第五章 支氣管胸膜瘺的外科治療
支氣管胸膜瘺在右全肺切除術后比左前肺切除術后更常見，這是由于右支氣管進入胸膜腔，而左支氣管被主動脈弓和縱隔組織所覆蓋（圖5-1）。全肺切除術后胸腔內液氣平面下降是診斷支氣管胸膜瘺的標志。
圖5-1 左支氣管被主動脈弓和縱隔組織覆蓋
【術前準備】
（1）保護全肺功能十分重要，可以通過指導患者采取術側臥位以避免感染性液體通過支氣管引流進入全肺。
（2）對于胸腔內積液不能通過咳嗽排出的患者，應給予抗生素及胸管引流治療。
（3）應重視全身營養狀況，患者因慢性感染而出現消耗狀態。因此，對于患者均應加強營養支持，糾正貧血和低蛋白血癥的治療。
【麻醉與體位】
氣管插管全身麻醉。側臥位或平臥患側墊高45°的體位。如側臥位時，氣管插管最好雙腔管或帶有封堵器的單腔器可以保護全肺（圖5-2）。
圖5-2 帶封堵器的單腔氣管插管
【手術步驟】
（1）以原切口為入路，徹底清除感染的壞死組織。胸腔內壞死組織清除后應確認支氣管殘端。也可向胸腔內注入生理鹽水，氣道內加壓后根據氣泡確認支氣管殘端的位置，并游離修整殘端邊緣。
（2）支氣管殘端予以重新縫合，選用3-0的單股縫線效果較好（圖5-3）。
圖5-3 用3-0單股縫線縫閉殘端
（3）游離胸壁肌肉，多選用前鋸肌和背闊肌，因為該肌肉的血供來自胸背動脈，但由于開胸手術經常采用后外側切口而將背闊肌切斷，因此影響了背闊肌瓣的使用，但對于前鋸肌影響較小，為了防止對肌瓣血管蒂的擠壓扭曲，可根據情況切除部分肋骨一段，作為肌力轉移胸內的入口（圖5-4、圖5-5）。
圖5-4 游離胸壁肌瓣示意圖
①背闊肌；②第2肋骨被切除一段；③背闊肌；④前鋸肌
圖5-5 游離出帶蒂肌肉示意圖
①腋動脈；②肩胛下動脈；③胸外側動脈；④胸背動脈支；⑤前鋸肌；⑥胸背動脈背闊肌支；⑦胸背動脈前鋸肌支
（4）殘端縫閉后，將轉移入胸的前鋸肌瓣縫閉蓋住支氣管殘端，背闊肌也可同時入胸充填膿腔（圖5-6）。
（5）胸腔以改良二氨基聯苯胺（diaminobenzidine，DAB）溶液浸濕的紗布開放性充填。隔日于手術室更換敷料，直至胸腔表面被新鮮肉芽組織覆蓋。這一過程往往需要5～10次的手術室換藥，時有給予鎮靜藥的情況下，患者可耐受在病房或換藥室進行此項操作。
（6）一旦感染得到控制，切口邊緣應切除至新鮮的組織，胸腔灌注改良的DAB溶液，切口嚴密縫合以防滲漏。
圖5-6 前鋸肌瓣蓋住支氣管瘺殘端并用3-0縫合固定
【術后管理】
（1）胸部以6英寸（約15cm）寬的彈力繃帶固定，以使胸壁軟組織貼合良好，同時避免血腫形成。
（2）定期行胸部X線檢查以確定有無胸腔內積氣。
（3）皮膚縫線術后2周折除，強力繃帶固定應持續術后2個月左右。
【操作要點和注意事項】
（1）盡量保護全肺功能是治療支氣管胸膜瘺成功的關鍵。在氣道正壓的情況下，氣管殘端閉合是困難的。
（2）要加強營養的支持，糾正低蛋白血癥。
（3）預防支氣管瘺是關鍵：支氣管殘端不應過長；支氣管周圍組織處理時不應游離及去血管過多；全肺切除術后的機械通氣應給予最小正壓通氣；對于行全肺切除術，需要術后放療或處于免疫抑制狀態的高危患者，應考慮預防性肌瓣覆蓋處理支氣管殘端。