當今，“醫學”和“公共衛生”這兩種文化似乎存在于兩個不同的、而且常常是不友好的世界中，但事情并非一直如此。過去40年中從大學、衛生部門和政府得出的經驗使我確信，這兩個領域的持續分離極大地降低了它們結合在一起可能在科學、組織機構和制度方面形成的潛力。面對有巨大進展的生物醫學在醫學教育、研究和服務中起的主導作用，在以人群為基礎的各種學科中，流行病學可能是撬動上述三個領域所急需的變革的最有力杠桿。廣泛地理解和接受流行病學（及其流行病學思維）僅僅是幾個有希望使醫學和公共衛生視角重新結合的方法之一，但是當下這可能也是最可行和最有用的方法。

1978年洛克菲勒基金會為我提供了一個機會，讓我在基金會提出的“人群健康”項目支持下，來檢驗這個長期已有的假說的方方面面。我們采納的策略就是對年輕有為的臨床醫生進行流行病學培訓，而后再對他們的其他同事進行衛生經濟學、衛生統計學和社會科學方面的培訓。本書描述了這些思想的歷史起源，做出這個策略決定的依據，以及后來的國際臨床流行病學網絡（INCLEN）誕生經歷。

在醫學應對公眾健康問題的發展演進過程中，那些有影響的思想大多數都出自臨床醫生。即使人們不把他們正式地稱為流行病學家，他們似乎也是用流行病學方式來思考問題的。因此，我的目的之一就是簡要描述在最近幾個世紀中醫生做出的貢獻，特別是那些做臨床教學人員的醫生，他們運用流行病學和統計學的概念和方法，設計、倡導和實施了改善人群健康的種種應對措施。直到20世紀前25年，這些工作都曾被認為是醫學總體使命中的一部分。1916年，當洛克菲勒基金會決定支持在醫學院以外建立獨立的公共衛生學院，醫學的使命被大大縮減了。還有其他一些重要因素也在發揮作用，19世紀末期在處理健康和疾病問題的個體和人群的方法之間就出現了分離的跡象。然而，洛克菲勒基金會的決定標志著這個被稱作“裂痕”的問題正式體制化了。

我不是第一個對這個不幸的分裂發表評論的人，也不是在這個問題上第一個使用“裂痕”這個詞的人。1956年，洛克菲勒基金會已故的醫學博士John B. Grant（他的中文名是蘭安生——譯者注）在談及醫學院和公共衛生學院時，他觀察到兩種趨勢：一是兩類學院之間的分界線呈現出要被打破的趨勢，而另外一個是在這之前的十多年中，公共衛生的發展似乎更遠離了醫學院。他繼續爭辯說，形成一個統一的課程設置（就是本書最后一章所討論的那種）是將來最明智合理的目標。

1975年，時任美國國家醫學教育基金主席John G. Freyman在一篇名為《預防與治療：醫學的大裂痕的一種歷史解釋》的文章中，追溯了醫學職業參與到改善公眾健康的種種努力之中的歷史。他觀察到“到最近的1965年，公共衛生學院的1 142名畢業生中只有332人是醫生，而且只有157人是美國醫生。”接著Freyman評論道：“當今保持著兩個分離學科的原因，表面看起來主要在于傳統和過時的管理，但是兩個分離的教育體系讓跨越鴻溝更加困難。已經存在50年的教育制度，在那些預防疾病的人和那些（一旦預防失敗）實施治療的人之間，構筑起人為的、不合邏輯的障礙”。

中國上海醫科大學已故的蘇德隆教授在幾十年間是中國首屈一指的流行病學家，他是牛津大學和約翰霍普金斯大學公共衛生學院的畢業生，是世界有名的血吸蟲病控制專家，著名的病理學家、統計學家，他研究并創建了一些有效的公共衛生項目。在1979年出席曼谷舉行的第八屆地區公共衛生學院院長或代表會議時，蘇德隆教授說了如下一段話：

“要提供最好的服務滿足人群的需要，我們就應該以最明智可能的方式，將有限的資源用來培訓最適宜的類型和數量的醫療衛生人員……有必要打破醫療服務機構和健康服務機構兩立的局面或者彌補兩類機構間的裂痕……傳統的公共衛生學院及其傳統醫學院的時代似乎要結束了，新的替代方式正在到來，這新的方式就涉及在（教育機構）內部結構中建立公共衛生項目以及醫學培訓項目……醫學教育發展和公共衛生教育的發展走向兩個不同的方向是令人遺憾的。”

