蛋白尿和高血壓的控制好壞會影響腎功能的減退速率及腎病預(yù)后。Le等通過多變量分析顯示，與腎衰竭關(guān)系最密切的因素為時間平均尿蛋白水平（time-average proteinuria，TA-UP）及時間平均動脈壓水平（time-average mean arterial blood pressure，TA-MAP）。計(jì)算方法為：求6個月內(nèi)每次隨訪時的尿蛋白量及血壓的算術(shù)平均值，再計(jì)算整個隨訪期間所有算術(shù)平均值的均值。

起病或病程中出現(xiàn)的腎功能異常與不良預(yù)后相關(guān)，表現(xiàn)為GFR下降，血清肌酐水平上升。日本一項(xiàng)針對2270名IgA腎病患者7年隨訪的研究發(fā)現(xiàn)，起病時血清肌酐水平與達(dá)到ESRD的比例成正相關(guān)。

病理分級的預(yù)后評價意義已被許多研究證實(shí)。系膜增生、內(nèi)皮增生、新月體形成、腎小球硬化、腎小管萎縮及間質(zhì)纖維化的程度與腎功能下降速率及腎臟存活率密切相關(guān)。重度病理分級患者預(yù)后不良。

肥胖IgA腎病患者腎臟預(yù)后更差，體質(zhì)指數(shù)（BMI）超過25kg/m ²的患者，蛋白尿、病理嚴(yán)重度及ESRD風(fēng)險均顯著增加。此外，低蛋白血癥、高尿酸血癥也是腎臟不良結(jié)局的獨(dú)立危險因素。

只有對疾病病情及預(yù)后進(jìn)行全面評估才可能制定合理治療方案。應(yīng)根據(jù)患者年齡、臨床表現(xiàn)（如尿蛋白、血壓、腎功能及其下降速率）及病理分級來綜合評估病情，分析各種治療的可能療效及不良反應(yīng)，最后選定治療方案。而且，在治療過程中還應(yīng)根據(jù)療效及不良反應(yīng)來實(shí)時對治療進(jìn)行調(diào)整。

目前血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素AT1受體阻滯劑（ARB）已被用作IgA腎病治療的第一線藥物。研究表明，ACEI/ARB不僅具有降血壓作用，而且還有減少蛋白尿及延緩腎損害進(jìn)展的腎臟保護(hù)效應(yīng)。由于ACEI/ARB類藥物的腎臟保護(hù)效應(yīng)并不完全依賴于血壓降低，因此ACEI/ARB類藥物也能用于血壓正常的IgA腎病蛋白尿患者治療。2012 年KDIGO制定的“腎小球腎炎臨床實(shí)踐指南”，推薦對尿蛋白＞1g/d的IgA腎病患者長期服用ACEI 或ARB治療（證據(jù)強(qiáng)度1B）；并建議對尿蛋白0. 5～1g/d的IgA腎病患者也用ACEI或ARB治療（證據(jù)強(qiáng)度2D）。指南還建議，只要患者能耐受，ACEI/ARB的劑量可逐漸增加，以使尿蛋白降至1g/d以下（證據(jù)強(qiáng)度2C）。

ACEI/ARB類藥物用于腎功能不全患者需慎重，應(yīng)評估患者的藥物耐受性并密切監(jiān)測藥物副作用。服用ACEI/ARB類藥物之初，患者血清肌酐可能出現(xiàn)輕度上升（較基線水平上升＜30%～35%），這是由藥物擴(kuò)張出球小動脈引起。長遠(yuǎn)來看，出球小動脈擴(kuò)張使腎小球內(nèi)高壓、高灌注及高濾過降低，對腎臟是起保護(hù)效應(yīng)，因此不應(yīng)停藥。但是，用藥后如果出現(xiàn)血清肌酐明顯上升（超過了基線水平的30%～35%），則必須馬上停藥。多數(shù)情況下，血清肌酐異常升高是腎臟有效血容量不足引起，故應(yīng)及時評估患者血容量狀態(tài)，尋找腎臟有效血容量不足的原因，加以糾正。除急性腎損害外，高鉀血癥也是ACEI/ARB類藥物治療的另一嚴(yán)重副作用，尤易發(fā)生在腎功能不全時，需要高度警惕。

