬，酒拌入甕，如此七次。主傷寒頭痛、寒熱煩悶、溫毒發斑、瘴氣惡毒，入吐劑發汗，并治虛勞喘吸、腳膝疼冷、大病后胸中虛煩，此為圣藥。合梔子治心下懊；同蔥白治溫病頭痛；兼人中黃、山梔、臘茶治溫熱疫癘，虛煩喘逆；同甘桔、葳蕤治風熱燥咳，皆香豉為圣藥。蓋瓜蒂吐胸中寒實，豆豉吐虛熱懊。得蔥則發汗，得鹽則涌吐，得酒則治風，得薤則治痢，得蒜則止血。生用則發散，炒熟則止汗。然必法上制者，方堪入藥。入發散藥，陳者為勝；入涌吐藥，新者為良。以水浸絞汁，治誤食鳥獸肝中毒，服數升愈。
附 諸豆
大豆
大豆，曰菽。色黃者入脾，瀉而不補。色黑者入腎，瀉中寓補。《本經》云：生研和醋涂癰腫；煎汁飲，殺鬼毒、止痛。《日華》云：制金石藥毒。時珍云：水浸搗汁，解礬石、砒石、烏附、射罔、甘遂、巴豆、芫青、斑蝥百藥之毒。古方取用甚多。炒熟酒淋治風毒、腳氣、筋脈拘攣、產后中風、口、頭風、破傷風，炒熟酒淋所謂豆淋酒也。
扁豆
入脾經氣分，和中止嘔。得木瓜，治傷暑、霍亂。扁豆花治下痢膿血、赤白帶下。扁豆葉治霍亂吐瀉、吐利后轉筋，葉一握，搗入醋少許，絞汁服。
大豆黃卷
黑大豆發芽是也。《本經》治濕痹痙攣。《金匱》薯蕷丸用之，取其入脾胃、散濕熱。
赤小豆
即小豆之赤小而黑暗者，俗名豬肝赤。其性下行，通利小腸，故能利水降火，久食令人枯燥。瓜蒂散用之，以泄胸中寒實，正以利水清熱也。生末敷癰腫，為傷寒發頤要藥。發芽同當歸治便血腸癰，取其能散蓄積之毒也。
綠豆
甘涼解毒，能明目，解附子、砒石諸藥毒，而與榧子相反，誤犯傷人。綠豆粉治癰疽，內托護心丹極言其效。真粉乃綠豆所作取。陳者蜜調敷痘毒，痘瘡濕爛不結痂者，干撲之良。綠豆殼治痘生目翳。
蠶豆
性甘溫。中氣虛者，食之腹脹。《積善堂方》言，一女子誤吞針入腹，諸醫不能治，有人教令煮蠶豆同韭菜服之，針自大便同出。誤吞金銀者用之皆效。
刀豆子
治病后呃逆。燒灰存性，白湯調服二錢即止。
按：呃有多種，寒者用丁香柿蒂良，熱者犀角地黃良。因是橫膈膜痙攣，兼神經性，故屢見時醫用刀豆子等效。
瓜蒂
《本經》：上品，味苦，性寒。主治大水，身面四肢浮腫，下水谷蠱毒，咳逆上氣及食諸果病在胸膈，吐下之。《別錄》：去鼻中瘜肉，療黃疸。《大明》[4]：吐風熱痰涎，治風眩頭痛、癲癇喉痹、頭目有濕氣。王好古云：得麝香、細辛，治鼻不聞香臭。仲景云：病如桂枝證，頭不痛，項不強，寸脈微浮，胸中痞硬，氣上沖，咽喉不得息者，此為胸中有寒也，當吐之。太陽中暍，身熱頭痛而脈微弱，此夏月傷冷水，水行皮中也，宜吐之。少陽病，頭痛、發寒熱、脈緊不大，是膈上有痰也，宜吐之。病胸上諸實，郁郁而痛，不能食，欲人按之，而反有濁涎下利，日十余行，寸口脈微弦者，當吐之。宿食在上脘者，當吐之，并宜以瓜蒂散主之。惟諸亡血家不可與瓜蒂散也。李東垣云：《難經》曰上部有脈，下部無脈，其人當吐不吐，則死。此飲食內傷，填塞胸中，食傷太陰風木生發之氣，伏于下，宜瓜蒂散吐之。《素問》所謂木郁則達之也，吐去上焦有形之物，則木得舒暢，天地交而萬物通矣。若尺脈絕者，不宜用此，恐損本元，令人胃氣不復也。按《內經》以五行配四時，以四時配五臟，春氣主生，肝病恒當春發作，無病則意志愉快，故春配肝。