腹痛（abdominal pain），是指由于各種原因引起的腹腔內外臟器的病變，而表現為腹部的疼痛。

腹痛一般有3種，即內臟性腹痛、軀體性腹痛、感應性腹痛。

內臟性腹痛是由于分布于空腔或實質臟器的自主神經受到牽張所致。內臟的感覺通過自主神經傳導，自主神經又稱內臟神經，由交感神經、副交感神經組成，均分別有傳入和傳出纖維。腹腔的內臟感覺，由傳入神經先傳入交感神經節，再通過白交通支，到達后神經根，傳入脊髓；傳出神經則將中樞神經發出的沖動傳遞到內臟的平滑肌及腺體。一般認為，交感神經含有痛覺纖維，副交感神經含有牽拉、膨脹等感覺纖維。內臟性腹痛的特點是痛覺深而粗概，定位性差，疼痛呈鈍性或劇烈絞痛，不伴有皮膚痛覺過敏或腹肌痙攣。臨床上多見于內臟動力功能異常，如胃腸道、膽道梗阻或痙攣，消化性潰瘍，闌尾炎，膽囊炎等。

軀體性腹痛是由于分布于壁腹膜的疼痛神經纖維受到化學或細菌刺激所致，通過脊神經傳導的疼痛。腹部皮膚、肌層和腹膜壁層由脊神經支配，神經纖維延伸到腸系膜根部和膈肌，當上述部位受到病變刺激后，傳入神經將沖動向中樞神經傳遞，引起疼痛分布在相應的脊髓神經所屬皮區。疼痛特點是定位準確，與病變內臟所在部位相符合，疼痛程度劇烈而持續，常伴有明確固定的壓痛和腹肌反射性痙攣，甚至強直。臨床上常見于胃腸道穿孔、化膿性膽囊炎或彌漫性腹膜炎等。

當內臟痛覺纖維受到強烈刺激時，可使內臟神經向心傳導的興奮影響相應節段的脊髓神經反映在該神經所管的皮區，因而體表產生疼痛即是感應性腹痛，又叫放射痛或牽涉痛。人不同內臟傳入神經與脊髓節段的關系是由大腦大致確定，如體表感應性腹痛的特點是痛覺較尖銳、定位明顯，相應體表皮膚痛覺過敏和有關脊髓節段的腹肌緊張。內臟病變引起感應性腹痛可放射至遠處體表，如膽石癥膽囊炎除右上腹痛外，可出現右肩背部及右上臂疼痛。十二指腸韌帶的向心纖維經右膈神經上行進入3～5頸神經所支配右頸皮膚區及臂叢神經所屬肩背、右上臂部皮膚區產生放射痛；食管病變可由胸骨后向左鎖骨上窩、左腋窩放射痛；胃病變痛在心窩及兩側腹部及背部有放射痛；胰腺病變痛放射到腰背部。

以上3種腹痛不是孤立的。內臟早期功能紊亂，常先為單純性內臟痛，隨病情發展繼而出現感應性和軀體性腹痛。

腹痛根據急慢性程度可分為急性與慢性兩類。腹痛的病因極為復雜，包括炎癥、腫瘤、出血、梗阻、穿孔、創傷及功能障礙等。常見腹痛的病因見表1-2-1。

首先了解患者的年齡、性別和職業，對嬰幼兒要注意有無先天性腸道異常、膽道蛔蟲、腸套疊和腸系膜淋巴結炎癥；對青年患者以消化性潰瘍、胃腸炎、胰腺炎、闌尾炎等常見；老年患者應多考慮膽囊炎、膽石癥、血管病變的并發癥和惡性腫瘤。還要注意有無長期的毒物接觸史，要考慮到中毒性腹痛。

起病急并伴有休克，常提示有嚴重的腹膜炎或腹腔內出血或腸系膜上動脈栓塞等；近期有腹部外傷者應考慮器官破裂及其并發癥；腹痛前有飲酒或進食油膩食物可誘發急性胰腺炎或膽道疾病；飲食不潔可導致急性胃腸炎；老年人的急性腹痛可由腸系膜動脈栓塞引起。

應了解腹痛是局限性還是廣泛性，腹痛的具體部位，最痛的部位及最初疼痛的部位。腹痛的性質，有助于疾病的診斷。隱痛與鈍痛提示深部的內臟痛；腹膜炎的疼痛為持續性；空腔臟器的梗阻往往表現為陣發性絞痛，疼痛逐漸加劇，迅速達到高峰時，持續一段時間而緩解；陣發性、鉆頂樣疼痛是膽道蛔蟲、胰管蛔蟲的特征；消化性潰瘍穿孔多為燒灼性或刀割樣的持續性銳痛，可迅速擴散至全腹。

腹痛程度在一定意義上反映了病情的輕重，通常腹膜炎、腹腔臟器梗阻、絞窄、缺血等病變引起的腹痛較劇烈。但有時腹痛程度和病變嚴重程度不盡相同，如急性闌尾炎腹痛突然緩解可能是發生穿孔的信號。老年人、應用過鎮痛藥物、反應差的患者，雖然病變較重，腹痛表現卻不重。

內臟病變所表現的放射痛常有一定的規律性，從放射的位置可聯系腹痛部位，可以推斷受病變侵襲的器官。如右肩部放射痛而腹痛位于右上腹者，常為膽囊炎、膽石癥。

十二指腸潰瘍的疼痛常為饑餓時痛或夜間痛，進食或服用堿性藥物可緩解；胃潰瘍則在進食半小時左右出現疼痛，至下次進食前緩解。

腹痛伴腹瀉，應考慮急性胃腸炎或急性細菌性痢疾；慢性腹痛伴腹瀉，應考慮腸道的慢性炎癥，也可見于慢性肝病和胰腺疾病；腹痛伴有血便，要考慮腸系膜血管疾病；慢性腹痛伴嘔吐，應考慮胃腸道梗阻性病變；腹痛伴血尿，應考慮泌尿系統疾病。

