第四節(jié)　顱內(nèi)膿腫

一、腦膿腫

腦膿腫是化膿性病原體侵入腦組織，引起局限性化膿性炎癥及膿腔形成。主要病原體是化膿性細(xì)菌、真菌及原蟲如溶組織阿米巴原蟲等。

腦膿腫形成可分為3期。

1.急性化膿性腦炎期　病灶膿毒性靜脈炎或小血管化膿性栓塞，腦組織軟化、壞死，出現(xiàn)小液化區(qū)，伴炎癥細(xì)胞浸潤和腦水腫。

2.化膿期　局限性液化區(qū)擴大融合形成膿腔，有少量膿液，周圍是薄層不規(guī)則的炎性肉芽組織，鄰近腦組織水腫和膠質(zhì)細(xì)胞增生。

3.包膜形成期　膿腔外周肉芽組織逐步形成包膜，感染后10～14d 包膜初步形成，4～8周完全形成。

【臨床表現(xiàn)】

1.全身癥狀　畏寒、發(fā)熱、頭痛、嘔吐、意識障礙、腦膜刺激征等，神經(jīng)系統(tǒng)無明顯定位體征。外周血白細(xì)胞數(shù)升高、中性粒細(xì)胞增多，血沉快。一般2～3周上述癥狀逐漸消退。隱源性膿腫可不出現(xiàn)這些癥狀。

2.顱內(nèi)壓增高　可出現(xiàn)于急性化膿性腦炎期，多數(shù)病例在膿腫形成后逐漸出現(xiàn)。頭痛多呈持續(xù)性，陣發(fā)性加重，劇烈時常伴嘔吐、脈緩、血壓升高等，半數(shù)患者有視盤水腫，重癥可有意識障礙。上述癥狀可與急性化膿性腦炎期表現(xiàn)交錯出現(xiàn)，也可在后者癥狀緩解后出現(xiàn)。

3.局灶性定位體征　因膿腫部位而異。優(yōu)勢半球顳葉膿腫常有感覺性或命名性失語，對側(cè)同向性偏盲或輕偏癱。額葉膿腫常有表情淡漠、性格改變、記憶力減退等精神癥狀，或伴對側(cè)局灶性或全身癲癇大發(fā)作，對側(cè)肢體癱瘓、運動性失語（優(yōu)勢半球）。頂葉膿腫可有深淺感覺或皮質(zhì)覺障礙，優(yōu)勢半球受損可有失讀、失寫、失認(rèn)、計算不能等。小腦膿腫頭痛多在枕部，向頸部或前額放射，眼底淤血、視盤水腫多見，向患側(cè)注視時出現(xiàn)粗大的水平眼震、肢體共濟失調(diào)、強迫體位、肌張力減低、腱反射下降，晚期亦可出現(xiàn)后組腦神經(jīng)麻痹。丘腦膿腫少見，可表現(xiàn)為偏癱、偏身感覺障礙、偏盲，少數(shù)有命名性失語，也可無任何定位體征。

【輔助檢查】

1.實驗室檢查

（1）外周血血常規(guī)：膿腔形成后，血常規(guī)多正常或輕度增高。70%～90%的腦膿腫患者血沉加快。C-反應(yīng)蛋白增加，可憑此與腦腫瘤相鑒別。

（2）膿液檢查和細(xì)菌培養(yǎng)：通過膿液檢查和細(xì)菌培養(yǎng)可進一步了解感染的類型，藥敏試驗對選擇抗生素有指導(dǎo)作用，故穿刺膿液或手術(shù)摘除膿腔后應(yīng)及時送檢；若行厭氧菌培養(yǎng)，送檢的器皿應(yīng)密閉、與空氣隔絕送檢。亦可立即做細(xì)菌涂片染色鏡檢，尤其對膿液已破入腦內(nèi)和腦室，而腦脊液呈膿性者，鏡檢可立即初步了解致病菌的種類，以指導(dǎo)用藥。

