吞咽障礙臨床評估的目的是為了確定吞咽障礙在安全性和有效性方面的風險及其程度，提供吞咽障礙的解剖和生理學依據；確定患者誤吸的危險因素，預防誤吸發生；明確是否需要改變營養方式，以改善營養狀態；評價各治療手段的療效，為進一步檢查和治療提供依據。吞咽障礙臨床評估是臨床進一步決策的基礎，是評估患者吞咽障礙的核心部分。按照患者是否進食分為非進食狀態評估和進食狀態評估。

包括患者的主訴、病史、腦高級功能、姿勢控制、氣道狀況等方面。

①口咽性吞咽障礙：口腔期常表現為流涎，主訴食物從口中灑落，食物含在口中，嚼來嚼去不下咽，口腔內頰溝有食物殘留。咽期吞咽障礙患者常主訴吞咽時嗆咳或作嘔、泛酸進食時咽異物感，食物梗在咽喉部有殘留感不能吐出口內，或咽內的分泌物進食時或進食后立刻出現呼吸異常、聲音變化、痰量增多、吞咽時疼痛等。②食管性吞咽障礙的特征性主訴包括胸痛、胸部堵塞感、延遲反流胃內容物、慢性燒心感。其中進食后嘔吐、有鼻腔反流史是最重要的主訴。③如患者因氣管插管，氣管切開，鎮靜、麻醉類藥物使用無法主訴，可直接或通過家屬、照顧者或喂食者等有關人員注意觀察了解患者是否有下列提示吞咽障礙的表現，如進食時擺弄食品、咬下食物塊的大小不適當、試圖吞咽時有情緒變化；不愿在公眾餐廳用餐；偏食，不吃某種質地較硬或較軟的食品；進食時間很長或進食時停頓、中斷進食時頭頸部常做某種運動；咀嚼費力，反復多次吞咽等。見表3-6。

重點應詢問與吞咽相關的既往病史及相應的檢查、治療情況。由于主要是患者和/或家屬提供，這應與臨床病歷記錄基本一致。通常包括如下內容：①一般狀況；②家庭史；③既往吞咽檢查情況；④神經系統情況；⑤內科情況；⑥外科情況；⑦X線檢查；⑧精神和心理病史；⑨現在和既往服藥情況，包括處方藥和/或非處方藥。上述病史詢問內容見表3-7。

嚴格來說，腦高級功能在非進食狀態和進食狀態時均需要涉及，重點在評估患者有無吞咽失用、有無半側空間忽略癥、能否集中注意力進食、能否聽懂指令并執行指令等。

對于不同類型吞咽障礙患者，吞咽姿勢的改變可改善或消除吞咽時的誤吸癥狀。讓患者的頭部或身體改變某種姿態即可解除吞咽障礙的癥狀，如在吞咽時通過頭頸等部位的姿勢調整使吞咽通道的走向、腔徑的大小和某些吞咽器官的組成結構（如喉、舌、杓狀軟骨）的位置有所改變和移動，避免誤吸和殘留，消除癥狀。吞咽姿勢改變的方法只是暫時使用，待患者的吞咽生理功能恢復后再慢慢停用。臨床實踐中，最好在吞咽造影檢查下，對有效的吞咽姿勢進行評估。

包括氣管套管、呼吸機等情況，如氣管切開/插管患者應注意氣管切開/插管的種類和尺寸、充氣狀態、套管留置時間、痰液分泌及處理情況。若留置時間超過半年，氣管會出現結痂組織影響喉部上抬幅度，同時會造成氣流量減少，降低對聲門下感受器的刺激，影響聲帶閉合度。

由于患者營養投入不足，常有貧血、營養不良及體重下降。患者抵抗力下降，傷口愈合減慢，容易疲勞。食欲亦由于吞咽困難的存在而減退。營養狀態評估主要包括營養攝入的方法、膳食調查、人體測量、臨床檢查、實驗室檢查、營養篩查，由營養科醫生、言語治療師、護士及相關科室醫生共同討論決定患者進食方式。

詢問患者采用的經口進食的工具如湯勺或吸管，非經口進食的喂養管如鼻飼管、胃造瘺管、十二指腸管、空腸管。向患者或照顧者詳細詢問何時、使用何種方法及攝入何種營養物非常重要，可據此判斷營養攝入方法是否適合。

主要包括每日攝入食物的種類、數值，攝入營養素的數量、比例是否合理，能量是否足夠，了解烹調方法對營養素的影響，膳食制度和餐次分配是否合理，過去的飲食情況和習慣如何等。這些信息對制訂飲食計劃有重要參考價值。

人體測量中最常見的指標是體重變化情況，其次是皮裙厚度和圍度的測定。

如血清蛋白水平、血鈉和血尿素氮，血清氨基酸比值等對早發現營養素缺陷類型和程度有重要意義。

包括頭發、面色、眼、唇、舌、齒、齦、面（水腫）、皮膚、指甲、心血管系統、消化系統和神經系統等。該項檢查主要由臨床醫生完成。

明確是否存在營養不良或營養不良的風險，確定是否需要進一步詳細營養評估。常用的營養篩査工具包括營養風險篩査工具（nutritional risk screening tool 2002，NRS-2002）、主觀全面評定法（subjective global assessment，SGA）、營養不良通用篩査工具（malnutrition universal screening tool，MUST）。

