哮喘是兒童時期常見的一種反復(fù)發(fā)作的哮鳴氣喘性肺系疾病。臨床以反復(fù)發(fā)作性喘促氣急，喉間哮鳴，呼氣延長，嚴(yán)重者不能平臥，張口抬肩，搖身擷肚，唇口青紫為特征。大多數(shù)患兒在正確的治療和調(diào)護(hù)下，隨年齡的增長，可得到長期緩解。但若失于防治，喘息持續(xù)或反復(fù)發(fā)作，遷延不愈，可延至成年，甚至遺患終生。古代醫(yī)籍對哮喘記載甚多，最早文獻(xiàn)當(dāng)溯至《素問·咳論》：“肺咳之狀，咳而喘息有音。”《素問·通評虛實論》：“乳子中風(fēng)熱，喘鳴肩息者，脈何如……”已有哮喘樣的證候描述記載。迨至元代《丹溪心法》，首次命名為“哮喘”，提出“哮喘專主于痰”，將哮喘以發(fā)作期與緩解期分論，并有哮證已發(fā)攻邪為主，未發(fā)則以扶正氣為要的論述。余繼承先輩學(xué)術(shù)思想結(jié)合多年臨床實踐體會，提出“遷延期”的論點，將兒童哮喘分發(fā)作期、遷延期、緩解期三期論治，補充發(fā)作期與緩解期間邪正虛實演變的證候轉(zhuǎn)歸。以下談?wù)剬和姆制谡撝误w會。

哮喘的病因復(fù)雜多樣，但不外乎內(nèi)因和外因兩大類。發(fā)病多為外因誘動內(nèi)因而成。內(nèi)因多責(zé)于肺脾腎三臟，且哮喘兒常有家族病史，故與素體先天的稟賦差異有一定關(guān)聯(lián)，而人體水液代謝為肺脾腎三臟所司，如肺脾腎不足，水濕上泛成痰，若外感風(fēng)邪，則易使風(fēng)痰膠著于內(nèi)，形成伏風(fēng)痰飲。哮喘主要是風(fēng)與痰合邪為患，有風(fēng)必有痰，有痰易生風(fēng)，兩者常并存共見，形成風(fēng)痰為患的病證表現(xiàn)，故“風(fēng)痰內(nèi)蘊”為本病的基本病機。外因常見外感六淫，以風(fēng)邪為主，常兼寒、熱之邪，或因飲食不當(dāng)、環(huán)境及情緒、疲勞等因素而刺激機體，引動內(nèi)伏之風(fēng)痰，誘使哮喘發(fā)作。清·李用粹《證治匯補·哮病》中云：“哮即痰喘之久而常發(fā)者，因內(nèi)有壅塞之氣、外有非時之感、膈有膠固之痰，三者相合，閉拒氣道，搏擊有聲，發(fā)為哮病。”也明確指出，哮喘的病因病機是內(nèi)外因相互作用而造成肺氣宣肅失司氣道不利發(fā)作為哮鳴氣喘。而哮喘之所以反復(fù)發(fā)作，則因其稟賦有異，肺脾氣虛、脾腎陽虛、肺腎陰虛，風(fēng)痰內(nèi)伏，所以，即使是未見哮喘發(fā)作之時，其風(fēng)痰內(nèi)伏是其隱患，也就是其反復(fù)發(fā)作的夙因。

哮喘發(fā)作期以邪實為主，緩解期以正虛為主，此為自古以來所公認(rèn)。但是，臨床常見到部分患兒在發(fā)作期經(jīng)治療后證候減輕而未平，往往表現(xiàn)為安靜時呼吸氣息平穩(wěn)，而一旦活動、疲勞，或稍觸涼風(fēng)及某些氣、味、物則哮鳴聲起，安靜后又隨即恢復(fù)呼吸氣平。此種情形，說明其風(fēng)痰戀肺未消氣息未能平復(fù)，而正氣虧虛之證已顯難御誘因侵襲，因而稍有觸冒，則哮喘發(fā)作。其正氣未充，仍屬于肺脾腎、氣陰陽之不足。其病機，不可單純用發(fā)作期邪實或緩解期正虛來認(rèn)識，為邪實正虛并存，而常見為風(fēng)痰戀肺、肺脾氣虛和風(fēng)痰戀肺、腎氣虧虛兩種證候。

