急性淋巴細胞白血病的治療是整體綜合治療模式，應該基于分子生物學和年齡進行分層治療。治療全過程包括誘導治療、緩解后治療（鞏固強化治療和維持治療、造血干細胞移植）、中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病的防治。

^a　兒童特點方案（pediatric-inspired regimens）：指成人ALL患者采用兒童ALL的臨床治療方案和模式，其特點是化療強度和周期的加強以及門冬酰胺酶足量的使用，用于40歲以下成人ALL患者。

^b　VDP/VDLP/VDCLP方案

長春新堿（VCR）：2mg，靜滴，d1、8、15、22。

柔紅霉素（DNR）：30～45mg/（m ²·d），或去甲氧柔紅霉素（IDA）6～10mg/（m ²·d），或米托蒽醌（MIT）6～10mg/（m ²·d），d1、8、15、22。也可以連續(xù)3天，第1、3周或僅第1周用藥。

潑尼松（Pred）：60mg/（m ²·d），口服，d1～28。

VDP方案構成ALL基本誘導治療方案，在此基礎上加入門冬酰胺酶和（或）環(huán)磷酰胺組成VDLP，VDCLP方案。

L-門冬酰胺酶（L-ASP）：6 000IU/m ²，d12、15、18、21、24、27。

環(huán)磷酰胺（CTX）：600mg/m ²，靜滴，d1、15。

^c　Hyper-CVAD/MA方案，該方案分為A、B兩個階段。

方案A（第1、3、5、7療程）

環(huán)磷酰胺（CTX）：300mg/m ²，靜滴，q12h，d1、2、3。

長春新堿（VCR）：2mg，靜滴，d4、11。

阿霉素（ADM）：50mg/m ²，靜滴，d4。

地塞米松（DEX）：40mg/d，靜滴或口服，d1～4，11～14。

氨甲蝶呤（MTX）：12mg，鞘內(nèi)注射，d2。

阿糖胞苷（Ara-C）：70mg，鞘內(nèi)注射，d7。

方案B（第2、4、6、8療程）

氨甲蝶呤（MTX）：1g/m ²，d1，持續(xù)靜滴24小時。四氫葉酸鈣25mg/m ²，靜滴，q6h，MTX用藥后12小時開始解救，至血藥濃度水平低于0.1Mm。

阿糖胞苷（Ara-C）：3g/m ²，持續(xù)靜滴2小時，q12h，d2、3。

G-CSF 5μg/kg，皮下，q12h，化療完成后24小時開始使用。

^d　利妥昔單抗375mg/m ²，整合入Hyper-CVAD或其他多藥聯(lián)合化療方案前1天，用于Burkitt型ALL（CD20表達陽性）。

^e　療程第28天復查骨髓，評估療效。

^f　成人急性淋巴細胞白血病是一個異質性很強的疾病群，隨著分子生物學診斷技術的發(fā)展，疾病亞群分型更加細化，分子靶向藥物和免疫治療藥物也不斷問世，治療方法不斷改進，故對有條件和意愿的患者，鼓勵參加臨床研究。

按照疾病分子遺傳學異常危險度和微小殘留?。∕RD）檢測結果分層治療。

^a　緩解后強化鞏固治療可清除殘存的白血病細胞、提高療效。給予多藥聯(lián)合多療程的鞏固，藥物組合應包括誘導治療使用的藥物。通常用1～2個療程再誘導方案，2～4個療程的HD-MTX以及含Ara-C，L-ASP的方案。緩解后6個月左右參考誘導治療方案予再誘導強化一次。

^b HD-MTX方案：MTX 1～3.0g/m ²（用于B-ALL，T-ALL可用到5g/m ²）。應用HD-MTX時應使用甲酰四氫葉酸鈣解救，爭取進行血清MTX濃度監(jiān)測，至血清MTX濃度<0.1Mm或低于0.25μmol/L。

^c　含Ara-C為基礎的方案：Ara-C可以為標準劑量、分段聯(lián)合應用（如CTX、Ara-C、6-巰基嘌呤為基礎的方案），或中大劑量Ara-C為基礎的方案。

^d　含L-ASP的方案：包括大腸桿菌或歐文氏菌來源的門冬酰胺酶或培門冬酰胺酶。

^e　年齡<40歲的患者，應參考兒童ALL方案的設計，強調非骨髓抑制性藥物（糖皮質激素、長春堿類、門冬酰胺酶）的應用。

^f　造血干細胞移植：有異基因造血干細胞移植（Allo-SCT）適應證和供體的患者在一定的鞏固強化治療后應盡快移植。無合適供體的高危組患者（MRD持續(xù)陰性）、低危組患者（MRD陰性）可以考慮在充分鞏固強化治療后進行自體干細胞移植（Auto-SCT），Auto-SCT后的患者應繼續(xù)予一定的維持治療。

^g　維持治療的基本方案：6-巰基嘌呤（6-MP）60～75mg/m ²，每日1次，MTX 15～20mg/m ²，每周1次?？梢杂昧蝤B嘌呤（6-TG）替代6-MP。維持治療既可以在完成鞏固強化治療之后單獨連續(xù)使用，也可與強化鞏固方案交替序貫進行。自取得CR后，總的治療周期至少3年。

