梅核氣論治經驗

梅核氣大抵屬于西醫學的慢性咽炎、咽部神經官能癥、鼻咽炎，或屬于現代醫學的功能性食管疾病、胃食管反流病等。以咽部異物感（如梅核梗阻），咯之不出，吞之不下，但不妨礙飲食為主要特征?；颊叱０橛星橹疽钟?、胸脅脹滿、煩躁不安、多夢等。該病的發生與情緒變化密切，是臨床常見病、多發病，也是疑難病，癥狀往往時輕時重、反復發作。

關于梅核氣，《金匱要略·婦人雜病脈證并治》中早有論述：“婦人咽中如有炙臠，半夏厚樸湯主之?！碧拼鷮O思邈在其《備急千金要方》中描述：“胸滿，心下堅，咽中貼貼如有炙臠，吐之不出，吞之不下?！泵鞔鷮O一奎《赤水玄珠》：“生生子曰：梅核氣者，喉中介介如梗狀，又曰：痰結塊在喉間，吐之不出，咽之不下者是也?！笔状翁岢觥懊泛藲狻钡牟∶?。本病根據臨床病理變化，以肺氣不舒，肝脾失調，胃失和降，痰凝氣滯，久病及腎立論。

一、病機主責肺肝脾腎，痰氣互結為其基礎

楊老根據多年的臨床體會，提出梅核氣的病理基礎是痰氣互結。在本病的形成過程中，他贊賞李振華老中醫的學術觀點，即本病雖病變反映于咽喉，但特別強調肺、肝、脾、胃、腎與梅核氣發生的關系。肺主一身之氣，職司宣降，如宣降失常，痰涎結于咽，可致本??；咽喉是經脈循行交會之處，又是呼吸飲食之門戶；肝之經脈循喉嚨入鼻咽，肝之經氣上于咽喉；咽為胃系之所屬，與胃相通，是水谷之通道；脾胃互為表里，脾經絡于胃，上挾咽喉；喉為肺系所屬，與肺相通，是氣體出入之要道；腎為藏精之臟，其經脈入肺中，循喉嚨。從功能聯系看，肝主疏泄，主一身之氣，行津布液，以氣機條達為順，氣滯則濕聚痰生；脾主運化，喜燥宜升，為生痰之源；胃主受納，和降為順；肺主宣降，為貯痰之器。若肝脾失調，脾失健運，痰濕內生，肝郁氣滯，無形之氣和有形之痰互結，影響肺之宣發，胃之和降，并隨肺胃之氣上逆，結于肺之門戶，凝結不散，而久聚成核。

本病男女均可發病，但是一般多見于女性。究其原因，女性尤其是中年婦女，為生計奔波，加上生活中的種種不順，時常引起情緒波動，精神抑郁導致肝失疏泄，從而進一步引起肝脾（胃）不和，脾胃升降失司，痰氣郁結于咽喉。本病初起為痰氣交阻，久則郁而化火，相火引動，經久不愈，常常形成腎虛火旺之證；或因久用香燥理氣之品而傷陰耗液，形成陰虛夾濕之證；或病程日久，氣機不暢，影響血運，形成氣滯血瘀之證。

二、治則強調一調、二禁、三慎養，治法肝脾腎瘀各有側重

楊老認為治療本病應重視“一調、二禁、三慎養”，即是說臨證之時，一是告誡患者調情志，臨證時調暢氣機；二是禁食辛辣醇厚之品；三是堅持治療，切勿見效停藥。治療本病時，需標本兼顧，健運脾胃，復其升降之職以治本；化痰理氣，順暢氣機以治標。常選用半夏厚樸湯為基礎方治療。楊老在此基礎上，又根據患者表現證型的不同，在調治上肝、脾、腎又各有側重，臨證常從以下方面入手。