過去的病史有可能利于腹痛的診斷。膽絞痛、腎絞痛既往有類似的發作史；有房顫史的患者需警惕腸系膜動脈栓塞；有糖尿病病史者可并發代謝性酸中毒而引起急性腹痛；有過敏史者需考慮腹部變態反應性腹痛。

對于女性患者要了解末次月經日期，既往月經是否規律，有無停經史及停經后有無再出血，以及出血量與月經量是否相同等，以排除異位妊娠破裂的可能。

體格檢查要注意全身情況，但重點應放在腹部。

觀察患者的神志、呼吸、脈搏、血壓、體溫、體位、痛苦程度、皮膚色澤和彈性以及有無貧血、黃疸等，在一定程度上可反映患者病變的輕重。

腹部檢查依照視診、聽診、叩診及觸診的順序進行。首先觀察腹部的外形是否對稱、有無隆起、胃腸型、蠕動波及呼吸運動等。聽診時腸鳴音減弱或消失要警惕麻痹性腸梗阻。當有壓痛、反跳痛及肌緊張的腹膜刺激征時，叩診肝濁音界消失和移動性濁音陽性，提示胃腸道穿孔。觸診由淺入深、由輕至重地進行，要注意腫塊、壓痛、反跳痛及肌緊張等情況。直腸指診發現右側陷窩壓痛或包塊，可能為闌尾炎或盆腔炎。直腸指診后要注意指套上有無血跡和黏液。

輔助檢查包括實驗室檢查、心電圖檢查、影像學檢查、內鏡檢查等項目。

三大常規檢查是例行的檢查。血白細胞計數及中性粒細胞增多多提示存在炎癥，嗜酸性粒細胞增多應考慮寄生蟲感染；尿常規檢查發現膿尿和蛋白尿提示泌尿系統感染；大便常規發現膿血便提示腸道感染；隱血陽性要注意消化性潰瘍或胃腸道腫瘤。

肝、腎功能及電解質檢查對疾病鑒別及診斷亦有幫助。血清淀粉酶、脂肪酶檢測對急性胰腺炎診斷有幫助；血糖、血氣分析或血二氧化碳結合力檢查對判定有無糖尿病酮癥酸中毒診斷有幫助。

懷疑原發性肝癌可查甲胎蛋白（AFP），懷疑胃腸道腫瘤查癌胚抗原（CEA）等。

有助于鑒別心絞痛、心肌梗死引起的腹痛。

腹部X線、超聲、CT、MRI等，都可用于腹痛的診斷。腹部平片可以觀察腹部臟器的形態、體積和位置，可以觀察腸腔積氣和液平，提示腸梗阻。潰瘍穿孔時，腹部平片可見膈下游離氣體。選擇性腹腔動脈造影或腸系膜上動脈造影對血管疾病診斷有意義。超聲檢查安全、簡便、無創傷、無痛苦，易被患者接受，可對器官的位置、形態、大小及運動進行觀察，可對實質臟器的占位性病變做到早期發現。CT、MRI可以發現肝膽腫瘤、腹膜后腫瘤、椎間盤突出等，可以彌補超聲在空腔臟器穿透力不足、易受其他條件干擾等的缺點。

消化道內鏡檢查增加了胃腸道炎癥、潰瘍或腫瘤的診斷陽性率。另外，逆行性胰膽管造影利于胰腺及膽道疾病的診斷，必要時還可進行腹腔鏡檢查。

反酸是指胃內容物經食管反流達口咽部，口腔感覺到出現酸性物質，稱為反酸。

引起反酸的病因主要有以下幾方面：胃食管反流疾病、功能性消化不良、賁門失遲緩癥、彌漫性食管痙攣、食管括約肌高壓、胃排空障礙、食管動力性疾病、胃輕癱、腸道易激綜合征、進行性食管機械性梗阻等。反酸的常見發生機制及病因見表1-2-2。

反酸常用的輔助檢查包括內鏡或十二指腸鏡檢查，食管測壓及24小時pH監測。另外，需要心電圖檢查排除心臟疾病。

吞咽困難（dysphagia）是指吞咽費力，食物從咽至賁門、胃運送過程中受阻而產生咽部、胸骨后或食管部位的梗阻停滯感覺，吞咽時間過長，伴有或不伴有咽部或胸骨后疼痛，嚴重時甚至不能咽下食物。

吞咽困難可分為機械性與運動性兩類。一般由咽、食管或賁門的功能性或器質性梗阻引起。機械性吞咽困難是指吞咽食物通過的食管管腔狹窄或食團體積過大引起的吞咽困難。正常食管壁具有彈性，管腔直徑擴張時可超過4cm。由于各種原因使食管管腔直徑小于2.5cm時，則可出現吞咽困難，而小于1.3cm時則肯定發生吞咽困難。食管炎癥、腫瘤等病變，由于造成食管管腔狹窄，可引起吞咽困難；頸骨關節病、咽后壁膿腫與包塊、甲狀腺極度腫大、縱隔腫物等外部的腫塊壓迫食管，也可以導致吞咽困難。運動性吞咽困難是指各種原因引起的吞咽運動和吞咽反射運動的障礙，以致食管不能正常蠕動將食物從口腔順利地運送到胃。如吞咽性神經抑制失常引起的食管賁門失弛緩癥，食管平滑肌蠕動失常所致蠕動減弱、原發性或繼發性食管痙攣的吞咽困難；其他還有口腔病變、口咽麻醉、涎液缺乏、舌肌癱瘓、延髓麻痹、重癥肌無力、肉毒中毒、士的寧或馬錢子堿中毒、有機磷中毒、多發性肌炎、皮肌炎、強直性肌營養不良、狂犬病、破傷風等。由此可知，不單食管本身的病變可以導致吞咽困難，其他全身疾病、中毒、肌肉疾病、傳染病等也可以引起吞咽困難。

