隨著醫(yī)學(xué)研究對(duì)于大數(shù)據(jù)的重視，也促使康復(fù)治療從傳統(tǒng)的經(jīng)驗(yàn)治療向循證醫(yī)學(xué)轉(zhuǎn)變，包括對(duì)于吞咽障礙的評(píng)估、治療介入的時(shí)機(jī)、治療團(tuán)隊(duì)建設(shè)以及治療方法的選擇、預(yù)后的評(píng)估等各個(gè)方面，循證醫(yī)學(xué)提供了堅(jiān)實(shí)的數(shù)據(jù)基礎(chǔ)，是我們言語治療師從事這項(xiàng)工作的依據(jù)。本節(jié)將對(duì)于國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究機(jī)構(gòu)正式出版的共識(shí)和循證依據(jù)進(jìn)行回顧，從而為言語治療師所開展的治療工作提供證據(jù)基礎(chǔ)。需要說明的是，盡管與此相關(guān)的文獻(xiàn)較多，但主要還是集中在神經(jīng)系統(tǒng)病變導(dǎo)致吞咽障礙的康復(fù)問題上，此外，由于吞咽障礙涉及的專業(yè)眾多，因此這些指南和共識(shí)所提供的建議仍需要言語治療師在工作中根據(jù)實(shí)際情況來進(jìn)行選擇。

2016年美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（American Heart Association，AHA）/美國(guó)卒中協(xié)會(huì)（American Stroke Association，ASA）指南、2011年國(guó)內(nèi)版指南、2016年國(guó)內(nèi)版共識(shí)對(duì)腦卒中后吞咽功能障礙評(píng)定與治療的推薦意見中均建議對(duì)于腦卒中患者進(jìn)行早期篩查，因?yàn)橥萄收系K是卒中的常見并發(fā)癥，會(huì)顯著增加卒中患者的不良預(yù)后。在澳大利亞、新西蘭、加拿大和英國(guó)的指南中建議篩查應(yīng)在入院后24h之內(nèi)進(jìn)行，應(yīng)在給予藥物和食物之前進(jìn)行。國(guó)內(nèi)外指南中均指出篩查可以選擇飲水試驗(yàn)進(jìn)行，因?yàn)轱嬎囼?yàn)預(yù)測(cè)誤吸的敏感度>70%，特異度在22%～66%，符合篩查的要求。

吞咽障礙的篩查結(jié)果可疑或陽性需要言語治療師進(jìn)行吞咽功能的綜合評(píng)價(jià)。吞咽功能的綜合評(píng)價(jià)首選臨床吞咽能力檢查，因?yàn)榕R床吞咽能力檢查可以使言語治療師整合從問診、病史、醫(yī)療記錄、標(biāo)準(zhǔn)化的方案、物理檢查中得到的結(jié)果；觀察和評(píng)價(jià)上氣道和消化道相連續(xù)結(jié)構(gòu)的完整性和功能；證實(shí)基于臨床癥狀和表現(xiàn)的吞咽障礙的特征性觀察和存在；確定食管性吞咽障礙和胃食管反流的臨床癥狀與表現(xiàn)；建議正確的營(yíng)養(yǎng)管理路徑；建議臨床的干預(yù)措施（如姿勢(shì)、食物和液體的稠度調(diào)整、進(jìn)食通路的變更）和其他針對(duì)擴(kuò)大吞咽效率和安全的臨床策略；對(duì)于患者、保健工作者和看護(hù)者提供咨詢、宣傳教育和訓(xùn)練。多個(gè)指南中均指出進(jìn)一步檢查可以酌情選擇纖維內(nèi)鏡下吞咽功能檢查和吞咽造影檢查，而吞咽造影檢查是確診吞咽障礙的金標(biāo)準(zhǔn)。

吞咽障礙的康復(fù)治療應(yīng)在早期開展，優(yōu)先處理有潛在呼吸困難和誤吸風(fēng)險(xiǎn)的初診患者；腦卒中急性期患者或兒科吞咽或喂養(yǎng)障礙患者；無腸內(nèi)或靜脈營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)液支持的禁食患者；發(fā)育障礙或體重減輕的嬰兒；多疾病并存病情復(fù)雜患者；因病情波動(dòng)需飲食管理者；病情影響經(jīng)口服藥的患者；吞咽障礙的治療會(huì)影響出院計(jì)劃的患者。吞咽障礙的治療不僅能改善個(gè)體的進(jìn)食狀況，也能改善營(yíng)養(yǎng)，預(yù)防并發(fā)癥例如肺炎等。