春主生，木為代表，故有肝木之術語。其他詳余所著《內經綱要》。所謂食傷太陰，謂脾也。在生理，食物不直接傷脾，其說不確然。肝與胃實有密切關系，云吐去有形之食物，則肝得舒暢，卻是事實。又食物不得停上膈，上膈是食道，食物如何能停食道中？凡云食停上膈者，皆在胃也。不過胃中停積，賁門閉則食物不得入，入輒嘔而膈間不適。仲景謂病如桂枝癥，不頭痛、項強而胸中痞硬，此最足為用瓜蒂散之標準。此癥小孩最多，用吐法亦最穩捷，余屢用之，惟不定能吐，藥后仍須雞羽探喉，但得吐數口，胃氣得伸，賁門開則幽門亦開，其余積自能下行，從大便出。故藥后所吐者僅十之二三，所下者乃十之七八。《傷寒》方用瓜蒂、赤小豆、香豉，余習用者，為梔、豉加瓜蒂，取山梔能瀉也。《綱目》謂須用甜瓜蒂，今藥肆中僅有南瓜蒂。其分量為生山梔、豆豉各三錢，南瓜蒂兩枚。
柏皮
黃柏之皮也。苦、寒，無毒。生用降實火；酒制治陰火上炎；鹽制治下焦之火；姜制治中焦痰火；姜汁炒黑治濕熱；陰虛火盛、面赤戴陽，附子汁制。《本經》主五臟腸胃中結熱、黃疸[5]、腸痔，止泄痢、女子漏下赤白、陰傷蝕瘡。《逢原》云：黃柏苦燥，為治濕熱之專藥。詳《本經》主治皆濕熱傷陰之候。即漏下赤白，亦必因熱邪傷陰，火氣有余之患，非崩中久漏之比。仲景梔子柏皮治身黃發熱，得其旨矣。
按：發黃為膽汁不循軌道，混入血中之故。膽汁為消化要素，今不向下行，第二道消化病。第一道消化亦病，故患此者，恒見舌質絳而黃苔濕潤，故當列之陽明經癥之中，以胃熱故也。舊說濕熱亦甚確。凡患此者，溲必不利而舌則常潤，是體中有遇剩水分也。當是其人素有濕病，胃氣不伸，熱而上逆，膽汁從輸膽管滲漏而出，因而混入血中。凡濕家雖發熱，各組織亦無彈力。柏皮燥濕者，即是能使無彈力者增加彈力之故。本論中治黃之方凡三：曰梔子柏皮湯，曰茵陳蒿湯，曰麻黃連軺赤小豆湯。本論梔子柏皮湯條下有“傷寒瘀熱在里，身必黃”之文。錢注云：瘀留蓄壅滯也，傷寒郁熱與胃之濕氣互結，蒸濕如淖澤中之淤泥，黏濘不分也。本條只用梔子，不用大黃，可知積在胃，非大黃所宜。茵陳蒿湯云：身黃如橘子，小便不利，腹微滿，是則兼及腸部，故用大黃。其麻黃連軺赤小豆條，則因無汗。凡黃屬濕，當從汗與溲祛也。黃柏苦甚，亦燥甚，不能多用，以四分為率。若用一錢以上，流弊甚大，苦寒能化火，且戕腎也。
諸瀉心湯第八
川連
苦，寒，無毒。產川中者，中空色正黃，截開分瓣者為上。生用，瀉心火；豬膽汁炒，瀉肝膽虛火；治上焦熱用醋炒，中焦姜炒，下焦鹽水炒；氣分郁結肝火，煎吳萸湯炒；血分癥塊中伏火，同干漆末炒。解附子、巴豆、輕粉毒，忌豬肉。《本經》主熱氣、目痛、眥傷、泣出、明目，治腸澼、腹痛下痢、婦人陰中腫痛。《逢原》云：川連性寒，味苦，氣薄，味厚，降多升少，入手少陰、厥陰，苦入心，寒勝熱。黃連、大黃之苦寒，以導心下之實熱，去心竅惡血。仲景九種心下痞，五等瀉心湯皆用之。瀉心者，其實瀉脾，實則瀉其子也。下痢、胃呆、虛熱、口噤者，黃連人參煎湯時時呷之。如吐再飲，但得一呷下咽便好。諸苦寒藥多瀉，惟黃連、芩、柏性寒而燥，能降火去濕、止瀉痢，故血痢以之為君。