1.吞咽困難的主要癥狀是吞咽困難或障礙。另外還要注意下面幾點。

（1）發生部位：如患者能明確指出吞咽困難在胸部的梗阻部位，提示病變一般在該處。

（2）吞咽食物類型：如僅對固體食物有吞咽困難，食團可借助喝水通過，提示腔內有不嚴重的梗阻。

（3）病程和發生時間：長期的還是急性的，經常性的還是間歇的。急性暫時性的可能為炎癥引起的，慢性進行性的要懷疑有無食管腫瘤。

（4）吞咽困難發生體位：與體位有關的吞咽困難可能為功能性的。

2.吞咽困難伴隨的癥狀　常見吞咽困難伴隨癥狀及可能提示的疾病見表1-2-3。

3.吞咽困難體征

（1）咽部：扁桃體有無腫大、發紅、化膿，咽后壁有無腫脹等。

（2）頸部：有無甲狀腺腫大，有無異常包塊，局部有無炎癥、壓痛，脊柱有無異常，活動是否受限。

（3）胸部：縱隔有無增寬，心界是否擴大等。

（4）神經系統：有無延髓性麻痹，有無肌張力減退或增強等。

1.飲水試驗　患者取坐位，將聽診器放置于患者劍突與左肋弓之間，囑飲水一口，正常人在8～10秒后可聽到噴射性雜音，如有食管梗阻或運動障礙，則聽不到聲音或延遲出現，梗阻嚴重者甚至可將水嘔出。此方法簡單易行，可作為初步鑒別食管有無梗阻的方法。

2.食管滴酸試驗　對診斷食管炎或食管潰瘍有重要幫助。患者取坐位，導入鼻胃管固定于距外鼻孔30cm處，先滴注生理鹽水，每分鐘10～12ml，15分鐘后，再以同樣速度滴注0.1mol/L鹽酸，食管炎或潰瘍患者一般在15分鐘內出現胸骨后燒灼樣疼痛或不適，再換用生理鹽水滴注，疼痛逐漸緩解。

3.食管24小時pH監測　食管腔內行24小時pH監測，對診斷酸性或堿性反流有重要幫助。

4.進行有關免疫學及腫瘤標志物的檢查。

5. X線檢查　X線胸部平片可了解縱隔有無占位性病變壓迫食管及食管有無異物等；食管X線鋇餐檢查可觀察鋇劑有無滯留，以判斷病變為梗阻性或肌蠕動失常性。必要時采用氣鋇雙重造影了解食管黏膜皺襞改變。內鏡及活組織檢查可直接觀察到食管病變，如食管黏膜充血、水腫、糜爛、潰瘍或息肉、癌腫等；可觀察食管有無狹窄或局限性擴張、有無賁門失弛緩等。胃鏡下行活組織病理檢查，對鑒別食管潰瘍、良性腫瘤與食管癌有重要意義。

6.消化道內鏡檢查　可以觀察到病變的部位、性質，結合活體組織檢查對診斷食管疾病很有價值。

惡心（nausea）和嘔吐（vomiting）是臨床上最常見的癥狀之一。惡心是一種特殊的主觀感覺，表現為胃部不適和脹滿感，可伴有迷走神經興奮的癥狀，如皮膚蒼白、出汗、血壓降低等，常為嘔吐的前奏，多伴有流涎與反復的吞咽動作。嘔吐是一種胃的反射性強力收縮，通過胃、食管、口腔、膈肌和腹肌等部位的協同作用，能迫使胃內容物由胃、食管經口腔急速排出體外。

惡心、嘔吐可由多種迥然不同的疾病和病理生理機制引起，兩者可或不相互伴隨。惡心、嘔吐的常見病因見表1-2-4。

嘔吐伴發熱者，須注意急性感染性疾病；嘔吐伴有不潔飲食或同食者集體發病者，應考慮食物或藥物中毒；嘔吐伴胸痛，常見于急性心肌梗死或急性肺梗死等；嘔吐伴有腹痛者，常見于腹腔臟器炎癥、梗阻和破裂；腹痛于嘔吐后暫時緩解者，提示消化性潰瘍、急性胃炎及胃腸道梗阻性疾病；嘔吐后腹痛不能緩解者，常見于膽道疾患、泌尿系疾患、急性胰腺炎等；嘔吐伴頭痛，除考慮顱內高壓的疾患外，還應考慮偏頭痛、鼻炎、青光眼及屈光不正等疾病；嘔吐伴眩暈，應考慮前庭、迷路疾病，基底椎動脈供血不足，小腦后下動脈供血不足以及某些藥物（如氨基苷類抗生素等）引起的腦神經損傷。

噴射性嘔吐多見于顱內炎癥、水腫出血、占位性病變、腦膜炎癥粘連等所致顱內壓增高，通常不伴有惡心。此外，青光眼和第8對腦神經病變也可出現噴射性嘔吐。嘔吐不費力，餐后即發生，嘔吐物量少，見于精神性嘔吐。應注意嘔吐物的量、性狀和氣味等。嘔吐物量大且含有腐爛食物，提示幽門梗阻伴胃潴留、胃輕癱及小腸上段梗阻等；嘔吐物為咖啡樣或血性見于上消化道出血，含有未完全消化的食物則提示食管性嘔吐（賁門失弛緩癥、食管憩室、食管癌等）或神經性嘔吐；含有膽汁者，常見于頻繁劇烈嘔吐、十二指腸乳頭以下的十二指腸或小腸梗阻、膽囊炎、膽石癥及胃大部切除術后等，有時見于妊娠劇吐、暈動癥；嘔吐物有酸臭味者，或胃內容物有糞臭味提示小腸低位梗阻、麻痹性腸梗阻、結腸梗阻而回盲瓣關閉不全或胃結腸瘺等。

