10.心悸

心悸病案一

楊×，女，79歲。初診時間：2013年12月4日。

主訴：心悸、胸悶1個月余。

病史：患者自訴于1個月前始無明顯誘因時有出現心悸，伴有胸悶氣短，神疲乏力，于家中休息后，癥狀不能改善，遂來院就診。食納差，睡眠欠佳，大小便正常。舌質紅，苔白膩；脈細滑。

既往史（藥敏史）：否認“高血壓病、糖尿病、冠心病”等慢性病史；否認藥物過敏史。

輔助檢查：心電圖示：竇性心動過緩。

辨證分析：患者為老年女性，以“心悸”為主要癥狀就診，故屬中醫學“心悸病”范疇；患者為老年女性，臟腑功能衰退，氣血生化乏源，而見氣血虧虛，本病例重在氣虛，而見神疲乏力；心氣虛，而見心悸，胸悶氣短；脾氣虛，運化功能障礙，而見食納差。故辨證為心脾兩虛之證；本病病位在心，與脾、肺、腎關系較為密切；苔白膩、脈細滑為兼有痰濁之證。

診斷：

中醫診斷：心悸（心脾兩虛）。

西醫診斷：冠心病。

治法：健脾益氣，養血安神。

方劑：太子參15g，桂枝12g，瓜蔞15g，薤白15g，白術12g，黨參10g，黃芪30g，甘草6g，茯苓12g，酸棗仁15g，烏藥12g，遠志9g，益智仁12g，石菖蒲12g，半夏12g，陳皮6g。

煎服法：共7劑，水煎服，每日1劑，分2次溫服。

復診：患者胸悶氣短癥狀較前好轉，神疲乏力癥狀改善。上方加黃芪至45g，去茯苓、半夏、陳皮，加茯神15g；繼續服藥7劑。

心得體會：患者以心悸，胸悶為主要癥狀就診，辨證為心悸病，心脾兩虛之證，而根據患者癥狀、體征，不難看出，患者除氣虛外，還存在濕，故在遣方用藥之初，以二陳湯加瓜蔞、薤白健脾化濕為主，輔以益氣養心之品，待濕邪去除，則重用補氣之品，使補而邪氣不斂。

老師點評：《雜病源流犀燭·怔忡》說：“怔忡、心血不足病也……心血消亡，神氣失守，則心中空虛，怏怏動搖不得安寧，無時不作，名曰怔忡；或由陽氣內虛，或由陰血內耗，或由水飲停于心下，水氣乘心……或事故煩冗，用心太勞……或由氣郁不宣而致心動……以上皆怔忡所致之由也。”本病例患者為心脾兩虛之證兼有痰濁，入手以祛邪為主，后重用補氣之品，然氣為血帥，血為氣母，在補氣同時，應注意養血藥的使用，使補氣之品有所化生。

心悸病案二

楊×，女，46歲。初診時間：2014年3月26日。

主訴：心悸半月余。

病史：心悸氣短，神疲乏力，夜寐差，時覺頭暈。舌質淡白，苔薄白，脈細。

既往史：否認藥物過敏史。

輔助檢查：無。

辨證分析：患者以“心悸半月”為主癥，辨病屬于中醫學“心悸”范疇。患者素體虧虛，脾胃虛弱，化源不足，使氣血不足，心失所養，發為心悸。心失血養，心神不寧，而見心悸、失眠多夢。脾氣虛則見神疲乏力。血虛則不能濡養腦髓，故可見頭暈。氣血虛弱，脈道失充，則脈細。本病病位在心，與脾、腎、肺、肝關系密切。

診斷：

中醫診斷：心悸（心脾兩虛）。

西醫診斷：心律失常。

治法：補血養心，益氣安神。

方劑：歸脾湯加減。

太子參15g，茯苓12g，當歸15g，炒白術15g，川芎9g，炒棗仁20g，合歡皮15g，石菖蒲12g，炙黃芪12g，清半夏12g，炒白術15g，天麻12g。

煎服法：7劑，水煎服，每日1劑，分2次口服。

復診：2014年4月25日服上方后心悸氣短緩解，但夜寐欠安，上方加夜交藤20g，繼續服藥7劑。

老師點評：《丹溪心法·驚悸怔忡》說：“怔忡者血虛，怔忡無時，血少者多”，陰血虧損，心失所養，不能藏神，故神不寧而志不寧。心悸由臟腑氣血陰陽虧虛、心神失養所致者，治當補益氣血，調理陰陽，以求氣血調暢，陰平陽秘，配合應用養心安神之品，促進臟腑功能的恢復。本病多由思慮勞倦過度，脾虛氣血生化乏源及心血暗耗，心神失養所致，故治療時應注意起居有節，勞逸適度，調暢情志。

心悸病案三

王××，女，56歲。初診時間：2000年4月21日。

主訴：心慌心煩，頭昏健忘，伴汗出1個月余。

病史：患者自訴有高血壓病史，自服北京降壓“0”號治療，血壓穩定，1個月前因駕車游玩時不慎發生車禍，遂出現心慌心煩，坐立不安，頭昏健忘，陣陣汗出，口干口苦，不思飲食，夜寐不安，二便尚調，查舌質紅，苔薄膩，脈弦。患者多次心電圖檢查未見異常。外院服中西藥治療20余天未見好轉，來欲求中藥治療。

中醫診斷：心悸（痰火內擾）。

西醫診斷：更年期綜合征。

治法：清熱化痰，寧心安神。

方劑：黃連3g，陳皮10g，制半夏15g，茯苓10g，甘草10g，竹茹20g，龍膽草10g，郁金10g，石菖蒲15g，遠志15g，酸棗仁30g，合歡花15g，菊花10g。