這里還需要強(qiáng)調(diào)，根據(jù)大量隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)的觀察結(jié)果，近年國內(nèi)外的高血壓治療指南均不提倡ACEI和ARB兩藥聯(lián)合應(yīng)用。指南明確指出：在治療高血壓方面兩藥聯(lián)用不能肯定增強(qiáng)療效，卻能增加嚴(yán)重副作用；而在腎臟保護(hù)效應(yīng)上，也無足夠證據(jù)支持兩藥聯(lián)合治療。2013年剛發(fā)表的西班牙PRONEDI試驗(yàn)及美國VA NEPHRON-D試驗(yàn)均顯示，ACEI和ARB聯(lián)用，與單藥治療相比，在減少2型糖尿病腎損害患者的尿蛋白排泄及延緩腎功能損害進(jìn)展上并無任何優(yōu)勢。而在VA NEPHRON-D試驗(yàn)中，兩藥聯(lián)用組的高鉀血癥及急性腎損害不良反應(yīng)卻顯著增加，以致試驗(yàn)被迫提前終止。

深海魚油富含的n-3（ω-3）多聚不飽和脂肪酸，理論上講可通過競爭性抑制花生四烯酸，減少前列腺素、血栓素和白三烯的產(chǎn)生，從而減少腎小球和腎間質(zhì)的炎癥反應(yīng)，發(fā)揮腎臟保護(hù)作用。幾項(xiàng)大型隨機(jī)對照試驗(yàn)顯示，深海魚油治療對IgA腎病患者具有腎功能保護(hù)作用，但是薈萃分析卻未獲得治療有益的結(jié)論。因此，深海魚油的腎臟保護(hù)效應(yīng)還需要進(jìn)一步研究驗(yàn)證。鑒于深海魚油治療十分安全，而且對防治心血管疾病肯定有益，所以2012年KDIGO制定的“腎小球腎炎臨床實(shí)踐指南”建議，給尿蛋白持續(xù)＞1g/d的IgA腎病患者予深海魚油治療（證據(jù)強(qiáng)度2D）。

扁桃體是產(chǎn)生異常IgA1的主要部位之一。很多IgA腎病患者都伴有慢性扁桃體炎，而且扁桃體感染可導(dǎo)致肉眼血尿發(fā)作，所以擇機(jī)進(jìn)行扁桃體切除就被某些學(xué)者推薦作為治療IgA腎病的一個手段，認(rèn)為可以降低患者血清IgA水平和循環(huán)免疫復(fù)合物水平，使肉眼血尿發(fā)作及尿蛋白排泄減少，甚至對腎功能可能具有長期保護(hù)作用。

近期日本一項(xiàng)針對腎移植后復(fù)發(fā)IgA腎病患者的小規(guī)模研究表明，扁桃體切除術(shù)組降低尿蛋白作用顯著（從880mg/d降到280mg/d），而未行手術(shù)組則無明顯變化。日本另外一項(xiàng)針對原發(fā)性IgA腎病的研究也同樣顯示，扁桃體切除聯(lián)合免疫抑制劑治療，在誘導(dǎo)蛋白尿緩解和（或）血尿減輕上效果均較單用免疫抑制治療優(yōu)越。不過上面兩個研究均為非隨機(jī)研究，且樣本量較小，因此存在一定局限性。Wang等人的薈萃分析也認(rèn)為，扁桃體切除術(shù)聯(lián)合激素和腎素-血管緊張素系統(tǒng)（RAS）阻斷治療，至少對輕中度蛋白尿且腎功能尚佳的IgA腎病患者具有腎功能的長遠(yuǎn)保護(hù)效應(yīng)。

但是，2012年KDIGO制定的“腎小球腎炎臨床實(shí)踐指南”認(rèn)為，扁桃體切除術(shù)常與其他治療（特別是免疫抑制劑）聯(lián)合應(yīng)用，所以療效中扁桃體切除術(shù)的具體作用難以判斷，而且也有臨床研究并未發(fā)現(xiàn)扁桃體切除術(shù)對改善IgA腎病病情有益。所以，該指南不建議用扁桃體切除術(shù)治療IgA腎病（證據(jù)強(qiáng)度2C），認(rèn)為還需要更多的隨機(jī)對照試驗(yàn)進(jìn)行驗(yàn)證。不過，筆者認(rèn)為如果扁桃體炎與肉眼血尿發(fā)作具有明確關(guān)系時，仍可考慮擇機(jī)進(jìn)行扁桃體切除。