進食過程或進食后早期發生嘔吐，常見于幽門管潰瘍或精神性嘔吐；進食后期或數餐后嘔吐，見于幽門梗阻、腸梗阻、胃輕癱或腸系膜上動脈壓迫導致十二指腸壅積；晨時嘔吐多見于妊娠嘔吐，有時亦見于尿毒癥、慢性酒精中毒和顱內高壓癥等。

腸梗阻有腹部壓痛，腹部可觸及腫塊或見腸型及蠕動波，早期腸鳴音比較亢進；膽囊炎、膽囊結石可有墨菲（Murphy）征陽性；闌尾炎可有右下腹壓痛，波及腹膜時可有腹肌緊張，板狀腹；消化性潰瘍可有中上腹壓痛；腎結石可有腎區叩痛。

主要包括與炎癥、內分泌代謝及水鹽電解質代謝紊亂等有關實驗室檢查；可做超聲、腦電圖、胃鏡、內鏡逆行胰膽管造影（endoscopic retrograde cholangio-pancreatography，ERCP）、超聲內鏡、CT、磁共振等特殊檢查。

腹瀉（diarrhea）是一種常見癥狀，是指排便次數明顯超過平日習慣的頻率，糞質稀薄，水分增加，每日排便量超過200g，或含未消化食物或膿血、黏液。腹瀉常伴有排便急迫感、肛門不適、失禁等癥狀。

腹瀉分急性和慢性兩類。急性腹瀉發病急劇，病程2～3周。慢性腹瀉指病程在兩個月以上或間歇期在2～4周內的復發性腹瀉。腹瀉的病因見表1-2-5。

按照腹瀉的機制又可將腹瀉分為滲透性腹瀉、滲出性腹瀉、分泌性腹瀉、運動性腹瀉和吸收不良性腹瀉等類別。

在正常人，食糜經過十二指腸進入空腸后，其分解產物被吸收或稀釋，電解質已趨穩定，故空回腸內容物呈等滲狀態，其滲透壓主要由電解質構成。如果攝入的食物或藥物是濃縮、高滲而又難消化和吸收的，則血漿和腸腔之間的滲透壓差增大，血漿中的水分很快透過腸黏膜進入腸腔，直到腸內容物被稀釋成等張為止。腸腔存留的大量液體可刺激腸運動而致腹瀉。

腸黏膜炎癥時滲出大量黏液、膿、血，可致腹瀉。滲出性腹瀉的病理生理是復雜的，因為炎癥滲出物可增高腸內滲透壓；如腸黏膜有大面積損傷，電解質、溶質和水的吸收可發生障礙；黏膜炎癥可產生前列腺素，進而刺激分泌，增加腸的動力，引起腹瀉。

腸道分泌主要是黏膜隱窩細胞的功能，吸收則靠腸絨毛腔面上皮細胞的作用。當分泌量超過吸收能力時可致腹瀉。刺激腸黏膜分泌的因子有細菌的腸毒素，如霍亂弧菌、大腸埃希菌、沙門菌等的毒素；神經體液因子，如血管活性腸肽（VIP）、血清素、降鈣素等；免疫炎癥遞質，如前列腺素、白三烯、血小板活化因子、腫瘤壞死因子、白介素等；去污劑，例如膽鹽和長鏈脂肪酸，通過刺激陰離子分泌和增加黏膜上皮通透性而引起分泌性腹瀉。各種通便藥如蓖麻油、酚酞、雙醋酚汀、蘆薈、番瀉葉等也屬于此類。

許多藥物、疾病和胃腸道手術可改變腸道的正常運動功能，促使腸蠕動加速，以致腸內容物過快通過腸腔，與黏膜接觸時間過短，因而影響消化與吸收，發生腹瀉。

腸黏膜的吸收面積減少或吸收障礙所致，如小腸大部分切除術后、吸收不良綜合征等。

腹瀉不是一種獨立的疾病，而是很多疾病的一個共同表現，它同時可伴有嘔吐、發熱、腹痛、腹脹、黏液便、血便等癥狀。伴有發熱、腹痛、嘔吐等常提示急性感染；伴大便帶血、貧血、消瘦等需警惕腸癌；伴腹脹、食欲差等需警惕肝癌；伴水樣便則需警惕霍亂弧菌感染。此外，腹瀉還可引起脫水、營養不良，表現為皮膚干燥、眼球下陷、舌干燥、皮膚皺褶。

要注意患者的一般情況，包括神志、精神狀態，有無急性病容等；注意患者的體溫、血壓，有無直立性低血壓；皮膚黏膜有無彈性下降、凹陷，有無出血點；腹部有無壓痛、反跳痛，有無包塊。

血常規和生化檢查可了解有無貧血、白細胞增多和糖尿病以及電解質和酸堿平衡情況。新鮮糞便檢查是診斷急、慢性腹瀉病因的最重要步驟，可發現出血、膿細胞、原蟲、蟲卵、脂肪瘤、未消化食物等。隱血試驗可檢出不顯性出血。大便培養可發現致病微生物。鑒別分泌性腹瀉和高滲性腹瀉時，需要檢查大便電解質和滲透性。

糞涂片用蘇丹Ⅲ染色在鏡下觀察脂肪滴是最簡單的定性檢查方法，糞脂含量在15%以上者多為陽性。脂肪平衡試驗是用化學方法測定每日糞脂含量，結果最準確。碘 ¹³¹-甘油三酯和碘 ¹³¹-油酸吸收試驗較簡便，但準確性不及平衡試驗。糞脂量超過正常時反映脂肪吸收不良，可因小腸黏膜病變、腸內細菌過長或胰外分泌不足等原因引起。