2000年全國0～14歲兒童哮喘流行病學(xué)調(diào)查資料表明，呼吸道感染和過敏為誘因的哮喘發(fā)作占94.62%。說明呼吸道感染與哮喘關(guān)系極為密切，這在嬰幼兒哮喘發(fā)作中更為突出。西醫(yī)學(xué)認(rèn)為，哮喘是一種慢性非特異性氣道炎癥，哮喘的最重要特征是氣道高反應(yīng)性，而高反應(yīng)性的建立與氣道上皮受損、感覺神經(jīng)末梢暴露以及致敏有關(guān)。引起這種高反應(yīng)性的重要病原——病毒、細(xì)菌、支原體、衣原體等感染可誘發(fā)氣道感染性炎癥而破壞氣道黏膜的完整性，削弱氣道的防御功能；它們不僅可以引起氣道內(nèi)炎性細(xì)胞趨化，而且這些大分子物質(zhì)本身就是完全性抗原，可作為一種變應(yīng)原促進(jìn)IgE的合成，這些特異性IgE附著在炎性細(xì)胞表面，與再次吸入的病毒等抗原相作用，從而介導(dǎo)這些細(xì)胞釋放炎性介質(zhì)，導(dǎo)致氣道炎癥，構(gòu)成哮喘發(fā)作的病理基礎(chǔ)。

發(fā)作期以外感引發(fā)內(nèi)伏風(fēng)痰為主，因感邪之不同與體質(zhì)之差異，而有寒性哮喘、熱性哮喘之別，又有外寒未解而內(nèi)已化熱者。外邪束肺、風(fēng)痰壅肺是發(fā)作期共同病機，治療當(dāng)以伏其所因，祛風(fēng)滌痰、止咳平喘為大法。

（1） 風(fēng)寒束肺證：證候為氣喘咳嗽，喉間哮鳴，痰稀色白，多泡沫，形寒肢冷，鼻塞，流清涕，面色淡白，唇青，惡寒無汗，舌質(zhì)淡紅，苔白滑或薄白，脈浮緊，指紋紅。治以溫肺散寒，滌痰定喘。用小青龍湯合三子養(yǎng)親湯加減。常用藥麻黃、桂枝、細(xì)辛、紫菀、炙款冬花、干姜、半夏、白芥子、蘇子、萊菔子等。

（2） 痰熱阻肺證：證候為咳嗽喘息，聲高息涌，喉間哮吼痰鳴，痰稠黃難咯，胸膈滿悶，身熱，面赤，鼻塞流黃稠涕，口干，咽紅，尿黃，便秘，舌質(zhì)紅，苔黃，脈滑數(shù)，指紋紫。治以清肺滌痰，止咳平喘。用麻黃杏仁甘草石膏湯合蘇葶丸加減。常用藥炙麻黃、杏仁、前胡、石膏、黃芩、虎杖、葶藶子、蘇子、桑白皮、射干、瓜蔞皮、枳殼等。

（3） 外寒內(nèi)熱證：證候為喘促氣急，咳嗽痰鳴，咳痰黏稠色黃，胸悶，鼻塞噴嚏，流清涕，或惡寒發(fā)熱，面赤口渴，夜臥不安，大便干結(jié)，小便黃赤，舌質(zhì)紅，苔薄白或黃，脈滑數(shù)或浮緊，指紋浮紅或沉紫。治以解表清里，定喘止咳。用大青龍湯加減。常用藥麻黃、桂枝、細(xì)辛、五味子、半夏、石膏、黃芩、葶藶子、蘇子、射干、紫菀、生甘草等。

遷延期邪實正虛，證候虛實夾雜。因小兒肺脾氣虛，而風(fēng)痰留戀不解，伏痰久居傷正，外風(fēng)侵襲后與伏痰搏結(jié)不解；或者腎氣虧虛，納氣無權(quán)，風(fēng)痰戀肺久而難消，以致哮喘遷延難愈。治療應(yīng)當(dāng)祛邪扶正兼施，祛風(fēng)化痰平喘、補肺健脾益腎。

（1） 風(fēng)痰戀肺，肺脾氣虛證：證候為咳喘減而未平，靜時不發(fā)，活動則喘鳴發(fā)作，面色少華，易于出汗，平素易感冒，晨起及吹風(fēng)后易作噴嚏、流涕，神疲納呆，大便稀溏，舌質(zhì)淡，苔薄白或白膩，脈弱，指紋淡滯。治以祛風(fēng)化痰，補益肺脾。用射干麻黃湯湯合人參五味子湯加減。常用藥炙麻黃、細(xì)辛、射干、陳皮、法半夏、蘇子、人參、五味子、白術(shù)、防風(fēng)、僵蠶、地龍、甘草等。