今人但見腸虛滲泄，微似有血，不顧寒熱多少，便用黃連，由是多致危殆。至于虛冷白痢及先瀉后痢之虛寒證，誤用致死者多矣。諸痛瘍瘡，皆屬心火。眼暴赤腫痛不可忍，亦屬心火，兼挾肝邪，俱宜黃連、當歸，以能清頭目、堅腸胃、祛濕熱，故治痢及目疾為要藥。婦人陰腫痛，亦是濕熱為患，尤宜以苦燥之。古方治痢，香連丸用黃連、木香，姜連散用干姜、黃連，佐金丸用黃連、吳萸。治消渴用酒蒸黃連，治口瘡用細辛、黃連，治下血用黃連、胡蒜，皆是寒因熱用、熱因寒用，而無偏勝之害。然苦寒之劑，中病即止，經有久服黃連、苦參反熱之說。此性惟寒，其味至苦，入胃則先歸于心，久而不已，心火偏勝則熱乃其理也。黃連瀉實火，若虛火妄投，反傷中氣，故陰虛煩熱、脾虛泄瀉、婦人產后煩熱、小兒痘疹氣虛作瀉，并行漿后泄瀉，皆禁用。
按：石頑所舉禁用川連諸條是也，然不明其所以然之故。聞一知一，不足以應付也。川連之藥位在胸脘，每用不可過四分。若一次服至一錢以上，能令人胸中覺空，燥擾不寧，至手足無措，故云瀉心。若問何以如此，只從效力考察便可灼知其故。凡女人舊有滑胎之病者，佐金丸服至六分以上，可以墮胎。凡健體經阻，與桃仁四物可以不應，加佐金丸其經即行，可知此藥能破血。是則凡涉及血虛之病，皆在所當禁，故肝虛、脾虛、痘疹皆在當禁之列。此物藥位雖在胸脘，得吳萸則下行。身半以下主血者惟沖任，川連下行沖任當之，以故能墮胎行經。于此可以悟變更藥位之方法。茲附諸瀉心湯及方論于后。
瀉心湯者，芩、連、參、半、干姜、甘草、棗也。《傷寒論》瀉心湯凡五：曰半夏瀉心湯，原方以半夏為主，計半升，升謂藥升，約當今一立方寸；曰甘草瀉心湯，原方重用甘草至四兩，每兩當今量七分六厘，《世補齋》有考；曰生姜瀉心湯，原方加生姜四兩；曰附子瀉心湯，其方為大黃、芩、連、附子四味；曰大黃瀉心湯，其方為大黃、黃連兩味。此五方均用川連，無川連不名為瀉心也。《傷寒論》太陽篇有四種病，皆當入陽明經癥者。其一為吐下后虛煩不得眠，心中懊之梔子豉湯證。其二為表未解，醫反下之，膈內拒痛、短氣躁煩、心中懊、陽氣內陷、心下因硬之結胸癥。其三為如結胸狀，飲食如故、時時下利、關脈細小沉緊、舌上白、苔滑之臟結癥。其四為胸脘但滿不痛者，為痞之瀉心湯癥。此四種皆胃病，皆可謂之陽明經癥，而遞深遞重，為四個階級。梔豉癥為撥亂反正，說詳前。痞為但滿不痛，其病有寒有熱，表未解而下之，熱入里，因作痞，此由于反應而屬熱者。病發于陰而反下之，因作痞，此屬反應而屬寒者。傷寒五六日發熱而嘔，柴胡證具，而以他藥下之，若不汗出而解，胸下滿而不痛者為痞，宜半夏瀉心湯。本論云此種雖下之，不為逆。既非逆，何以痞？觀用半夏瀉心湯，則知有痰，當是其人本有痰濕。此即藥以測癥之法。用此法以例其余，則知附子瀉心湯有附子，復有大黃，是寒積；大黃瀉心湯僅有大黃、黃連，是熱積；生姜瀉心是寒濕；甘草瀉心是偏于虛者。凡用瀉心，以其人胸滿不拒按為標準，若按之痛者，便是結胸，痞之理由，十九亦屬反應。吾《輯義》“按”中釋之甚詳，可以參看。但當時為舊說所拘，不悟此種皆屬胃，皆當入陽明經。此屬不了解，遂如隔一層膜，言之不能徹底，而總覺太陽篇頭緒紛繁，無從整理也。