陽性者反映空腸疾病或小腸細菌過長引起的吸收不良。在僅有胰腺外分泌不足或僅累及回腸的疾病，木糖試驗正常。

在回腸功能不良或切除過多、腸內細菌過長及惡性貧血時，維生素B ₁₂尿排泄量低于正常。

功能異常時表明小腸吸收不良是由胰腺病引起的。

① ¹⁴ C-甘氨酸呼氣試驗：在回腸功能不良或切除過多腸內細菌過長時，肺呼出的 ¹⁴ CO ₂和糞排出的 ¹⁴ CO ₂明顯增多。②氫呼氣試驗：在診斷乳糖或其他雙糖吸收不良，小腸內細菌過長，或小腸傳遞過速有價值。

X線鋇餐、鋇灌腸檢查和腹部平片可顯示胃腸道病變、運動功能狀態、膽石、胰腺或淋巴結鈣化。選擇性血管造影和CT對診斷消化系統腫瘤尤有價值。

直腸鏡與乙狀結腸鏡和活組織檢查的操作簡便，對相應腸段的癌腫有早期診斷價值。纖維結腸鏡檢查和活檢可觀察并診斷全結腸和末端回腸的病變。小腸鏡的操作不易，可觀察十二指腸和空腸近段病變并作活檢。懷疑膽道和胰腺病變時，ERCP有重要價值。

為無創性和無放射性檢查方法，應優先采用。

對彌漫性小腸黏膜病變，如熱帶性口炎性腹瀉、乳糜瀉、Whipple病、彌漫性小腸淋巴瘤（α-重鏈病）等，可經口手入小腸活檢管吸取小腸黏膜做病理檢查，以確定診斷。

便秘（constipation）是指排便次數減少，7天內排便次數少于2～3次，無規律性，糞質干硬，常伴有排便困難感。正常人排便習慣因人而異，由2～3天一次至每天2～3次不等，故不能以每天排便一次作為正常排便的標準。

便秘是多種病因引起的常見病癥。便秘的病因見表1-2-6。

便秘按病程長短可分為急性和慢性便秘；按有無器質性疾病分為器質性與功能性便秘；按糞塊積留的部位可分為結腸和直腸性便秘。結腸便秘是指食物殘渣在結腸中運行過于遲緩，而直腸性便秘是指糞便早已抵達直腸，但滯留過久而未被排出，故又稱為排便困難。

便秘的主要癥狀是大便干結，排便費勁。并且由于用力排便可引起肛門疼痛、肛裂，甚至誘發痔瘡和乳頭炎。有時糞塊嵌塞于直腸內難以排出，但有少量水樣糞質繞過糞塊自肛門流出，形成假性腹瀉。

患者可有頭暈、頭痛，腹脹、腹痛，惡心，食欲不振等癥狀。體檢可在降結腸和乙狀結腸部位觸及糞塊或痙攣的腸段。

直腸性便秘時排出的糞便多呈塊狀，痙攣性結腸便秘時糞便呈羊糞樣。腸道有器質性病變時，糞便常伴有膿血和黏液，便常規及潛血試驗常有所發現。

可發現直腸癌，痔瘡，肛裂，炎癥，狹窄，肛門括約肌痙攣或松弛等。

可看到腸道的蠕動情況，有無蠕動緩慢或腸道的痙攣。另外還可看到腸道有無腫瘤、結核、巨結腸等器質性病變。

可直接觀察腸道黏膜是否有病變及病變性質，可取組織做病理學檢查。

體內脂肪與蛋白質減少，體重下降超過正常標準的10%時，即稱為消瘦（emaciation）。這里所指的消瘦一般都是短期內呈進行性的，有體重下降前后測的體重數值對照，且有明顯的衣服變寬松，腰帶變松，鞋子變大以及皮下脂肪減少，肌肉瘦弱，皮膚松弛，骨骼突出等。

消瘦可能由多種因素引起，也可能是幾種因素的共同作用，常見消瘦的原因及可能預示的疾病見表1-2-7。

食欲不振（anorexia）是指對食物缺乏需求的欲望，嚴重的食欲不振稱為厭食。食欲不振會直接影響到身體所需營養的攝入，長時間攝入不足，所需營養得不到及時補充，會出現體重減輕、身體虛弱、精神不振等。

如神經性厭食，精神病患者的拒食。

如胃部疾病中的急、慢性胃炎，胃癌，胃潰瘍；腸道疾病中的腸結核，腸傷寒，結腸癌，慢性痢疾，肝臟，膽道及胰腺中的急慢性胰腺炎，胰腺癌。

如全身性疾病中的各種原因引起的發熱，低血鈉，低血氯，酸中毒，嚴重貧血，心臟疾病中的右側心力衰竭，內分泌系統疾病中的腎上腺皮質功能不全，甲狀腺功能低下，垂體功能低下。

血、尿、糞便常規檢查，肝功能，尿素氮，血糖、血鉀、鈉、氯、二氧化碳結合力檢查，血沉檢查等。

X線、超聲、CT、MRI、內鏡檢查。

腹腔內積聚過多的游離液體稱為腹水（ascites）。正常狀態下，人體腹腔內有少量液體（一般少于200m l），腹水達500m l時，可用肘膝位叩診法證實；1000m l以上的腹水可引起移動性濁音，大量腹水時兩側脅腹膨出如蛙腹，檢查可有液波震顫；小量腹水則需經超聲檢查才能發現。