（2） 風(fēng)痰戀肺，腎氣虧虛證：證候為氣喘、喉間哮鳴久作未止，動則喘甚，喘促胸滿，咳嗽，喉中痰鳴，痰多質(zhì)稀、色白、易咯，面色欠華，畏寒肢冷，神疲納呆，小便清長，舌質(zhì)淡，苔薄白或白膩，脈細(xì)弱或沉遲，指紋淡滯。治以瀉肺祛痰，補腎納氣。偏于上盛者用蘇子降氣湯加減，常用藥蘇子、杏仁、前胡、法半夏、陳皮、肉桂、紫菀、炙款冬花等。偏于下虛者用都?xì)馔韬仙涓陕辄S湯加減，常用藥山茱萸、熟地黃、補骨脂、懷山藥、茯苓、炙款冬花、紫菀、半夏、細(xì)辛、五味子、炙麻黃、射干。

緩解期以正虛為主，有肺脾腎三臟不足、氣陰陽虛之不同，而風(fēng)痰內(nèi)蘊也要時有所慮。治療原則當(dāng)扶正以治其本，調(diào)其肺脾腎臟腑功能、氣陰陽體質(zhì)虧損，以消除內(nèi)伏“風(fēng)痰”夙根。

（1） 肺脾氣虛證：證候為反復(fù)感冒，氣短自汗，咳嗽無力，神疲懶言，形瘦納差，面白少華或萎黃，便溏，舌質(zhì)淡胖，苔薄白，脈細(xì)軟，指紋淡。治以健脾益氣，補肺固表。用人參五味子湯合玉屏風(fēng)散加減。常用藥人參、茯苓、白術(shù)、炙黃芪、防風(fēng)、半夏、橘紅、五味子、炙甘草等。

（2） 脾腎陽虛證：證候為動則喘促，咳嗽無力，氣短心悸，面色蒼白，形寒肢冷，腳軟無力，腹脹納差，大便溏泄，夜尿多，發(fā)育遲緩，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細(xì)弱，指紋淡。治以健脾溫腎，固攝納氣。用金匱腎氣丸加減。常用藥附子、肉桂、淫羊藿、熟地黃、山茱萸、杜仲、懷山藥、茯苓、胡桃肉、五味子、銀杏等。

（3） 肺腎陰虛證：證候為喘促乏力，咳嗽時作，干咳或咳痰不爽，面色潮紅，形體消瘦，潮熱盜汗，口咽干燥，手足心熱，便秘，舌紅少津，苔花剝，脈細(xì)數(shù)，指紋淡紅。治以養(yǎng)陰清熱，補益肺腎。用麥味地黃丸加減。常用藥麥冬、百合、五味子、山茱萸、熟地黃、枸杞子、懷山藥、紫河車、牡丹皮、茯苓等。

哮喘屬于難治易發(fā)的疾病之一，證候較為頑固，根據(jù)“治未病”的預(yù)防醫(yī)學(xué)思想，未病防病、已病防發(fā)顯得尤為重要。有以下幾點值得注意：第一，積極預(yù)防和治療感染性疾病，避免各種誘發(fā)因素如動物皮毛、塵螨、吸煙、漆味、海鮮、冰冷飲料等，在揚花季節(jié)盡量減少外出。第二，注意氣候影響，尤其氣候轉(zhuǎn)變、換季或流感流行時，要慎防外感誘發(fā)哮喘。第三，加強體育鍛煉，改善體質(zhì)。體質(zhì)的形成是多方面因素作用的結(jié)果，具有穩(wěn)定性和可變性。根據(jù)不同年齡段小兒特點，安排合適的運動，持之以恒，可提高機體的適應(yīng)能力和抗病能力，有利于減少本病的發(fā)作，預(yù)防其他相關(guān)過敏性疾病的發(fā)生。第四，發(fā)病季節(jié)避免活動過度和情緒激動，以防誘發(fā)哮喘。第五，緩解期采取藥物、飲食、起居多種措施，調(diào)整自身免疫功能，維持機體內(nèi)部平衡，調(diào)動機體正氣，以御外風(fēng)、平內(nèi)風(fēng)。截斷誘因，增強體質(zhì)，肺脾腎三臟同調(diào)，扶正祛邪并舉，消除伏風(fēng)頑痰，才可能達(dá)到維持本病長期緩解的目的。

［1］ 汪受傳，虞堅爾.中醫(yī)兒科學(xué)［M］.北京：中國中醫(yī)藥出版社，2012，91-97.

［2］ 李用粹.證治匯補［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006，242.

［3］ 全國兒科哮喘協(xié)作組.中國城區(qū)兒童哮喘患病率調(diào)查［J］.中華兒科雜志，2003，41（2）：123-127.

［4］ 王文革.汪受傳辨治小兒哮喘經(jīng)驗［J］.中國中醫(yī)藥信息雜志，2009，16（4）：82.