煎服法：4劑，每日1劑，水煎服。

二診：患者服藥4劑后仍覺心慌，但尚能坐臥，癥狀較前有緩解。效不更方，原方繼續服藥3劑。

三診：患者服藥3劑后就診，心慌發作次數減少、減輕，余證亦減輕。上方減龍膽草以免傷胃，繼續服藥4劑，每日1劑，水煎服。

四診：患者經過服用中藥治療后，自訴偶有心慌，但覺乏力，再予前方加焦三仙各15g，以健脾助運，5劑后患者告愈。

按語：《濟生方·驚悸論治》指出：“驚悸者，心虛膽怯之所致也，且心者君主之官，神明出焉，膽者中正之官，決斷出焉，心氣安逸，膽氣不怯，決斷思慮，得其所矣。或因事有所大驚，或聞巨響，或見異相，登高涉險，驚忤心神，氣與涎郁，遂使驚悸。”本病診斷是更年期綜合征，陳老師慣用甘麥大棗湯治療，更年期患者，多因肝失條達，郁久化火，灼津生痰，痰火內擾，心神不寧，又遇車禍遂驚悸不安。治療以清熱化痰，寧心安神為主，痰去火降，心神自安。本病的治療體現了陳老師治雜病從痰入手祛濕為先的辨證論治思想。

心悸病案四

谷×，女，59歲，回族，退休工人。初診時間：2005年12月18日。

主訴：心悸、氣短反復發作3月，伴頭痛頭暈。

病史：患者有高血壓病史10余年，常服用“羅布麻”等降壓藥物治療，但近3個月反復出現心悸、氣短乏力，伴頭疼頭暈，失眠多夢，納可。行經15年，生2男2女均體健，既往無傳染病，無家族性遺傳病史，無藥物過敏史。系回族，平素喜食含油性食品，如馓子、油香、牛羊肉等。

檢查：面色晄白，舌淡，苔薄白，脈沉緩。體溫37.6℃，血壓150/96mmHg，呼吸23次/min，脈搏80次/min。

專科檢查：心電圖所示：左心室肥厚，伴有房顫。

中醫診斷：心悸病。

西醫診斷：（1）心律失常；（2）高血壓；（3）冠心病。

治法：溫通心陽，活血化瘀，利水降壓。

方劑：桂枝12g，艾葉10g，茯苓12g，白術12g，川芎12g，瓜蔞12g，薤白12g，丹參12g，黨參12g，遠志12g，棗仁15g，枳殼12g，陳皮10g。

煎服法：4劑，每日1劑，冷水煎服，囑患者注意休息、保暖。

復診：于2005年12月24日復診，患者自述病情大有好轉，自覺夜寐不安，夢多，舌淡苔薄白，脈沉緩，脈搏82次/min。診斷、治法遵前，上方去瓜蔞12g，合歡15g，繼續服藥4劑，水煎服。并囑患者少食含鹽、脂肪等食品，將海帶、冰糖、豆漿同玉米須煮粥食之，可以降血壓，降血脂。

按語：病者病情遷延不愈，損傷心陽，則有心悸、氣短、胸悶。陽虛不能溫煦心陰故有心神不定，失眠多夢。心陽虛則內寒自生，寒勝則心血瘀滯不暢，則有舌淡，脈沉細。綜上治以溫通心陽，活血化瘀，利水降壓，故服中藥8劑后較前大有好轉。

心悸病案五

馬×，女，60歲，農民。初診時間：2006年6月25日。

主訴：心慌、氣短，反復發作2月，伴頭暈。

病史：患者2月前突感風寒外邪，隨之出現心慌氣短、頭暈、體倦乏力、胸脘痞悶、形寒肢冷、惡心嘔吐，二便調，經當地醫院診治好轉后遂來院尋求中醫治療。行經16年，生1男3女均體健，無家族性遺傳病，無藥物過敏史，喜飲紅茶，喜食馓子、油香等。

檢查：神清，面色晄白，舌淡、邊有齒痕，苔薄，脈細滑。體溫36.8℃，脈搏148/90mmHg，呼吸16次/min。

專科檢查：胸部Ⅹ線表現：心影增大。

心電圖所示：心功能不全。

中醫診斷：心悸，有痰濕。

西醫診斷：心功能不全。

治法：溫通心陽，行氣利水。

方劑：茯苓15g，桂枝12g，甘草10g，白術10g，黃芪12g，陳皮12g，水菖蒲12g，地椒12g，回回豆12g，回回米12g，澤瀉12g，川芎12g，遠志12g，丹參12g，豬苓12g，升麻12g。

煎服法：4劑，每日1劑，冷水煎服。囑患者切勿生氣，注意保暖，將菊花泡水代茶飲之，以平肝理氣。

復診：于2006年6月31日復診，見心悸、氣短，頭暈頭痛好轉，水腫消退，精神佳，舌淡，邊有齒痕，脈細，診斷明確，治法遵前，上方加生姜6g，附子12g，繼續服藥4劑，每日1劑，冷水煎服。囑患者服藥后將玉米須、胡蔥具有溫通利竅之功效，泡水飲之，外貼陳氏回藥膏以鞏固其療效。

按語：患者心悸，有痰濕聚集，故胸陽不通，久則損傷心陽，心陽損傷則出現面色蒼白、心悸、頭暈、舌淡等癥。腎陽虛則氣化功能失職，致水液濕邪泛溢出，故有水腫，舌邊有齒痕，神疲乏力，本案配合外敷陳氏回藥膏收效顯著。