原發性NS的常見并發癥包括：感染、血栓和栓塞、急性腎損傷、高脂血癥及蛋白質代謝紊亂等。所有這些并發癥的發生都與NS的核心病變——大量蛋白尿和低白蛋白血癥具有內在聯系。由于這些并發癥常使患者的病情復雜化，影響治療效果，甚至危及生命，因此，對它們的診斷及防治也是原發性NS治療中非常重要的一部分。

感染是原發性NS的常見并發癥，也是導致患者死亡的重要原因之一。隨著醫學的進展，現在感染導致患者死亡已顯著減少，但在臨床實踐中它仍是我們需要警惕和面對的重要問題。特別是對應用激素及免疫抑制劑治療的患者，感染常會影響治療效果和整體預后，處理不好仍會危及生命。

原發性NS患者感染的發生主要與以下因素有關：①大量蛋白尿導致免疫球蛋白及部分補體成分從尿液丟失，如出現非選擇性蛋白尿時大量IgG及補體B因子丟失，導致患者免疫功能受損。②使用激素和（或）免疫抑制劑治療導致患者免疫功能低下。③長期大量蛋白尿導致機體營養不良，抵抗力降低。④嚴重皮下水腫乃至破潰，細菌容易侵入引起局部軟組織感染；大量腹水容易發生自發性腹膜炎。它們嚴重時都能誘發敗血癥。

常見的感染為呼吸道感染、皮膚感染、腸道感染、尿路感染和自發性腹膜炎，病原微生物有細菌（包括結核菌）、真菌、病毒、支原體和卡氏肺孢子蟲等。

有關預測原發性NS患者發生感染的臨床研究還很缺乏。一項兒科臨床觀察顯示，若患兒血漿白蛋白小于15g/L，其發生感染的相對危險度（relative risk，RR）是高于此值患兒的9. 8倍，因此盡快使NS緩解是預防感染發生的關鍵。一項日本的臨床研究表明，成人NS患者感染發生率為19%，其危險因素是：血清IgG＜6g/L（RR = 6. 7），SCr＞176. 8μmol/L（2mg/dl）（RR = 5. 3）。對于血清IgG＜600mg/dl的患者，每4周靜脈輸注丙種球蛋白10～15g，可以明顯地預防感染發生。

需要注意，正在用激素及免疫抑制劑治療的患者，其發生感染時臨床表現可能不典型，患者可無明顯發熱，若出現白細胞升高及輕度核左移也容易被誤認為是激素引起，因此對這些患者更應提高警惕，應定期主動排查感染，包括一些少見部位的感染如肛周膿腫。

感染的預防措施包括：①注意口腔護理，可以使用抑制細菌及真菌的漱口液定時含漱，這對使用強化免疫抑制治療（如甲潑尼龍沖擊治療）的患者尤為重要。對于嚴重皮下水腫致皮褶破潰滲液的患者，需要加強皮膚護理，防治細菌侵入。②使用激素及免疫抑制劑時，要嚴格規范適應證、藥量及療程，并注意監測外周血淋巴細胞及CD4 ⁺淋巴細胞總數的變化，當淋巴細胞計數＜600/μl或（和）CD4 ⁺淋巴細胞計數＜200/μl時，可以給予復方磺胺甲 唑（即復方新諾明）預防卡氏肺孢子蟲感染，具體用法為每周兩次，每次兩片（每片含磺胺甲 唑400mg和甲氧芐啶80mg）。③對于血清IgG＜6g/L或反復發生感染的患者，可以靜脈輸注丙種球蛋白來增強體液免疫；對于淋巴細胞計數＜600/μl或（和）CD4 ⁺淋巴細胞計數＜200/μl的患者，可以肌注或靜脈輸注胸腺肽來改善細胞免疫。④對于反復發生感染者，還可請中醫辨證施治，予中藥調理預防感染。雖然在臨床實踐中，我們發現中藥調理能夠發揮預防感染的作用，但是，目前還缺乏循證醫學證據支持。

需要指出的是，若使用激素及免疫抑制劑患者發生了嚴重感染，可以將這些藥物盡快減量或者暫時停用，因為它們對控制感染不利，而且合并感染時它們治療NS的療效也不佳。但是，某些重癥感染如卡氏肺包蟲肺炎卻不宜停用激素，因為激素能減輕間質性肺炎，改善缺氧狀態，降低病死率。

