膿胸（empyeme）是指膿性滲出液積聚于胸膜腔內的化膿性感染，膿胸按病理發展進程可分為急性和慢性兩大類，根據病原菌的不同可分為化膿性、結核性及特異性病原性膿胸，按涉及的范圍可分為全膿胸和局限性膿胸。

1.病因與病理　　膿胸的致病菌多來自肺內感染灶，也有少數來自胸內和縱隔內其他臟器或身體其他感染灶。直接或經淋巴侵入胸膜引起化膿感染，繼發于膿毒血癥或敗血癥的膿胸，則多通過血行播散，致病菌以肺炎球菌、鏈球菌多見。但由于抗生素的應用，這些細菌所致的肺炎和膿胸已較前時減少，而葡萄球菌特別是耐藥性金黃色葡萄球菌卻大量增多，尤以小兒多見。此外少見大腸桿菌、綠膿桿菌及真菌等感染。感染侵犯胸膜后，引起胸水大量滲出，早期膿液稀薄，隨著病程進展，纖維素在臟層胸膜附著后使肺膨脹受到限制，臨床上屬于急性期。以后毛細血管及炎性細胞形成肉芽組織，纖維蛋白沉著機化，在壁、臟層胸膜上形成韌厚致密的纖維板，構成膿腔壁，從而限制胸廓的活動減低呼吸功能，臨床上進入慢性膿胸期。

2.臨床膿胸分類　　大量滲出液體布滿全胸膜腔時稱為全膿胸；機化纖維組織引起的粘連，使膿胸局限于一定的范圍內，形成局限性或包裹性膿胸，常位于肺葉間、膈肌上方、胸膜腔后外側或縱隔面等處（圖4-1）。

急性膿胸（acute empyema）的臨床表現常有高熱、脈快、呼吸急促、食欲不振、胸痛、全身乏力、白細胞增高等征象。治療閉式引流術的指征是：①肺膿腫或結核性空洞破裂所致的膿氣胸，既有張力，又有混合感染；②全膿胸膿液較多，穿刺抽吸后又增多者；③包裹性膿液黏稠，穿刺不易抽出者。

（1）認真了解病史，根據胸部X線片、CT等影像學資料以及超聲檢查協助定位，尤其是局限性及包裹性膿液的引流。

（2）準備好直徑合適的引流管，一般以外徑0.8～1.0cm的引流管即透明塑料管或硅膠管為好，也可以是商用的穿刺導管，外接閉式引流袋或水封瓶。

1%～2%的普魯卡因或利多卡因局部浸潤麻醉、麻醉至壁層胸膜后，再稍進針抽吸出膿液后即可確立診斷。

半臥位，膿胸引流位置應以超聲及影像學穿刺定位。

（1）沿肋間隙做2～3cm的切口，用兩把血管鉗交替鈍性分離胸壁肌層，于肋骨上緣穿破壁層胸膜進入胸腔，此時有明顯的突破感，同時切口中有膿液或氣體溢出（圖4-2）。

（2）用止血鉗撐開擴大創口，用另一把血管鉗沿長軸夾住引流管前端，順著撐開的血管鉗將引流管送入胸腔，引流管應留置在胸內3cm左右（圖4-3）。引流管遠端接水封瓶或閉式引流袋。觀察水柱的波動是否良好，必要時調整引流管的位置。

（3）縫合皮膚，固定引流管，同時檢查各接口是否可靠，以避免漏氣。

（4）也可選擇導管針穿刺管，導管穿刺針有兩種，一種為針芯直接插在特制的引流管內，用針芯將引流管插入胸腔后，拔除針芯，引流管留在了胸腔內。另一種為三通金屬套管，穿入胸腔后邊拔針芯邊從套管內送入引流管（圖4-4、圖4-5）。

（5）如須經肋骨床置管引流，用局麻或全身麻醉均可，患者取側臥位，切口應在膿腔底部。沿肋骨做長5～8cm的切口，切開肌肉顯露肋骨，骨膜下切除3～5cm長的一段肋骨，由肋骨床進胸腔（圖4-6）。

（6）探查膿腔的容量，有無異物或支氣管胸膜瘺，吸凈膿液和纖維膿苔沉著，膿腔大者可用長彎卵圓鉗探查，用鹽水沖洗膿腔，如有支氣管胸膜瘺者應設法堵住瘺口。

（7）引流管剪1～2個側孔，胸內管長3～4cm，胸壁外留2cm即可，太長會影響敷料的包扎和更換，管壁用針固定，縫合引流管周圍的胸壁軟組織數針（圖4-7、圖4-8）。

（1）胸腔穿刺術者，一般選擇肩胛后線、腋后線或腋中線第7～8肋間，若為包裹性積液，根據超聲結果定位。

（2）胸腔閉式引流術者一般選在第7至第8肋間腋中線附近，進胸的位置應位于肋骨上緣，有利于避免損傷肋間血管。

（3）術中應注意觀察患者的呼吸及脈搏情況，避免損傷肺組織；避免穿刺或引流過快，以免發生肺水腫。

（1）術后早期膿液較多，每日更換敷料2～3次，膿液減少后根據情況更換敷料每日或隔日1次。

（2）引流不暢時，應隨時調整引流管，沖洗及更換引流管。

（3）膿腔＜10ml時，可拔除引流管，改用紗條或較細的引流管。

（4）伴有支氣管胸膜瘺的患者，應等胸膜膿腔相對無菌、肉芽生長、支氣管瘺口逐漸縮小，膿腔變小后，再用肌肉及大網膜移植填塞或行小型的胸改術使其愈合。

慢性膿胸（chronic empyema）的臨床表現常有長期低熱、食欲減退、消瘦、貧血、低蛋白血癥等慢性全身中毒癥狀，有時有氣促、咳嗽、咯膿痰等癥狀，根據病史、體檢、胸部X線片檢查及超聲檢查，診斷并不困難。

慢性膿胸的治療原則有：①改善全身情況，消除中毒癥狀和營養不良；②消滅致病原因和膿腔；③盡力使受壓的肺復張，恢復肺功能。

常用的手術有以下幾種：①改進引流術；②胸膜纖維板剝除術；③胸廓成形術；④胸膜肺切除術；⑤全身治療。

對于引流不暢的原因，如引流管過細，引流位置不在膿腔最低位等給予調整，有多數患者通過改進獲得滿意療效，有的膿腔逐漸變小，中毒癥狀減輕，為以后進行進一步的治療創造條件。

最大限度地恢復肺功能，是治療慢性膿胸的主要原則之一，因此剝離膿腔壁層和臟層胸膜間的纖維板，使肺得以復張，消滅孔腔，改善肺功能和胸廓的呼吸運動，是較為理想的手術。由于病程長，纖維板與肺粘連緊密可用“十”字切口將纖維板切除（圖4-9、圖4-10）。

目的是去除胸廓局部的堅硬組織，使胸壁內陷，以消滅兩層胸膜間的孔腔，不僅要切除覆蓋在膿腔上的肋骨，而且也要切除增厚的壁胸膜纖維板，但要保留肋間神經，肋間肌和肋骨骨膜。如患者的體質虛弱不能耐受一次性廣泛手術，可自上而下分期進行，間隔時間3周左右。

這一手術的技術要求高，出血多、創傷重、因而難度大，必須嚴格掌握適應證，否則手術死亡率高，并發癥多。

給予高熱量、高蛋白飲食、高維生素等，必要時輸新鮮血漿，根據病原菌選擇有效的抗生素。