為進一步明確吞咽障礙的原因及程度。需作與吞咽有關的器官檢查，如口腔、咽、喉等結構、運動、感覺及反射功能。

主要包括唇、下頜、軟腭、舌等與吞咽有關的肌肉運動、力量及感覺檢查，詳見表3-8。

吞咽反射包括咽反射、嘔吐反射、咳嗽反射等。反射檢查主要涉及舌咽神經、迷走神經所支配的反射活動，見表3-9。

包括在持續發元音和講話時聆聽音質、音調及音量，如聲音震顫和沙啞等情況。吞咽時的吞咽動作，如喉上抬的幅度，見表3-10。

進食狀態評估是在患者進食時，通過測量和觀察直接評估患者的吞咽功能。包括：進食姿勢、對食物的認知、放入口中的位置、一口量、進食吞咽時間、呼吸情況、食物的選擇、分泌物情況、口服藥物評估、吞咽代償方式等。

正常的姿勢是進食的前提條件，應該觀察患者采取何種姿勢，是否能保持坐位，進食時軀干是否平衡，姿勢的調整是否對食物會產生影響。體力較好的，應盡量采取自然的坐位姿勢；體力較差者，可采取半臥位，軀干與地面呈45°或以上角度最安全，頭部稍前屈。在安全體位下，結合低頭、轉頭、側頭、仰頭等姿勢進食。

完整的進食過程，需要一定的身體耐力及意識控制。觀察是否能遵從配合有關要求、自主張口意識，身體耐力能否堅持進食過程。

患者是否能將食物正常地送入口中，張口是否正常，食物入口的順暢性，是否有食物漏出。

評估患者一次安全進食和吞咽的食物量，建議從2～6ml開始。食團的大小與一口量有很大關系，也因個體而異。有些患者需要較小的食團，以便能更好地控制和安全運送食團，在吞咽過程中或吞咽后殘留最少。另一些患者需要較大的食團增加感覺輸入。

包括一次吞咽的時間和一餐的進食時間。

正常吞咽需要瞬間暫停呼吸，吞咽時，喉入口關閉0.3～0.5s讓食物通過咽腔；咀嚼時，用鼻呼吸。如果患者在吞咽過程中呼吸急促，咀嚼時用口呼吸或吞咽時瞬間呼吸，容易引起誤吸，應避免此類情況發生。

首先是確定食物的形態，其次選擇在口腔內容易運送或吞咽的食物，以使噎嗆減少或消失。要求選擇的食物柔軟，密度及性狀均勻，有適當的黏度，不易松散，通過口腔和咽時容易變形，不易黏在黏膜上。可根據以上條件結合患者的喜好，選擇食物內容并加以調制。

主要是唾液和痰液。觀察唾液分泌量是否正常，可否與食物充分攪勻形成食團；進食后痰液是否增多，咳嗽出的痰液是否有食物。及時清理口腔、咽的痰液及口咽部殘留食物，可減少吸入性肺炎的發生。

吞咽障礙的患者是否可安全吞咽口服藥物（藥片、膠囊或藥水），有無直接導致誤吸或窒息的風險，患者是否可以正常服藥；某些緩釋藥物，并不適合切分或嚼碎服用，應觀察可否直接吞下服用；藥物是否可引起或加重吞咽障礙，如中樞神經系統鎮靜劑（鎮靜藥、阿片類藥物和巴比妥類藥物）有抑制保護性咳嗽、吞咽反射的不良反應，導致氣道風險，這對醫生選擇適宜的替代劑型及治療師制定合理的治療方案十分重要。

當患者正常進食有困難時，有時可采用代償策略改善患者進食狀態。什么代償方法對患者有幫助，有什么特別的方法有利于幫助患者代償，以下幾點在評估時應注意觀察：①改變患者進食的速度，快或慢些，是否能將吞咽的食物處理得更好；②食物的濃度是否需要改變，有些食物是否需要混合或是避免混合；③是否有特別的身體姿勢或體位（如前傾、低頭、轉頭）能更好地幫助吞咽；④食物是否放于口腔的某些位置可促進咀嚼和吞咽；是否應用注射器注入食物或者用吸管飲用；是否需要改變一口食物量吞咽；干咳是否對清除殘留物有幫助等。

改良曼恩吞咽能力評估量表（motlified Mann assessment of swallowing ability，MMASA）是一種簡單、易于推廣且最適合神經內科醫生使用的急性卒中吞咽障礙評估量表，MMASA所包含的12個檢査項目均為神經內科醫生熟悉的臨床查體項目，無需進行復雜的培訓即可使用，且此量表可應用于所有的急性腦卒中患者，包括存在意識障礙和失語的患者。該量表能確定吞咽困難和誤吸，也可作為患者長期吞咽能力的監測工具，大型臨床試驗證明改良曼恩吞咽能力評估量表是評價吞咽功能的簡便、安全、可靠的評估方法，見表3-11。

說明：根據查體結果為患者選擇每一項最合適的得分，將每項得分合計得到總分，總分≥95分，可經口進食、水，觀察患者第一次進食情況，如果總分≤94分，囑患者暫禁食、水。

吞咽功能性交流測試評分（functional communication measure swallowing，FCM）是由美國言語及聽力協會（ASHA）編制，目前已經得到國際認證并被廣泛應用。FCM能敏感地反映出經口進食和鼻胃管進食之間的變化，治療師根據臨床檢查結果來確定吞咽功能是否受損。1～3級是嚴重的吞咽功能障礙，必須插鼻胃管進食全部或部分流質食物；4～6級為采用某個稠度的食物吞咽或采用代償方法吞咽是安全的；7級表明吞咽功能完全未受損，可正常進食，見表3-12。

功能性經口進食量表（functional oral intake scale，FOIS）是通過患者的進食量來評估患者的進食能力，以判斷患者的吞咽能力，見表3-13。

吞咽障礙嚴重度量表（dysphagia outcome severity scale，DOSS），是通過進食的質地、種類來評估患者的吞咽功能，見表3-14。