（3）腰椎穿刺和腦脊液檢查：通過腰椎穿刺可了解是否有顱內(nèi)壓增高及增高的程度，但顱內(nèi)壓增高明顯者，尤其病情危重時，一般不做腰椎穿刺。若需要檢查時，則操作要非常慎重，穿刺成功后迅速接通測壓器，測壓后要十分緩慢放液，留少量腦脊液送檢。腦脊液檢查可有白細(xì)胞增多，蛋白常升高，糖和氯化物變化不大或稍低。

2.影像學(xué)檢查　為進一步明確是否有腦膿腫和膿腫的性質(zhì)及部位，輔助檢查是不可缺少的。隨著診療技術(shù)的發(fā)展，檢查方式也不斷更新，如腦電圖、腦超聲檢查等。

【診斷及鑒別診斷】

1.診斷　根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)和必要的輔助檢查，綜合分析，一般可明確診斷，尤其是CT 檢查可起到?jīng)Q定性作用。

2.鑒別診斷

（1）化膿性腦膜炎：起病較急、頭痛劇烈、高熱、脈速、腦膜刺激征明顯，神經(jīng)系統(tǒng)局限體征不明顯。

（2）化膿性迷路炎：系由化膿性中耳炎所致，患者頭痛較輕而嘔吐和眩暈較明顯。

（3）硬腦膜外或硬腦膜下膿腫：多并發(fā)腦膿腫，很少單獨存在，常在腦膿腫手術(shù)時發(fā)現(xiàn)。

（4）靜脈竇感染性血栓形成：系由菌栓間歇脫落進入血循環(huán)，感染性血栓沿靜脈竇擴散，表現(xiàn)為周期性膿毒血癥。

（5）耳源性腦積水：常伴有耳部炎癥疾病、顱內(nèi)壓增高和視盤水腫，但全身感染癥狀輕，無神經(jīng)系統(tǒng)局限性癥狀。

（6）腦腫瘤：一般無原發(fā)感染病灶的癥狀，病情較緩慢，腦脊液細(xì)胞數(shù)多正常。

【治療】膿腫尚未局限時可采用抗生素及脫水等藥物治療，包膜形成后可行手術(shù)治療。

1.藥物治療　化膿性腦膜炎可根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗結(jié)果選用適當(dāng)?shù)目股睾蛯ΠY治療。選用的抗生素抗菌譜要全面，通常選用青霉素和氯霉素，要足量、長時間用藥，完全控制感染和腦脊液正常后方可逐漸停藥，以免復(fù)發(fā)。在腦膿腫術(shù)后應(yīng)用抗生素不少于2～4周。

2.手術(shù)治療

（1）穿刺抽膿術(shù)：適用于不同部位的膿腫，特別是對膿腫位置深在或位于運動區(qū)、語言中樞等重要的功能部位，或年老體弱、先天性心臟病及病情危重不能耐受開顱手術(shù)者。頭顱CT 檢查可作為多發(fā)性腦膿腫穿刺的定位。深部膿腫宜采用立體定向技術(shù)或CT 定位法。厚壁膿腫、膿腔內(nèi)有異物者不宜穿刺。穿刺抽膿后可向膿腔內(nèi)注入適量的抗生素。

（2）腦膿腫切除術(shù)：穿刺抽膿失敗、多房性膿腫、小膿腫或膿腔內(nèi)有異物宜行膿腫切除術(shù)。腦膿腫破潰者應(yīng)緊急手術(shù)切除膿腫，徹底清洗腦室內(nèi)積膿，注入適量抗生素。

（3）發(fā)生腦疝時經(jīng)脫水及穿刺抽膿治療無明顯好轉(zhuǎn)，應(yīng)行緊急膿腫切除術(shù)。

（4）急性化膿性腦炎期顱內(nèi)壓明顯升高，藥物治療不見好轉(zhuǎn)者應(yīng)切除炎癥壞死腦組織，并行減壓術(shù)。

二、硬腦膜外膿腫

硬腦膜外膿腫是由于顱腦附近的感染灶（鼻竇炎、中耳炎、顱骨骨髓炎等）直接蔓延到硬腦膜外間隙所致，亦可繼發(fā)于開放性顱腦損傷、開顱術(shù)和先天性皮膚瘺等感染之后。