蘭安生、Freyman和蘇德隆的論述是非常有影響力的，因而把“裂痕”這個詞用在本書的書名中是很正確的。（天主教）圣徒St. Augustine告誡我們不要將“異端”與“裂痕”混為一談。在醫學和公共衛生關系里我沒有看到絲毫的相互背離的異端。St. Augustine說，出現“裂痕”是說，不同類的人“雖然他們可能相信我們所信仰的，但是還是在兄弟般的寬容中分開了”。在回顧過去75年（譯者注：本書是1991年出版的，距1916年已75年）的分離時，非要區分我們和他們毫無益處，我的本意是何不如把這段并不長的經歷放在歷史的背景中，作為解決醫療健康體系現存很多問題的一個指導。

本書討論的這些思想不僅應該令醫學院院長、系主任、教師們感興趣，而且應該讓醫學院（特別是那些在臨床科系）的學生以及在公共衛生學院、醫院和健康服務管理項目中的學生，以及各種流行病學家們都感興趣。臨床醫生、住院醫生和其他投身于基層醫療衛生服務的全科醫生們，或許可以從歷史上預防、治療和在社區及人群中開展醫療衛生服務之間的種種聯系中得到新的啟示。對為病人人群或一般人群服務有興趣或者對研究這些人群有興趣的人們，從這些對先輩經歷的記述中，即便得不到激勵和鼓舞，至少也可以獲得某些教益。醫療衛生機構和衛生體系的管理者以及其他參與健康政策和健康政治的人們，也可以從本書討論的這些觀點中找到一些東西幫助他們消除某些困惑。

第一章描述的是在20世紀后期導致對公共衛生嚴重忽視的主要問題和產生的根源。在設計“彌合裂痕”的策略之前，最重要的是認識幾個世紀以來那些造就人群觀點的重要思想和事件。從更寬闊的角度認識這些思想和事件持續的重要意義或許有助于防止現在醫學和公共衛生之間爭執不休的僵局。鑒于此，在第二章簡要描述了奠定對公眾健康關注的那些核心概念和機構的發展演化。那些對歷史沒有興趣的讀者可以略過這一章。第三章描寫了由細菌時代的到來所導致的重大模式轉變產生的沖擊，以及這種模式轉變對醫學教育、研究和健康政策造成的影響。第四章主要講述了導致洛克菲勒基金會決定建立獨立的公共衛生學院培訓公共衛生人員的一些直接原因或者事件。基金會這樣的做法在無意中也限制了醫學院的使命，并且使“裂痕”制度化。第五章回顧了最近幾十年中為拓展醫學的被縮減的視野、為使整個醫學健康行業對所服務的人群更負責任而采納的種種方法，雖然這些方法大多并不成功。第六章討論的是當下可以直接使用的、最有力但最為人忽視的改善和保護個體和人群健康的力量——安慰劑效應（placebo effect）和霍桑效應（Hawthorne effects）。這類無處不在的治療方式應該得到更多的重視，遠遠應比流行病學家、臨床醫生、公共衛生人員和管理者以往給予的關注要多得多。這些因素的影響之所以沒有得到重視，反映出的是存在于對健康和疾病的簡化還原（reductionist）的、笛卡爾哲學（Cartesian）式的觀點，和對人類境況的寬廣的整體論方法（holistic approach，例如由人文科學和社會科學所表達的）之間的第二個裂痕。

以上這些背景章節講述了洛克菲勒基金會提出“人群健康”項目、建立國際臨床流行病學網絡（INCLEN）的理由。第七章和第八章記述了國際臨床流行病學網絡的起源和發展。書中記載了圍繞這一大規模的健康科學實驗進行的多方面準備、項目并不成功的開端以及對這個項目的精心培育。我還講述了我所經歷的，在基金會內為改變其政策和確定優先資助的項目進行的艱難奮爭。

在此前10年中，對國際臨床流行病學網絡已經做了2次獨立的外部評估，每次都有3個顧問專家。對這個實驗項目得失的最終評估還要等10年或者更長的時間才能開展，但這個評估已經在計劃準備中了。本書的最后一章探討了書中介紹的這些經驗對未來可能的意義，還提出了一些重新構建本科生和研究生教育想法，除了要有臨床和分子的視角外，還應該將人群視角納入教育之中。

我們今天的體制或組織機構，在它們出現之前已有其他的體制和機構存在，很少有什么地位、重要問題或模式是不能改變的。那些過多的、無休止的、功能混亂的學科重復和相互競爭沒有任何建設性意義；為了那些經受疾病痛苦并支付著費用的人們，我們有太多的事情需要做。現在或許就是應該彌合醫學和公共衛生之間的“裂痕”的時候了，我希望本書能推動這個過程。