腹水是多種疾病的表現，根據其性狀特點通常分為漏出性、滲出性和血性三大類。常見病因見表1-2-8。

對腹水的體格檢查除有移動性濁音外，常有原發病的體征。由心臟疾病引起的腹水查體時可見有發紺、周圍水腫、頸靜脈怒張、心臟擴大、心前區震顫、肝脾大、心律失常、心瓣膜雜音等體征。肝臟疾病常有面色晦暗或萎黃、無光澤，皮膚鞏膜黃染，面部、頸部或胸部可有蜘蛛痣或有肝掌，腹壁靜脈曲張，肝脾大等體征。腎臟疾病引起的腹水可有面色蒼白，周圍水腫等體征。面色潮紅、發熱、腹部壓痛，腹壁有柔韌感可考慮結核性腹膜炎。患者有消瘦、惡病質淋巴結腫大或腹部有腫塊，多為惡性腫瘤。

實驗室檢查常為發現病因的重要手段。肝功能受損、低蛋白血癥可提示有肝硬化；大量蛋白尿，血尿素氮及肌酐升高提示腎功能受損；免疫學檢查對肝臟和腎臟疾病的診斷也有重要意義。通過腹腔穿刺液的檢查可確定腹水的性質和鑒別腹水的原因。

漏出液多為淡黃色，稀薄透明，滲出液可呈不同顏色或混濁。不同病因的腹水可呈現不同的外觀，如化膿性感染呈黃色膿性或膿血性；銅綠假單胞菌感染腹水呈綠色；黃疸時呈黃色；血性腹水見于急性結核性腹膜炎、惡性腫瘤；乳糜性腹水呈乳白色，可自凝，因為屬非炎性產物，故仍屬漏出液。

漏出液相對密度多在1.018以下；滲出液相對密度多在1.018以上。

滲出液內含有纖維蛋白原及組織細胞破壞釋放的凝血活素，故易凝結成塊或絮狀物。

（1）黏蛋白定性（qualitative test ofmucin）試驗：漏出液為陰性；滲出液為陽性。定量漏出液小于0.25g/L；滲出液大于0.25g/L。

（2）胰性腹水淀粉酶升高。

（3）細菌學及組織細胞學檢查：腹水離心后涂片染色可查到細菌，抗酸染色可查到結核桿菌，必要時可進行細菌培養或動物接種。可在腹水中查找瘤細胞，對腹腔腫瘤的診斷非常必要，其敏感度和特異性可達90%。

不僅可顯示少量的腹水，還可顯示肝臟的大小、肝臟包膜的光滑度，肝內占位性病變，心臟的大小、結構心臟流入道及流出道的情況血流情況、腎臟的大小、形態、結構等。

可發現心律的變化、心臟供血情況。

腹部腫塊是指在腹部檢查時可觸及的異常包塊。常見的原因有臟器腫大，空腔臟器膨脹，組織增生，炎癥粘連及良惡性腫瘤等。

腹部腫塊分類方法很多，按腫塊性質大致可分為6種。

生理性“腫塊”并非真正的疾病，但有時誤認為病理性腫塊。除子宮、膀胱、糞塊外，發達的腹直肌腱劃間的肌肉，消瘦者的脊柱或骶骨岬和自發性痙攣的腸管等，都可能被誤診為病理性的。甚至腹壁松軟或薄弱者的腹主動脈，也會被誤認為是“搏動性腫塊”。

多伴有發熱、局部疼痛、白細胞計數升高等炎癥征象。如闌尾周圍炎包塊、腸系膜淋巴結結核、腎周圍膿腫等。

多為實質性腫塊。惡性腫瘤占多數，特點為發展快，晚期伴有貧血、消瘦和惡病質；良性腫瘤則病史長，腫瘤較大，光滑，有一定活動度。

多呈圓形或橢圓形，表面光滑，有波動感。常見的有先天性的多囊肝、多囊腎、臍尿管囊腫；滯留性的胰腺囊腫、腎盂積水；腫瘤性的卵巢囊腫；炎癥性的膽囊積液、輸卵管積水、包裹性積液；寄生蟲性的包蟲囊腫等。

胃腸道的梗阻性腫塊可引起腹痛、腹脹、嘔吐或便秘、不排氣等；梗阻膽道的腫塊引起無痛性黃疸，一般不發熱；梗阻泌尿系的腫塊常引起腰部脹痛。嚴格而言，淤血性脾大和淤膽性肝大也屬于梗阻性腫塊。

如左上腹部的脾破裂血腫，上腹部的假性胰腺囊腫，下腹或盆腔的腹膜后血腫等。見于腹部創傷。

常見腹部腫塊涉及臟器及病因見表1-2-9。

（1）腫塊發生的部位、時間和伴隨的癥狀，如腹痛、發熱、局部不適等，以及有無外傷史、腫瘤家族史等。腫塊發生前有短暫的腹痛、局部腹膜刺激征和全身感染性癥狀者，應疑為炎癥腫塊。患者曾患肺結核、長期低熱、食欲不振、伴有腹痛，則腹內腫塊可能為結核性。腫塊出現很久，生長緩慢，無其他不適，多為良性腫瘤；反之，若生長迅速、患者顯著消瘦，多為惡性腫瘤。故有炎癥腫塊的變化以日計算；惡性腫瘤以月計算；良性腫瘤以年計算之說。這雖不完全精確，卻有助于作出初步判斷。

（2）有無消化道癥狀。因消化系統在腹部占有很大的空間，有此類癥狀者多為消化道本身腫瘤或腸道外腫塊壓迫引起。例如反復嘔吐，提示胃竇部或十二指腸病變；嘔吐咖啡樣殘渣多見于胃癌；結腸腫塊可引起便血和排便習慣改變；右上腹腫塊伴有黃疸，多為肝臟或膽道附近的病變。

（3）其他伴隨癥狀。泌尿系的腫塊多有尿血、尿頻等癥狀，如腎癌常伴有腰痛和肉眼血尿。女性生殖系腫塊多伴月經改變或陰道出血，如子宮肌瘤患者可有月經量增多或不孕的癥狀。