（一）肝郁為主者重視調肝

因本病與肝的疏泄密切相關。如出現肝郁肺虛證而表現為咽中如有物阻，咯之不出，吞之不下，平素性情急躁，因情緒異常誘發或加重，咽喉部出現咽干而癢，甚至咽痛者，常選用半夏厚樸湯合芍藥甘草湯合玄麥甘桔湯。常用藥物：法半夏8g，厚樸12g，茯苓18g，紫蘇梗12g，玄參15g，麥冬18g，桔梗15g，白芍18g，甘草6g等。

咽中如有物阻，咯之不出，吞之不下，平素性情急躁，情緒易于激動，時常兩脅肋部脹滿或隱痛不舒、口苦，或出現胸悶善嘆息，舌質淡，苔白膩，脈弦者，當疏肝理氣，化痰散結，常選用半夏厚樸湯合四逆散或逍遙散加佛手、延胡索、川楝子等。常用藥物：柴胡18g，白芍18g，當歸 15g，白術18g，茯苓15g，法半夏8g，枳殼12g，厚樸12g，紫蘇梗12g，延胡索15g，川楝子12g，甘草6g等。

如果出現咽中如有物阻，咯之不出，吞之不下，心中胸熱、煩躁，夜間休息或入睡困難，或眠而易醒，大便偏干，小便黃赤，舌質紅，苔黃膩，脈滑數者，當清熱化痰散結，常選用半夏厚樸湯合小陷胸湯合溫膽湯。常用藥物：陳皮12g，法半夏8g，茯苓18g，厚樸12g，紫蘇梗12g，枳殼12g，竹茹10g，酸棗仁15g，夜交藤30g，黃連8g，瓜蔞實18g等。

（二）脾虛者強調健脾

脾為痰濕之源，脾虛痰生聚而不化，結聚咽喉，纏綿難愈。此時應該以健脾益氣治其本，利咽散結療其標。此類患者癥見咽中如有物阻，咯之不出，吞之不下，乏力，納食差，活動后易汗出，或白色痰涎較多，夜間易口流清水，或夜休差，二便正常，舌質淡，苔白或膩，脈緩者，當理氣健脾，化痰散結，常選用香砂平胃六君子湯合半夏厚樸湯。常用藥物：木香8g，砂仁6g，太子參30g，白術18g，茯苓15g，蒼術12g，陳皮12g，法半夏8g，厚樸12g，紫蘇梗12g，桔梗15g，甘草10g等。

（三）腎虛者當益腎降火

腎為水火之宅，一身陰陽之總根，腎陰不足，致肺胃陰虛，咽喉為諸陰之會，咽失陰液滋潤；加之腎虛相火妄動，肺受熱爍，陰液耗傷，氣失肅降，咽喉不獲滋潤。大抵癥見咽中如有物阻，咯之不出，吞之不下，咽干咽癢或燥痛，語聲不利，或聲音嘶啞，五心煩熱，或盜汗，夜休差，納食一般，二便正常，舌紅少苔，脈細數。當滋補腎陰，清泄相火，化痰散結，常選用知柏地黃湯、桔梗甘草湯合半夏厚樸湯加五味子、桂枝或肉桂。常用藥物：知母10g，黃柏10g，生地黃18g，山茱萸15g，懷山藥18g，茯苓10g，澤瀉10g，丹皮10g，法半夏8g，厚樸12g，紫蘇梗12g，桔梗15g，五味子6g，桂枝6g或肉桂3g，紅花3g，甘草6g等。

（四）病久多瘀當活血化瘀通絡

梅核氣病程日久，其癥狀更是復雜?；颊叱手腥缬形镒?，咯之不出，吞之不下的主癥外，或兼有面色晦暗，或有舌下脈絡迂曲，或有月事不調等?；颊咭话闶秤锌?，夜休一般，二便正常。久病入絡，瘀血結滯于咽喉，故活血化瘀以治本，行滯理氣以散結。理氣與活血并用，瘀血行則郁解而病除。方選會厭逐瘀湯合半夏厚樸湯。常用藥物：桃仁12g，紅花12g，生地黃18g，當歸15g，玄參15g，枳殼12g，柴胡18g，赤芍12g，陳皮12g，法半夏8g，厚樸12g，紫蘇梗12g，桔梗15g，甘草6g等。