抗血小板藥物曾被廣泛應(yīng)用于IgA腎病治療，并有小樣本臨床試驗(yàn)顯示雙嘧達(dá)莫治療IgA腎病有益，但是許多抗血小板治療都聯(lián)用了激素和免疫抑制治療，故其確切作用難以判斷。2012年KDIGO制定的“腎小球腎炎臨床實(shí)踐指南”不建議使用抗血小板藥物治療IgA腎病（證據(jù)強(qiáng)度2C）。

2012年KDIGO的“腎小球腎炎臨床實(shí)踐指南”建議，IgA腎病患者用ACEI/ARB充分治療3～6個月，尿蛋白仍未降達(dá)1g/d以下，而患者腎功能仍相對良好（GFR＞50ml/ min）時，應(yīng)考慮給予6個月的激素治療（證據(jù)強(qiáng)度2C）。多數(shù)隨機(jī)試驗(yàn)證實(shí)，6個月的激素治療確能減少尿蛋白排泄，及降低腎衰竭風(fēng)險（表1-2-3）。

不過，Hogg等人進(jìn)行的試驗(yàn)，是采用非足量激素相對長療程治療，隨訪2年，未見獲益。另一項(xiàng)Katafuchi等人開展的低劑量激素治療，雖然治療后患者尿蛋白有所減少，但是最終進(jìn)入ESRD的患者比例并無改善。這兩項(xiàng)試驗(yàn)結(jié)果均提示中小劑量的激素治療對IgA腎病可能無效。Lv等進(jìn)行的文獻(xiàn)回顧分析也發(fā)現(xiàn)，在腎臟保護(hù)效應(yīng)上，相對大劑量短療程的激素治療方案比小劑量長療程治療方案效果更優(yōu)。

在以上研究中，激素相關(guān)的不良反應(yīng)較少，即使是采用激素沖擊治療，3月內(nèi)使用甲潑尼龍達(dá)到9g，不良反應(yīng)報道也較少。但是，既往的骨科文獻(xiàn)認(rèn)為使用甲潑尼龍超過2g，無菌性骨壞死發(fā)生率就會上升；Lv等進(jìn)行的文獻(xiàn)復(fù)習(xí)也認(rèn)為激素治療會增加不良反應(yīng)（如糖尿病或糖耐量異常、高血壓、消化道出血、Cushing樣體貌、頭痛、體重增加、失眠等）發(fā)生，因此仍應(yīng)注意。

許多回顧性研究和病例總結(jié)（多數(shù)來自亞洲）報道，給蛋白尿＞0. 5～1g/d或（和）GFR下降或（和）具有高血壓的IgA腎病高危患者，采用激素聯(lián)合環(huán)磷酰胺或硫唑嘌呤治療，病情能明顯獲益。但是，其中不少研究存在選擇病例及觀察的偏倚，因此說服力牽強(qiáng)。

近年有幾篇聯(lián)合應(yīng)用激素及上述免疫抑制劑治療IgA腎病的前瞻隨機(jī)對照試驗(yàn)結(jié)果發(fā)表，多數(shù)試驗(yàn)都顯示此聯(lián)合治療有效（表1-2-4）。兩項(xiàng)來自日本同一組人員的研究，給腎臟病理改變較重或（和）蛋白尿顯著而GFR正常的IgA腎病患兒，進(jìn)行激素、硫唑嘌呤、抗凝劑及抗血小板制劑的聯(lián)合治療，結(jié)果均顯示此聯(lián)合治療能獲得較高的蛋白尿緩解率，并且延緩了腎小球硬化進(jìn)展，因此在改善疾病長期預(yù)后上具有優(yōu)勢。2002年Ballardie等人報道的一項(xiàng)小型隨機(jī)臨床試驗(yàn)，用激素聯(lián)合環(huán)磷酰胺續(xù)以硫唑嘌呤進(jìn)行治療，結(jié)果腎臟的5年存活率聯(lián)合治療組為72%，而對照組僅為6%。但是，2010 年P(guān)ozzi等發(fā)表了一項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)卻獲得了陰性結(jié)果。此試驗(yàn)入組患者為血清肌酐水平低于176. 8μmol/L（2mg/dl）、蛋白尿水平高于1g/d的IgA腎病病例，分別接受激素或激素聯(lián)合硫唑嘌呤治療，經(jīng)過平均4. 9年的隨訪，兩組結(jié)局無顯著性差異。