NS合并血栓、栓塞的發生率為10%～42%，常見腎靜脈血栓（RVT）、其他部位深靜脈血栓和肺栓塞。動脈血栓較為少見。血栓和栓塞的發生率與NS的嚴重程度、腎小球疾病的種類有關，但檢測手段的敏感性也影響本病的發現。

NS易并發血栓、栓塞主要與血小板活化、凝血及纖溶異常、血液黏稠度增高相關。臨床觀察發現：①NS患者血小板功能?？哼M，甚至數量增加，患者血清血栓素（TXA2）及血管假性血友病因子（vWF）增加，可促使血小板聚集、黏附功能增強并被激活。②低白蛋白血癥刺激肝臟合成蛋白，導致血中大分子的凝血因子Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅹ濃度升高；而內源性抗凝物質（凝血酶Ⅲ及蛋白C、S）因分子量小隨尿丟失至血濃度降低。③纖溶酶原分子量較小隨尿排出，血清濃度降低，而纖溶酶原激活物抑制物PAI-1及纖溶酶抑制物α2巨球蛋白血濃度升高。上述變化導致血栓易于形成而不易被溶解。④NS患者有效血容量不足血液濃縮及出現高脂血癥等，致使血液黏稠度增高，也是導致血栓發生的危險因素。此外，不適當地大量利尿以及使用激素治療也能增加血栓形成的風險。

腎小球疾病的病理類型也與血栓、栓塞并發癥有關：MN的發生率最高，為29%～60%，明顯高于MCD和FSGS（分別為24. 1%和18. 8%），MN合并血栓的風險是IgA腎病的10. 8倍，并易發生有臨床癥狀的急性靜脈主干血栓如腎靜脈、肺血管主干血栓，原因至今未明。

研究認為，能預測NS患者血栓、栓塞并發癥風險的指標為：①血漿白蛋白＜20g/L，新近發現MN患者血漿白蛋白＜28g/L血栓栓塞風險即明顯升高；②病理類型為MN；③有效血容量明顯不足。

血栓、栓塞并發癥的臨床表現可能非常不明顯，以腎靜脈血栓為例，多數分支小血栓并沒有臨床癥狀。因此，要對NS患者進行認真細致地觀察，必要時及時做影像學檢查，以減少漏診?；颊唠p側肢體水腫不對稱，提示水腫較重的一側肢體有深靜脈血栓可能；腰痛、明顯血尿、B超發現一側或雙側腎腫大以及不明原因的AKI，提示腎靜脈血栓；胸悶、氣短、咯血和胸痛提示肺栓塞。

在腎靜脈血栓診斷方面，多普勒超聲有助于發現腎靜脈主干血栓，具有方便、經濟和無損傷的優點，但是敏感性低，而且檢查準確性較大程度地依賴操作者技術水平。CT及磁共振腎靜脈成像有較好的診斷價值，而選擇性腎靜脈造影仍是診斷的“金指標”。在肺栓塞診斷上，核素肺通氣/灌注掃描是較為敏感、特異的無創性診斷手段。CT及磁共振肺血管成像及超聲心動圖也可為診斷提供幫助，后者可發現肺動脈高壓力、右心室和（或）右心房擴大等征象。肺動脈造影是診斷肺栓塞的“金標準”，發現栓塞后還可以局部溶栓。上述血管成像檢查均需要使用對比劑（包括用于X線檢查的碘對比劑及用于磁共振檢查的釓對比劑），故應謹防對比劑腎損害，尤其是對已有腎損害的患者。