三、醫貴圓通，重視隨癥化裁

楊老強調，中醫的精華在于辨證論治，治病療疾要圓通活法，切不可墨守成規，一成不變。如出現咽干，加麥冬18g，玉竹12g，北沙參12g等；咽喉不利者，加牛蒡子12g，桔梗15g；咽喉部疼痛影響吞咽者，加金銀花20g，連翹15g或加山豆根15g，馬勃15g；苔膩者加藿香10g，佩蘭10g，石菖蒲15g，蒼術12g；便溏者加白術18g，山藥18g，薏苡仁30g等；胸悶者加郁金15g，枳殼12g等；寐差者加首烏藤30g，酸棗仁15g等；頭暈、面赤、煩躁因氣郁化火致者，加夏枯草30g，白芍18g等；身倦乏力，短氣懶言者，加黨參10g；腹脹納差，胸脘滿悶者，加砂仁8g，枳殼12g；口干口苦，煩躁易怒者，加梔子10g，知母12g，天花粉12g；痰多者，加膽南星8g，浙貝母12g；咳嗽者，加桑葉18g，菊花15g，桑白皮15g；若脅痛甚者，加延胡索15g，川楝子12g；若腹脹者，加枳實12g，厚樸12g；咽部疾患經久不愈而舌暗，有瘀斑者，加丹參10g，紅花10g，茜草12g等。此外，楊老特別強調本病與患者情緒波動有密切關系，故即使無明顯精神癥狀，方中也可常規加入柴胡 18g，白芍 18g，枳殼12g等，以寬胸理氣，協助脾胃的升降，利于疾病的康復。

四、典型案例

劉某，男，47歲，農民。2014年8月17日初診。

主訴：咽喉部異物感2月余?；颊咦栽V兩個月前無明顯誘因出現咽喉不利，如有黏痰附著于喉間，咯之不出，吞之不下，面色晦暗，口臭，口苦，夜休多夢，晨起咽喉部干癢，食欲尚可，夜休一般，大便偏干，小便黃。舌質淡，苔薄黃，脈沉弦。經超聲、喉鏡檢查未見明顯異常。

診斷：梅核氣（肝郁化熱，痰瘀互結）。

治法：疏肝清熱，化痰散結。

主方：溫膽湯、半夏厚樸湯、玄麥甘桔湯合方。

法半夏8g，厚樸12g，茯苓15g，紫蘇梗10g，玄參12g，麥冬12g，竹茹10g，桔梗10g，枳殼12g，野菊花6g，杏仁12g，木蝴蝶12g，薄荷6g，浙貝母10g，甘草6g。7劑，每日1劑，水煎600mL，分三次口服。囑舒暢情志，戒除煙酒及辛辣醇厚之品。

2014年8月25日二診：咽部癥狀緩解，睡眠改善，舌脈同前。上方去野菊花、浙貝母，續服7劑。

處方：法半夏8g，厚樸12g，茯苓15g，紫蘇梗 10g，玄參12g，麥冬12g，竹茹10g，桔梗10g，枳殼12g，杏仁12g，木蝴蝶12g，薄荷6g，甘草6g。7劑，每日1劑，水煎600mL，分三次口服。

2014年9月5日三診：訴癥狀基本消失，繼進6劑，以鞏固療效。

處方：法半夏8g，厚樸12g，茯苓15g，紫蘇梗 10g，玄參12g，麥冬12g，竹茹10g，桔梗10g，枳殼12g，杏仁12g，木蝴蝶12g，薄荷6g，甘草6g。6劑，每日1劑，水煎600mL，分三次口服。

2個月后隨訪，未再復發，告愈。