腹部腫塊主要依靠觸診檢查。觸診如果發現腫塊，應注意腫塊的位置、大小、形態、質度、有無壓痛及移動度，借此來鑒別腫塊的來源和性質。

確定腫塊的位置可了解腫塊的來源。某個部位的腫塊多來源于該部位的臟器。如右上腹的腫塊多來源于肝臟、膽囊或肝曲結腸。帶蒂包塊或腸系膜、大網膜的包塊位置多變。腸管分布區的較大包塊，如果伴有梗阻，腫塊可能為該段腸管內腫物。如果不伴有梗阻，多來源于腸系膜、大網膜或腹膜后臟器。多發而散在者常見于腸系膜淋巴結結核、腹膜結核或腹腔轉移癌。

在臍周圍觸及較小的腫塊可能為腫大的腸系膜淋巴結。巨大的腫塊多發生于肝、脾、胰腺、腎臟、卵巢及子宮等臟器，以囊腫多見。如包塊大小變異不定，甚至可消失，可能為充氣的腸曲引起。腫塊的形態圓形、表面光滑的包塊，以囊腫為多。形態不規則，表面不光滑、堅硬多為惡性腫瘤，炎性腫物或結核包塊。索狀或管狀腫物，短時間內形態多變者，可能為蛔蟲團或腸套疊。右上腹觸及卵圓形腫物，光滑可能為膽囊或腎臟。腫大的脾臟可以觸及脾切跡。

腫塊如果質地硬，多見于腫瘤、炎癥性或結核性腫塊，如胃癌、肝癌及結核性腹膜炎形成的包塊。腫塊若為囊性，質地柔軟，多見于囊腫。炎癥性腫塊有明顯壓痛。如位于右下腹的包塊、壓痛明顯，多為闌尾周圍膿腫。肝大有明顯壓痛可能為肝膿腫。

如果包塊隨呼吸上下移動，可能為肝、脾、腎、胃或這些臟器的腫物。膽囊、橫結腸的腫物也可隨呼吸上下移動。如果包塊能用手推動者，可能來自胃、腸或腸系膜。移動范圍廣、距離大的腫物，多為帶蒂的腫物，游走脾、游走腎等。凡腹膜的腫瘤及局部的炎性腫塊一般不移動。

有助于泌尿系統腫塊的診斷。可有血尿、尿蛋白增多等表現。

某些惡性疾病，可導致血清特異性抗原的升高，如胃腸道腫瘤可導致癌胚抗原CEA的升高，卵巢腫瘤時CA ₁₉₉的升高。

可見腸道的延續性中斷，或者梗阻造成的腸道內氣液平面。并可以鑒別腫塊是在腸道內還是腸道外壓迫產生。

可發現實質臟器的占位性病變及腫塊的具體部位，對腫塊作出定位、定性診斷，尤其在盆腔腫塊中具有優勢。

在腹膜后診斷中優于超聲檢查，可定位腹膜后的腫塊來源及性質。

黃疸（jaundice）是由于血清中的膽紅素升高致皮膚、黏膜和鞏膜發黃的癥狀和體征。正常膽紅素最高為17.1μmol/L，其中結合膽紅素3.42μmol/L，非結合膽紅素13.68μmol/L。膽紅素在17.1～34.2μmol/L時臨床不易察覺，稱為隱性黃疸，超過34.2μmol/L時出現黃疸。

能引起溶血的疾病可以引起溶血性黃疸，包括先天性溶血性貧血和后天性獲得性溶血性貧血。由于大量的紅細胞被破壞，形成大量的非結合膽紅素，超過肝細胞的攝取、結合與排泌能力；另一方面，由于溶血造成的貧血、缺氧和紅細胞破壞產物的毒性作用，削弱了肝細胞對膽紅素的代謝功能，使非結合膽紅素在血中潴留，超過了正常的水平而出現黃疸。可見于海洋性貧血、遺傳性球形紅細胞增多癥、自身免疫性溶血等。

肝細胞的廣泛損害也可以引起黃疸。肝細胞的廣泛損傷導致肝細胞對膽紅素的攝取、結合及排泄功能降低，因而血中的非結合膽紅素增多。而未受損的肝細胞仍能將非結合膽紅素轉變為結合性膽紅素。結合性膽紅素一部分仍經毛細膽管從膽道排泄，一部分經已經損害或壞死的肝細胞反流入血中；亦可因肝細胞腫脹、匯管區滲出性病變與水腫以及小膽管內的膽栓形成，使膽汁排泄受阻而反流入血液循環中，導致血中結合膽紅素增加而出現黃疸。見于病毒性肝炎、肝硬化、中毒性肝炎、敗血癥等。

膽汁淤積性黃疸可分為肝內性和肝外性黃疸。肝內性又可分為肝內阻塞性膽汁淤積和肝內膽汁淤積。肝內阻塞性膽汁淤積見于肝內泥沙樣結石、癌栓、寄生蟲病等，肝內膽汁淤積見于病毒性肝炎、藥物性膽汁淤積。肝外性膽汁淤積見于膽總管結石、狹窄、炎性水腫等。阻塞上方的壓力升高，膽管擴張，最后導致小膽管與毛細膽管破裂，膽汁中的膽紅素反流入血中。