原發性NS并發血栓、栓塞的防治至今沒有嚴格的RCT臨床研究報道，目前的防治方案主要來自小樣本的臨床觀察。

比較公認的觀點是，NS患者均應服用抗血小板藥物，而當血漿白蛋白＜20g/L時即開始抗凝治療。對于MN患者抗凝指征應適當放寬一些。Lionaki S等研究顯示，MN患者血漿白蛋白≤28g/L深靜脈血栓形成的風險是＞28g/L者的2. 5倍，血漿白蛋白每降低10g/ L，深靜脈血栓的風險增加2倍，因此，目前有學者建議MN患者血漿白蛋白＜28g/L即應予預防性抗凝治療?？鼓幬锍２捎酶嗡鼗虻头肿痈嗡仄は伦⑸浠蚩诜A法林。口服華法林時應將凝血酶原時間的國際標準化比率（INR）控制在1. 5～2. 0之間，華法林與多種藥物能起相互反應，影響（增強或減弱）抗凝效果，用藥時需要注意。

血栓及栓塞并發癥一旦發生即應盡快采用如下治療：

引起急性腎衰竭的急性腎靜脈主干大血栓，或導致收縮壓下降至＜11. 97kPa （90mmHg）的急性肺栓塞，均應考慮進行溶栓治療。既往常用尿激酶進行溶栓，最適劑量并未確定，可考慮用6萬～20萬U稀釋后緩慢靜脈滴注，每日1次，10～14日1個療程；現在也可采用重組人組織型纖溶酶原激活劑治療，它能選擇性地與血栓表面的纖維蛋白結合，纖溶效力強，用量50mg或100mg，開始時在1～2分鐘內靜脈推注1/10劑量，剩余的9/10劑量稀釋后緩慢靜脈滴注，2小時滴完。使用重組人組織型纖溶酶原激活劑要監測血清纖維蛋白原濃度，避免過低引起出血。國內多中心研究結果顯示，50mg及（或）100mg兩種劑量的療效相似，而前者出血風險明顯降低。

一般而言，原發性NS患者出現血栓、栓塞并發癥后要持續抗凝治療半年，若NS不緩解且血清白蛋白仍＜20g/L時，還應延長抗凝時間，否則血栓、栓塞并發癥容易復發。用口服華法林進行治療時，由于華法林起效慢，故需在開始服用的頭3～5天，與肝素或低分子肝素皮下注射重疊，直至INR＞2. 0后才停用肝素或低分子肝素。在整個服用華法林期間都一定要監測INR，控制INR 在2. 0～2. 5范圍。若使用重組人組織型纖溶酶原激活進行溶栓治療，則需等血清纖維蛋白原濃度回復正常后，才開始抗凝治療。

由原發性NS引起的AKI主要有如下兩種：①有效血容量不足導致的腎前性AKI，常只出現輕、中度氮質血癥。②機制尚不清楚的特發性AKI，常呈現急性腎衰竭（ARF）。至于腎小球疾病本身（如新月體性腎小球腎炎）引起的AKI、治療藥物誘發的AKI（如藥物過敏所致急性間質腎炎或腎毒性藥物所致急性腎小管壞死），以及NS并發癥（如急性腎靜脈主干血栓）所致AKI，均不在此討論。

嚴重的低白蛋白血癥導致血漿膠體滲透壓下降，水分滲漏至皮下及體腔，致使有效循環容量不足，腎灌注減少，而誘發急性腎前性氮質血癥。臨床上出現血紅蛋白增高、體位性心率及血壓變化（體位迅速變動如從臥到坐或從坐到站時，患者心率加快、血壓下降，重時出現體位性低血壓，乃至虛脫）、化驗血尿素氮（BUN）與SCr升高，但是BUN升高幅度更大（兩者均以mg/dl作單位時，BUN與SCr之比值＞20 : 1，這是由于腎臟灌注不足時，原尿少在腎小管中流速慢，其中尿素氮被較多地重吸收入血導致）。急性腎前性氮質血癥者應該用膠體液擴容，然后利尿，擴容利尿后腎功能即能很快恢復正常。盲目增加袢利尿劑劑量，不但不能獲得利尿效果，反而可能造成腎素-血管緊張素系統及交感神經系統興奮，進一步損害腎功能。而且，這類患者不能用ACEI或ARB類藥物，它們也會加重腎前性氮質血癥。