總的來說，聯(lián)合治療組的副作用較單藥治療組高，包括激素副作用及免疫抑制劑的副作用（骨髓抑制等），而且兩者聯(lián)用時更容易出現(xiàn)嚴(yán)重感染（各種微生物感染，包括卡氏肺孢子菌及病毒感染等），這必須高度重視。因此，在治療IgA腎病時，一定要認(rèn)真評估療效與風(fēng)險，權(quán)衡利弊后再作出決策。

2012年KDIGO制定的“腎小球腎炎臨床實(shí)踐指南”建議，除非IgA腎病為新月體腎炎腎功能迅速減退，否則不應(yīng)用激素聯(lián)合環(huán)磷酰胺或硫唑嘌呤治療（證據(jù)強(qiáng)度2D）；IgA腎病患者GFR＜30ml/ （min?1. 73m ²）時，若非新月體腎炎腎功能迅速減退，不用免疫抑制劑治療（證據(jù)強(qiáng)度2C）。表1-2-4中所列的多數(shù)試驗(yàn)及其他一些臨床試驗(yàn)，激素聯(lián)合環(huán)磷酰胺或硫唑嘌呤治療的對象均非IgA腎病新月體腎炎患者，可是治療結(jié)果對改善病情均有效，所以將此激素聯(lián)合免疫抑制劑治療僅限于IgA腎病新月體腎炎腎功能迅速減退患者，是否有必要？很值得研究。

分別來自中國、比利時以及美國的幾項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)研究了高危IgA腎病患者使用嗎替麥考酚酯（MMF）治療的療效。來自中國的研究指出，在ACEI的基礎(chǔ)上使用MMF（2g/ d），有明確降低尿蛋白及穩(wěn)定腎功能的作用。另外一項(xiàng)中文發(fā)表的研究也顯示MMF治療能夠降低尿蛋白，12個月內(nèi)尿蛋白量由1～1. 5g/d降至0. 5～0. 75g/d，比大劑量口服潑尼松更有益。與此相反，比利時和美國在白種人群中所做的研究（與前述中國研究設(shè)計(jì)相似）均認(rèn)為MMF治療對尿蛋白無效。此外，Xu等進(jìn)行的薈萃分析也認(rèn)為，MMF在降尿蛋白方面并沒有顯著效益。所以MMF治療IgA腎病的療效目前仍無定論，造成這種結(jié)果差異的原因可能與種族、MMF劑量或者其他尚未認(rèn)識到的影響因素相關(guān)，基于此，2012年KDIGO制定的“腎小球腎炎臨床實(shí)踐指南”并不建議應(yīng)用MMF治療IgA腎病（證據(jù)強(qiáng)度2C）。認(rèn)為需要進(jìn)一步研究觀察。

值得注意的是，如果將MMF用于腎功能不全的IgA腎病患者治療，必須高度警惕卡氏孢子菌肺炎等嚴(yán)重感染，以前國內(nèi)已有使用MMF治療IgA腎病導(dǎo)致卡氏孢子菌肺炎死亡的案例。

雷公藤作為傳統(tǒng)中醫(yī)藥曾長期用于治療自身免疫性疾病，其免疫抑制作用已得到大量臨床試驗(yàn)證實(shí)。雷公藤多苷（tripterygium wilfordii hook F）是從雷公藤中提取出的有效成分。Chen等的薈萃分析認(rèn)為，應(yīng)用雷公藤多苷治療IgA腎病，其降低尿蛋白作用肯定。但是國內(nèi)多數(shù)臨床研究的證據(jù)級別都較低，因此推廣雷公藤多苷的臨床應(yīng)用受到限制。此外，還需注意此藥的毒副作用，如性腺抑制（男性不育及女性月經(jīng)紊亂、閉經(jīng)等）、骨髓抑制、肝損害及胃腸道反應(yīng)。