肝細胞對膽紅素的攝取、結合和排泄有缺陷所致的黃疸，比較少見。

肝細胞攝取非結合膽紅素功能障礙及微粒體內葡萄糖醛酸轉移酶不足，致血中非結合膽紅素增高而出現黃疸。

肝細胞缺乏葡萄糖醛酸轉移酶，致非結合膽紅素不能形成結合膽紅素，血中非結合膽紅素增多出現黃疸。

肝細胞攝取非結合膽紅素和排泄結合膽紅素存在先天性障礙，致血中膽紅素增高而出現黃疸。

肝細胞對結合膽紅素及某些陰離子向毛細膽管排泄發生障礙，致血清中結合膽紅素增加而發生黃疸。

一般黃疸為輕度，不伴皮膚瘙癢，主要為原發性疾病表現。如急性溶血時可有發熱、寒戰、頭痛、嘔吐、腰痛，并有不同程度的貧血和血紅蛋白尿，嚴重者可有急性腎衰竭；慢性溶血多為先天性，除伴有貧血外尚有脾大。

皮膚、黏膜淺黃至深黃色，可伴有輕度皮膚瘙癢，其他為肝臟原發病的表現，如疲乏、食欲減退，嚴重者可有出血傾向。

皮膚呈暗黃色，完全阻塞者顏色更深，甚至呈黃綠色，并有皮膚瘙癢及心動過速，尿色深，糞便顏色變淺或呈白陶土樣。

消化道出血（alimentary tract hemorrhage）是臨床常見嚴重的病癥。消化道是指從食管到肛門的管道，包括胃、十二指腸、空腸、回腸、盲腸、結腸及直腸。上消化道出血部位指屈氏韌帶以上的食管、胃、十二指腸、上段空腸以及胰管和膽管的出血。屈氏韌帶以下的腸道出血稱為下消化道出血。大量消化道出血是指短時間內出血量超過1000ml或達到機體血容量的20%，常伴有血容量不足的表現。

消化道出血的常見病因見表1-2-10。

消化道出血的臨床表現取決于出血病變的性質、部位、失血量與速度，與患者的年齡，心、腎功能等全身情況也有關系。

與柏油樣便（tarry stool）急性大量出血多數表現為嘔血；慢性小量出血則以糞便潛血陽性表現；出血部位在空腸屈氏韌帶以上時，臨床表現為嘔血，如出血后血液在胃內潴留時間較久，因經胃酸作用變成酸性血紅蛋白而呈咖啡色。如出血速度快而出血量又多。嘔血的顏色是鮮紅色。柏油樣便表示出血部位在上消化道，但如十二指腸部位病變的出血速度過快時，在腸道停留時間短，糞便顏色會變成紫紅色。右半結腸出血時，糞便顏色為鮮紅色。在空間回腸及右半結腸病變引起小量滲血時，也可有黑便。

上消化道大量出血導致急性周圍循環衰竭。失血量大，出血不止或治療不及時可引起機體的組織血液灌注減少和細胞缺氧，進而可因缺氧、代謝性酸中毒和代謝產物的蓄積，造成周圍血管擴張，毛細血管廣泛受損，以致大量體液淤滯于腹腔內臟與周圍組織，使有效血容量銳減，嚴重地影響心、腦、腎的血液供應，終于形成不可逆轉的休克，導致死亡。

在出血性周圍循環衰竭發展過程中，臨床上可出現頭暈、心悸、惡心、口渴、黑矇或暈厥。皮膚由于血管收縮和血液灌注不足而呈灰白、濕冷，按壓甲床后呈現蒼白，且經久不見恢復。靜脈充盈差，體表靜脈往往癟陷。患者感到疲乏無力，進一步可出現精神萎靡、煩躁不安，甚至反應遲鈍、意識模糊。老年人器官儲備功能低下，加之常有腦動脈硬化、高血壓、冠心病、慢性支氣管炎等老年基礎病，即使出血量不大，也可引起多器官功能衰竭，增加了死亡危險因素。

可分為腸源性、腎性和腎前性氮質血癥3種。腸源性氮質血癥指在大量上消化道出血后，血液蛋白的分解產物在腸道被吸收，以致血中氮質升高。腎前性氮質血癥是由于失血性周圍循環衰竭造成腎血流暫時性減少，腎小球濾過率和腎排泄功能降低，以致氮質潴留。在糾正低血壓、休克后，血中尿素氮可迅速降至正常。腎性氮質血癥是由于嚴重而持久的休克造成腎小管壞死（急性腎衰竭），或失血加重了原有腎病的腎臟損害，臨床上可出現尿少或無尿。在出血停止的情況下，氮質血癥往往持續4天以上，經過補足血容量、糾正休克而血尿素氮不能降至正常。

大量出血后，多數患者在24小時內常出現低熱。發熱的原因可能由于血容量減少、貧血、周圍循環衰竭、血分解蛋白的吸收等因素導致體溫調節中樞的功能障礙。分析發熱原因時要注意尋找其他因素，例如有無并發肺炎等。

上消化道大量出血后均有急性失血后貧血（正細胞正色素性貧血）。在出血發生后幾小時內，血紅蛋白濃度、紅細胞計數及血細胞比容可無變化，因為急性出血導致血漿和紅細胞等量喪失。在隨后的24～72小時，組織液滲入血管內皮使血液稀釋，導致血細胞比容下降。出血24小時內，網織紅細胞可增高，至出血后4～7天可高達5%～15%，以后逐漸降至正常。慢性、長期消化道出血常有血紅蛋白含量、紅細胞計數的降低。

1.反復嘔血、黑便次數及量增多，或排出暗紅至鮮紅色血便。

2.胃管抽出物有較多新鮮血。

3.在24小時內經積極輸液、輸血仍不能穩定血壓和脈搏，一般狀況未見改善；或經過迅速輸液、輸血后，中心靜脈壓仍在下降。

4.血紅蛋白、紅細胞計數與血細胞比容繼續下降，網織細胞計數持續增高。

僅適用于出血已停止和病情穩定的患者，其對急性消化道出血病因診斷的陽性率不高。

近年應用放射性核素顯像檢查法來發現活動性出血的部位很多，其方法是靜脈注射锝膠體后作腹部掃描，以探測標記物從血管外溢的證據，可起到初步的定向作用。