【臨床表現(xiàn)】早期頭痛、發(fā)熱、膿腫增至一定體積引起顱內(nèi)壓增高，可有意識障礙、癲癇和局灶性神經(jīng)系統(tǒng)體征，但單純的硬膜外膿腫較少出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高及局灶性神經(jīng)系統(tǒng)體征。

【輔助檢查】頭顱CT 顯示膿腫部位硬腦膜和腦組織與顱骨內(nèi)板分離。

【診斷及鑒別診斷】

1.診斷　診斷主要根據(jù)病史與臨床表現(xiàn)，對有顱骨骨髓炎，乳突炎或顱腔鄰近部位感染的患者，若出現(xiàn)全身感染癥狀時，應(yīng)考慮本病的可能。

2.鑒別診斷　硬腦膜外膿腫需要與硬腦膜下膿腫相鑒別。如果出現(xiàn)頭痛、耳內(nèi)流膿等癥狀，需要及時去醫(yī)院就診。主要通過臨床癥狀、頭顱CT 檢查等可進行診斷和鑒別診斷。

【治療】　多采用鉆顱引流、感染灶清除術(shù)去除膿腫，并輔以抗菌藥物治療。手術(shù)前后均須給予抗生素治療。積極治療者，一般預(yù)后良好。

三、硬腦膜下膿腫

硬腦膜下膿腫多見于青少年，亦常繼發(fā)于鼻竇炎或中耳炎、乳突炎向顱內(nèi)蔓延，較少來自顱腦損傷、開顱手術(shù)后感染、顱骨骨髓炎等。

【臨床表現(xiàn)】硬腦膜下膿腫病情進展迅速。由于膿液覆蓋在大腦凸面，積聚于腦溝和腦裂內(nèi)，或由于腦水腫、皮質(zhì)靜脈炎和靜脈竇血栓形成等，可出現(xiàn)腦膜刺激征和顱內(nèi)壓增高。因病情兇險，常有嚴(yán)重意識障礙，死亡率較高。

【輔助檢查】頭顱CT 可見大腦凸面新月形成或橢圓形低密度腫塊，靠近腦實質(zhì)的包膜可增強，少數(shù)慢性病程的包膜可有鈣化，還可見腦水腫、腦膿腫和腦受壓等。

【診斷及鑒別診斷】

1.診斷　除根據(jù)原發(fā)病灶、病史及臨床表現(xiàn)外，還可借助各種輔助檢查，尤其是CT 和MRI 進行診斷。

2.鑒別診斷　硬腦膜下膿腫除了應(yīng)與其他顱內(nèi)感染性疾病相鑒別外，還應(yīng)著重與硬腦膜外膿腫相鑒別。一般說來，硬腦膜外膿腫癥狀輕，CT 顯示病灶局限，呈梭形，增強掃描膿腫內(nèi)緣的強化帶顯著，膿腫內(nèi)緣在MRIT1或T2像上均為低信號的弧形環(huán)帶。硬腦膜下膿腫癥狀重，CT 顯示病灶范圍較廣泛，覆蓋于大腦半球表面，常向大腦縱裂延伸，增強掃描膿腫內(nèi)緣的強化帶纖細(xì)，呈新月形，MRI 圖像不出現(xiàn)低信號的環(huán)帶，鑒別并不難。但當(dāng)硬腦膜外膿腫位于一側(cè)大腦半球表面而硬腦膜下積膿較局限時，鑒別就會較為困難。

【治療】術(shù)前、術(shù)后均應(yīng)使用抗生素。急性期即應(yīng)及時手術(shù)治療，方法包括鉆顱引流、開顱病灶清除和原發(fā)病灶清除術(shù)。