環(huán)孢素A用于IgA腎病治療的相關(guān)試驗(yàn)很少，而且它具有較大的腎毒性，有可能加重腎間質(zhì)纖維化，目前不推薦它在IgA腎病治療中應(yīng)用。來氟米特能通過抑制酪氨酸激酶和二氫乳清酸脫氫酶而抑制T細(xì)胞和B細(xì)胞的活化增殖，發(fā)揮免疫抑制作用，臨床已用其治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎及系統(tǒng)性紅斑狼瘡。國內(nèi)也有少數(shù)用其治療IgA腎病的報道，但是證據(jù)級別均較低，其確切療效尚待觀察。

幾乎所有的隨機(jī)對照研究均未納入GFR＜30ml/min的患者，GFR在30～50ml/min之間的患者也只有少數(shù)入組。對這部分人群來說，免疫抑制治療是用或者不用？若用應(yīng)該何時用？如何用？均存在爭議。

有觀點(diǎn)認(rèn)為，即使IgA腎病已出現(xiàn)慢性腎功能不全，一些依然活躍的免疫或非免疫因素仍可能作為促疾病進(jìn)展因素發(fā)揮不良效應(yīng)，所以可以應(yīng)用激素及免疫抑制劑進(jìn)行干預(yù)治療。一項(xiàng)病例分析報道，對平均GFR為22ml/min的IgA腎病患者，用大劑量環(huán)磷酰胺或激素沖擊續(xù)以MMF治療，患者仍有獲益。另外，Takahito等的研究顯示，給GFR小于60ml/min的IgA腎病患者予激素治療，在改善臨床指標(biāo)上較單純支持治療效果好，但是對改善腎病長期預(yù)后無效。

對于進(jìn)展性IgA腎病患者，如果血清肌酐水平超過221～265μmol/L（2. 5～3mg/dl）時，至今無足夠證據(jù)表明免疫抑制治療仍然有效。有時這種血肌酐閾值被稱為“一去不返的拐點(diǎn)”，因此選擇合適的治療時機(jī)相當(dāng)關(guān)鍵。但是該拐點(diǎn)的具體范圍仍有待進(jìn)一步研究確證。

綜上所述，對于GFR在30～50ml/min范圍的IgA腎病患者，是否仍能用免疫抑制治療？目前尚無定論；但是對GFR＜30ml/min的患者，一般認(rèn)為不宜進(jìn)行免疫抑制治療。

IgA腎病的臨床過程變異很大，從完全良性過程到快速進(jìn)展至ESRD，預(yù)后較難預(yù)測。國內(nèi)多數(shù)醫(yī)師根據(jù)IgA腎病的臨床-病理分型來選用不同治療方案，但是具體的治療適應(yīng)證及治療措施，仍缺乏規(guī)范化的推薦或建議。2012年KDIGO制訂的“腎小球腎炎臨床實(shí)踐指南”關(guān)于IgA腎病治療的推薦或建議證據(jù)級別也欠高，存疑較多。正如前述，指南對非新月體腎炎的IgA腎病患者，不推薦用激素聯(lián)合環(huán)磷酰胺或硫唑嘌呤治療，但是臨床實(shí)踐中仍可見不少這類患者用上述治療后明顯獲益。另外，對于ACEI/ARB充分治療無效、尿蛋白仍＞1g/d而GFR在30～50ml/min水平的IgA腎病患者，就不能謹(jǐn)慎地應(yīng)用免疫抑制治療了嗎？也未必如此。因此，有關(guān)IgA腎病的治療，包括治療適應(yīng)證、時機(jī)及方案還有許多研究工作需要去做。應(yīng)努力開展多中心、前瞻性、隨機(jī)對照臨床研究，選擇過硬的研究終點(diǎn)（如血肌酐倍增、進(jìn)入ESRD和全因死亡等），進(jìn)行長時間的隊(duì)列觀察（IgA腎病臨床經(jīng)過漫長，可能需要10年以上追蹤觀察）。只有這樣，才能準(zhǔn)確地判斷治療療效，獲得高水平的循證證據(jù)，以更合理地指導(dǎo)臨床實(shí)踐。