^a　誘導化療治療基礎方案為VDP，可以不再應用L-ASP。自確診之日起，應考慮聯(lián)合應用酪氨酸激酶抑制劑（TKIs），推薦用藥劑量：伊馬替尼（IM）400～600mg/d，或達沙替尼（DAS）100～140mg/d，或尼羅替尼（NE）400mg，每日2次。TKIs應持續(xù)服用。若粒細胞缺乏（中性粒細胞絕對值<0.2×10 ⁹/L）持續(xù)時間超過1周，出現(xiàn)感染、發(fā)熱等并發(fā)癥時，可以臨時停用TKIs。

^b　北美常用TKI抑制劑聯(lián)合Hyper-CVAD化療，多用于年輕患者。

^c　年齡60歲以上者，以VP方案為基礎聯(lián)合TKIs。

^d　鼓勵參加臨床研究。

^e　誘導治療第28天復查骨髓，包括骨髓形態(tài)學、BCR/ABL融合基因定量、流式細胞學檢測微小殘留病，以判斷療效。

按照患者年齡、疾病分子遺傳學異常危險度和微小殘留病（MRD）檢測結果分層治療。

^a　根據(jù)分子生物學背景，Ph+ALL是一類預后差、高危的疾病亞型，異基因造血干細胞移植是緩解后治療的首選。有合適供者的患者可選擇異基因造血干細胞移植，移植后可以用TKI維持。

^b　無合適供體、 BCR/ABL融合基因轉陰性者（尤其是3～6個月內(nèi)轉陰性者），可以考慮自體造血干細胞移植，移植后予TKI維持。

^c　無合適供體者，繼續(xù)TKI為基礎的維持治療（可以聯(lián)合VCR、糖皮質激素，或6-巰基嘌呤、甲氨蝶呤和α-干擾素），至CR后至少3年。

^d　鼓勵參加臨床研究。

^e　應定期（至少每3個月1次）監(jiān)測骨髓形態(tài)學、 BCR/ABL融合基因定量、流式細胞MRD分析。

CNSL是急性淋巴細胞白血病復發(fā)的主要根源之一，嚴重影響白血病的療效。CNS預防和治療的目的是清除“庇護所”內(nèi)的白血病細胞，預防中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病復發(fā)。

腦脊液白細胞計數(shù)>0.005×10 ⁹/L（5個/ml），離心標本證明細胞為原始細胞，即可診斷CNSL。腦脊液流式細胞分析檢測在CNSL中的診斷意義尚無一致意見，但出現(xiàn)陽性應按CNSL對待。

任何類型的成人ALL均應強調CNSL的早期預防，并貫穿于ALL整體治療的全過程。預防措施可以包括：①鞘內(nèi)化療；②放射治療；③大劑量全身化療。

鞘內(nèi)化療應注意掌握時機，可以在外周血已沒有原始細胞、血細胞計數(shù)安全水平后行腰穿。鞘內(nèi)注射常用藥物為MTX 10～15mg/次，或MTX+Ara-C 30～50mg/次+地塞米松三聯(lián)（或兩聯(lián)）用藥。鞘內(nèi)注射次數(shù)一般應達6次以上，高危組患者可達12次以上。鞘內(nèi)注射頻率一般不超過每周2次。18歲以上的高危組患者或35歲以上的患者可進行預防性頭顱放療，放療一般在緩解后鞏固化療期或維持治療時進行。預防性照射部位為單純頭顱，總劑量1.8～2.0Gy，分次完成。

確診CNSL的患者，先行鞘內(nèi)注射化療，MTX 10～15mg/次+AraC 30～50mg/次+地塞米松三聯(lián)（或兩聯(lián)）鞘內(nèi)注射，每周2次，直至腦脊液正常。以后每周1次，4～6周。至腦脊液白細胞數(shù)正常、癥狀及體征好轉后再行放療（頭顱+脊髓放療）。頭顱放療劑量2.0～2.4Gy、脊髓放療劑量1.8～2.0Gy，分次完成。進行過預防性頭顱放療的患者原則上不進行二次放療。

^a　成人難治復發(fā)ALL的治療目前無統(tǒng)一意見，鼓勵患者參加臨床試驗。

^b　既往化療強度較弱者，可選用強化的Hyper-CVAD方案。

^c non-ETP-ALL可以采用奈拉濱（Nelarabine）治療。

^d　檢測分子生物學異常的突變，在Ph-like ALL、ETP-ALL可能從聯(lián)合分子靶向藥物獲益。

^e　檢測Ph+ALL的ABL激酶區(qū)突變，指導TKI抑制劑的調整，如Y253H、E255K/V、359V/C/I突變可選達沙替尼；F317L/V/I/C、T315A、V299L突變對尼羅替尼敏感；E255K/V、F317L/V/I/C、F359V/C/I、T315A、Y253H可用泊舒替尼；T315I只能用泊那替尼。

^f　靶向CD22、CD19抗原的單克隆免疫抗體治療，如inotuzumab ozogamicin，blinatumomab。在難治復發(fā)的B-ALL，特別是老年患者已取得較好療效。

^g　靶向B-ALL的CD19、CD22的嵌合抗原受體T細胞（CART）針對難治復發(fā)的B-ALL的治療已進入臨床試驗階段，國外批準用于25歲以下的B-ALL患者。

^h　無論是Ph陰性ALL，還是Ph陽性ALL，在挽救治療取得完全緩解后盡快考慮異基因造血干細胞移植。