- 腎內科學(第2版)
- 諶貽璞主編
- 3291字
- 2021-04-16 12:54:49
第一節 ORG的臨床病理表現、診斷及應思考的問題
一、臨床表現
患者肥胖(尤其是呈腹型肥胖),腎臟病起病隱襲。OB-GM病初僅出現微量白蛋白尿,而后逐漸增多,直至出現大量蛋白尿(尿蛋白>3. 5g/d),腎小球濾過率(GFR)增高(提示出現腎小球高濾過)或正常;OB-FSGS常呈現中、大量蛋白尿,GFR逐漸下降,而后血清肌酐增高,直至進入終末腎衰竭,但是與原發性局灶節段性腎小球硬化(FSGS)相比,其腎功能壞轉速度較慢。ORG鏡下血尿發生率低(約1/5患者),不出現肉眼血尿;呈現大量蛋白尿時,很少發生低白蛋白血癥及腎病綜合征;伴隨出現的脂代謝紊亂常為高三酰甘油血癥,膽固醇增高不顯著。這些特點均可在臨床上與其他腎小球疾病鑒別。
在目前絕大多數有關ORG的報道中,肥胖都只用體質指數(body mass index,BMI)來判斷,并認為要達到肥胖標準才可能發生ORG。西方國家常用美國國立衛生研究院(NIH)1998年制訂的標準,即成人BMI 25~29. 9為超重,30~34. 9為Ⅰ度肥胖,35~39. 9為Ⅱ度肥胖,>40為Ⅲ度肥胖。我國常用中國肥胖問題工作組2002年制訂的標準,即BMI 24~27. 9為超重,>28為肥胖。但是,應用BMI此指標來判斷肥胖存在如下問題:①BMI是測量整個身體質量,其結果能受肌肉、骨骼等因素影響,而出現“假性”降低或升高,此時即不可能準確反映肥胖。②即使BMI增高是由肥胖引起,它也不能區分此肥胖是內臟脂肪或皮下脂肪增多引起,不能反映脂肪分布。
近代研究顯示,身體脂肪的分布與肥胖相關性疾病(代謝綜合征、糖尿病、高血壓、高脂血癥、心血管疾病及腎臟病等)的發生密切相關。現已了解內臟脂肪組織與皮下脂肪組織在結構及功能方面存在極大差異,只有腹型肥胖(又稱內臟性肥胖或中心性肥胖)才易誘發胰島素抵抗,引發各種肥胖相關性疾病,包括ORG。因此,在臨床上已涌現出不少能反映腹型肥胖的檢測指標,它們包括腰圍(waist circumference,WC)、腰圍臀圍比率(waist-tohip ratio,WHR)、腰圍身高比率(waist-to-height ratio,WHtR)等人體測量指標,以及腹腔計算機斷層掃描(computerized tomography scanning,于腰椎4-5平面做CT掃描測量其皮下及腹腔脂肪組織面積)和空氣置換體積描記(air displacement plethysmography,用全身光密度測定法去檢測身體成分)等器械檢查。用器械檢查判斷腹型肥胖的敏感性及特異性均較高,但是需要相應設備,檢查費用較貴,無法應用于流行病學調查;人體測量指標無需特殊設備,操作容易,在流行病學調查中已廣泛應用,但是這些檢查較易出現誤差,而且具體應用它們預測肥胖相關性疾病風險時,不同人體檢測指標的敏感性及特異性仍有不同,需要注意。
我們自己的資料顯示,有的患者BMI并未達到肥胖標準,只在超重水平,但是具有腹型肥胖,且臨床呈現GFR增高或(和)微量白蛋白尿,此時做腎穿刺病理檢查證實已罹患ORG。所以對ORG患者肥胖的判斷,腹型肥胖似乎更重要。
二、病理表現
光學顯微鏡檢查是確診ORG的關鍵檢查,并能清楚地區分OB-GM(僅呈現腎小球肥大,有時可伴輕度系膜細胞增生及基質增加)與OB-FSGS(在腎小球肥大基礎上出現局灶節段性腎小球硬化病變,有時可伴少數球性硬化)。此FSGS絕大多數為門周型FSGS(舊稱經典型FSGS),其形成可能與腎小球高濾過相關,但是有時也能見到其他類型的FSGS,如非特殊型FSGS等。免疫熒光檢查OB-GM為陰性,而OB-FSGS與原發性FSGS相似,有時在病變腎小球的受累節段上見到IgM和C3沉積。電子顯微鏡檢查于呈現大量蛋白尿的患者可見不同程度的腎小球足突融合。
通過光學顯微鏡檢查,確定腎小球肥大是診斷ORG的病理基礎,因此如何判斷腎小球肥大就極為重要!這會涉及如下3個問題:
首先,用什么方法來測量腎小球大小?文獻報道的測量方法有:Cavalieri測量法、Weibel-Gomez測量法、數密度(disector)測量法、腎小球兩平行剖面測量法及腎小球最大剖面測量法等。一般認為Cavalieri測量法獲得的結果最可靠,可以作為測量腎小球容積的“金指標”,但是此方法需要做腎組織連續切片,較耗費腎組織,難以應用于組織塊較小的腎穿刺標本檢查。目前應用得最多的是腎小球最大剖面測量法,此方法簡單易行,而且其檢測獲得的腎小球容積結果與Cavalieri法所獲結果具有很強的相關性。Kambham等改良了腎小球最大剖面測量法,他們不再計算腎小球容積,而以此剖面上的腎小球毛細血管袢直徑來反映腎小球大小,更為簡單實用。我們在光學顯微鏡下用計算機圖像分析系統測量腎小球直徑,包括直接測量法檢測(直接測量毛細血管袢最大剖面上相互垂直的兩條最長直徑,求平均值),及間接測量法檢測(從毛細血管袢的邊緣勾畫出腎小球最大剖面,測其面積然后計算直徑,取平均值),都同樣獲得了良好結果。