不同的指南對(duì)于吞咽障礙的康復(fù)治療推薦意見有所不同，2016年版的AHA/ASA指南中推薦將行為干預(yù)作為治療方法；針灸可作為輔助治療方法；不推薦藥物治療、神經(jīng)肌肉電刺激療法和經(jīng)顱磁刺激等方法。國(guó)內(nèi)2013年版卒中患者吞咽障礙專家共識(shí)中推薦吞咽障礙的治療包括食物質(zhì)量與性狀的改進(jìn)、改變體位與姿勢(shì)的代償性方法以及吞咽障礙的康復(fù)治療技術(shù)等。提出了針灸治療可能會(huì)對(duì)吞咽障礙有效。對(duì)于冷刺激、口內(nèi)電刺激以及生物反饋治療等內(nèi)容仍屬于證據(jù)證實(shí)階段。2016年版共識(shí)則進(jìn)一步提出進(jìn)行口腔感覺刺激訓(xùn)練，運(yùn)動(dòng)能力訓(xùn)練，低頻電刺激、表面肌電生物反饋、針刺治療等是必要的。2013年版的國(guó)內(nèi)吞咽障礙評(píng)估與治療專家共識(shí)中強(qiáng)調(diào)聯(lián)合治療比單一治療和干預(yù)有效。此外，在加拿大和英國(guó)的指南中均強(qiáng)調(diào)了對(duì)吞咽障礙患者進(jìn)行有效的口腔護(hù)理確保其口腔衛(wèi)生有利于吞咽功能的改善。

多個(gè)指南強(qiáng)調(diào)了吞咽障礙康復(fù)的團(tuán)隊(duì)模式，吞咽障礙的評(píng)估與治療需要一個(gè)多專業(yè)人員參與并密切合作的團(tuán)隊(duì)。這個(gè)團(tuán)隊(duì)的組成人員包括患者本人及康復(fù)、神經(jīng)內(nèi)外科、營(yíng)養(yǎng)科等臨床相關(guān)科室的醫(yī)師、言語治療師、作業(yè)治療師、物理治療師、放射科技師、耳鼻喉科技師、護(hù)士、社會(huì)工作者、陪護(hù)、家屬等。所有參與吞咽障礙的識(shí)別和治療的團(tuán)隊(duì)成員都應(yīng)該接受相關(guān)專業(yè)的培訓(xùn)，護(hù)理人員、照護(hù)者和患者都應(yīng)該接受喂養(yǎng)技術(shù)上的培訓(xùn)，團(tuán)隊(duì)成員都應(yīng)該接受口腔護(hù)理專業(yè)知識(shí)的培訓(xùn)，臨床相關(guān)的專業(yè)需要接受有效測(cè)量和監(jiān)測(cè)吞咽困難的方法及知識(shí)培訓(xùn)。

對(duì)于卒中后吞咽障礙的患者需要早期和定期進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)篩查，以便于進(jìn)行適當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)干預(yù)。營(yíng)養(yǎng)篩選方法應(yīng)該側(cè)重于卒中對(duì)營(yíng)養(yǎng)狀況的影響，例如是否存在吞咽困難、進(jìn)食能力等，而不是側(cè)重于以往的營(yíng)養(yǎng)狀況。營(yíng)養(yǎng)不良危險(xiǎn)性在入院后48h內(nèi)必須建立起來。營(yíng)養(yǎng)不良篩選結(jié)果可指導(dǎo)適當(dāng)?shù)臅?huì)診，如營(yíng)養(yǎng)師可對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估和處理。2016年版的AHA/ASA指南中在營(yíng)養(yǎng)支持方面提出7天內(nèi)建議鼻飼；鼻胃管可留置2～3周；如需長(zhǎng)期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，應(yīng)進(jìn)行經(jīng)皮胃造瘺。《卒中患者吞咽障礙和營(yíng)養(yǎng)管理的中國(guó)專家共識(shí)（2013版）》中不推薦對(duì)于吞咽障礙的卒中患者早期使用經(jīng)皮胃造瘺營(yíng)養(yǎng)，強(qiáng)調(diào)在超過4周的需要長(zhǎng)期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的患者酌情考慮經(jīng)皮胃造瘺的處理。