特發性ARF最常見于復發性MCD，也可有時見于其他病理類型，機制不清，某些病例可能與大量尿蛋白形成管型堵塞腎小管和（或）腎間質水腫壓迫腎小管相關?；颊叩呐R床特點是：年齡較大（有文獻報道平均58歲），尿蛋白量大（常多于10g/d），血漿白蛋白低（常低于20g/L），常在NS復發時出現AKI（經常為少尿性急性腎衰竭）。特發性ARF要用除外法進行診斷，即必須一一排除各種病因所致ARF后才能診斷。對特發性ARF的治療措施包括：①積極治療基礎腎臟病。由于絕大多數患者的基礎腎臟病是MCD，故應選用甲潑尼龍沖擊治療（每次0. 5～1. 0g稀釋后靜脈滴注，每日或隔日1次，3次為一個療程），以使MCD盡快緩解，患者尿液增多沖刷掉腎小管中管型，使腎功能恢復。②進行血液凈化治療。血液凈化不但能清除尿毒素、糾正水電解質酸堿平衡紊亂，維持生命贏得治療時間；而且還能通過超濾脫水，使患者達到干體重，減輕腎間質水腫，促腎功能恢復。③口服或輸注碳酸氫鈉?？蓧A化尿液，防止腎小管中蛋白凝固成管型，并可糾正腎衰竭時的代謝性酸中毒。大多數患者經上述有效治療后腎功能可完全恢復正常，但往往需要較長恢復時間（4～8周）。必須注意，此AKI并非有效血容量不足引起，盲目輸注膠體液不但不能使AKI改善，反而可能引起急性肺水腫。

高脂血癥是NS的表現之一。統計表明約有80%的患者存在高膽固醇血癥、高低密度脂蛋白血癥及不同程度的高三酰甘油血癥。高脂血癥不僅可以進一步損傷腎臟，而且還可使心腦血管并發癥增加，因此，合理有效地控制血脂，也是原發性NS治療的重要組成部分。

NS合并高脂血癥的機制尚未完全闡明，已有的研究資料提示：高膽固醇血癥發生的主要原因是NS時肝臟脂蛋白合成增加（大量蛋白尿致使肝臟合成蛋白增加，合成入血的脂蛋白因分子量大不能從腎濾過排除，導致血濃度增高），而高三酰甘油血癥發生的主要原因是體內降解減少（NS時脂蛋白脂酶從尿中丟失，使其在活性下降，導致三酰甘油的降解減少）。

對于激素治療反應良好的NS病理類型（如MCD），不要急于應用降脂藥，NS緩解后數月內血脂往往即能自行恢復正常，這樣可使患者避免發生不必要的藥物副作用及增加醫療花費。若應用激素及免疫抑制劑治療，NS不能在短期內緩解甚至無效時（如某些MN患者），則應予降脂藥物治療。以高膽固醇血癥為主要表現者，應選用羥甲基戊二酰輔酶A（HMG-CoA）還原酶抑制劑，即他汀類藥物，每晚睡前服用，服藥期間要注意肝及肌肉損害（嚴重者可出現橫紋肌溶解）副作用。以高三酰甘油血癥為主要表現者，應選用纖維酸衍生物類藥，即貝特類藥物，用藥期間注意監測肝功能。另外，所有高脂血癥患者均應限制脂肪類食物攝入，高三酰甘油血癥患者還應避免糖類攝入過多。

相當一部分原發性NS患者血清甲狀腺素水平低下，這是由于與甲狀腺素結合的甲狀腺結合球蛋白（分子量60kDa）從尿液中大量丟失而導致。觀察表明，約50%的患者血中的總T3及總T4下降，但是游離T3（FT3）、游離T4（FT4）及促甲狀腺素（TSH）正常?；颊咛幱谳p度的低代謝狀態，這可能有利于NS患者的良性調整，避免過度能量消耗，因此不需要干預。

不過個別患者可出現甲狀腺功能減退癥的表現，以致使本來激素敏感的病理類型使用激素治療不能獲得預期效果。這時需要仔細監測患者的甲狀腺功能，若FT3、FT4下降，特別是TSH升高時，在認真排除其他病因導致的甲狀腺功能減退癥后，可給予小劑量甲狀腺素治療（左甲狀腺素25～50μg/d），常能改善患者的一般狀況及對激素的敏感性。雖然這種治療方法尚缺乏RCT證據，但在臨床實踐中具有一定效果。這一經驗治療方法還有待于今后進一步的臨床試驗驗證。