第二,成人腎小球大小的正常值是多少?不同種族人群的腎小球大小常不同。早在20世紀90年代,Moore等即發現,澳大利亞土著人Aborigine的腎小球容積顯著大于非土著人;同樣,Lane等發現,美國南亞利桑那州的比馬人(印第安人的一個部落)腎小球容積顯著大于白種人,而黑種人及非比馬部落印第安人的腎小球大小在上述二者之間。所以,檢查獲得國人自己的腎小球大小正常值范圍十分重要。欲用正常人腎組織標本來檢測腎小球大小幾無可能,怎么辦?一般都是用腎小球幾無病變的腎穿刺標本作為替代來進行測量。醫學統計學講:“所謂‘正常人’不是指完全健康的人,而是指排除了影響所研究指標的疾病和有關因素的同質人群”,所以這樣測量是合理和允許的。Kambham等以孤立性血尿或輕度蛋白尿的患者來替代正常人進行測量,測獲腎小球直徑的正常值范圍為168±12μm,所以>192μm(均數加2倍標準差)為腎小球肥大;我們選擇臨床為無癥狀性血尿或(和)輕度蛋白尿、病理診斷為腎小球輕微病變或薄基底膜腎病、血糖及體重正常的患者替代正常人進行檢測,腎小球直徑的正常值范圍直接測量法為147. 1± 19. 4μm,間接測量法為146. 6±19. 5μm,無論用哪種測量法若腎小球直徑>186μm即為腎小球肥大。所以,不考慮人種區別,盲目挪用國外的生理正常值于國人是不可取的。
第三,要檢測多少腎小球才能下ORG診斷?至今沒有明確規定。但是正如腎穿刺標本中的腎小球數一樣,腎小球越多,代表性越大,診斷越可靠。為了獲得更多的具有最大剖面的腎小球[指具有血管極或(和)尿極的腎小球,及大于上述最小含極腎小球的無極腎小球],可以多切切片,但是這會耗費寶貴的腎穿刺標本。無法這樣做時,至少要仔細看完各種染色的全部病理片,來找尋最多的最大剖面腎小球。
三、診斷及鑒別診斷
(一)診斷
ORG目前尚無統一的診斷標準,可以參考如下標準進行診斷:①肥胖(尤其是腹型肥胖)。②臨床以蛋白尿為主,從呈現微量白蛋白尿直至大量蛋白尿,但是大量蛋白尿患者很少出現腎病綜合征;OBGM患者早期GFR可增高,而OB-FSGS患者晚期可出現腎功能損害。③病理檢查呈現腎小球肥大,不伴或伴局灶節段性硬化(前者為OB-GM,后者為OB-FSGS)。④能排除其他腎臟疾病。
在上述診斷標準中,應該用什么指標來判斷肥胖?這需要明確。目前不少研究都僅用BMI來判斷,正如前述,這有很大局限性。我認為可以參考代謝綜合征診斷標準中判斷肥胖的指標,將其應用到ORG診斷中來。代謝綜合征判斷肥胖的指標有一衍變過程。1998年世界衛生組織(WHO)最早制定的代謝綜合征診斷標準中,肥胖用了BMI、WC及WHR三個指標判斷;2001年美國膽固醇教育計劃成人治療組第三次報告(NCEP-ATPⅢ)制定的標準,已將其改為WC一個指標;而2005年國際糖尿病聯盟(IDF)制定的新標準,不僅仍然沿用WC一個指標,而且強調WC增高是診斷代謝綜合征的必備條件。為什么會有這樣的衍變呢?這與對腹型肥胖在肥胖相關性疾病發病中的重要作用認識越來越深入相關。ORG的發病機制在某些方面與代謝綜合征十分相似,為此,在ORG診斷標準中突出腹型肥胖的地位十分必要。
(二)鑒別診斷
最需要與ORG鑒別的腎臟病是早期糖尿病腎損害,兩者都能由腹型肥胖引起,而且臨床-病理表現有重疊。糖尿病腎損害第1期呈現GFR增高,第2期間斷(常在應激時)出現微量白蛋白尿,此時做腎穿刺病理檢查,主要見腎小球肥大,出現微量白蛋白尿后還可能見到輕度腎小球基底膜增厚及系膜基質增寬(常需電鏡檢查才能發現)。除基底膜輕度增厚外,OB-GM完全可以呈現上述全部表現。鑒別要點是看臨床有沒有糖尿病存在,如果有糖尿病,特別是電鏡檢查見到腎小球基底膜明顯增厚時,應該診斷早期糖尿病腎損害,否則診斷OB-GM。
另外,還需要注意,其他非ORG的腎小球疾病導致較多腎小球硬化時,殘存腎小球也會代償性肥大,此時不要誤認為ORG,應結合臨床資料全面分析。
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