第二節 胃食管反流病
胃食管反流病（gastroesophageal reflex disease，GERD）是指胃、十二指腸內容物反流入食管引起的以燒心、反酸為主要特征的臨床綜合征。可導致食管炎和咽、喉、氣道等食管以外的組織損害。臨床分反流性食管炎和內鏡陰性的胃食管反流病，我國發病率低于西方國家。
一、概述
一般來說，胃內貯存著胃酸，十二指腸腔內有膽汁液，這些都是消化液，可消化進食的肉類或其他食物。胃內天生有層像瓷器層樣的黏膜屏障保護，因此胃酸待在胃內很安全。當進食時，大量胃酸分泌消化胃腔內的食物，將胃酸中和后排入十二指腸，再進一步被該處膽汁的作用繼續消化，直到經小腸吸收后殘渣變成糞便排出。若胃液反流入食管腔，食管無瓷器樣的黏膜保護層，胃酸就會腐蝕破壞食管黏膜，引起糜爛、潰瘍。GERD是常見疾病，全球不同地區患病率亦不相同，西歐和北美GERD癥狀的患病率為10%～20%。法國一項全國范圍的調查發現，31.3%的人曾發生過GERD的典型癥狀，7.8%每周至少發生一次GERD的典型癥狀。西班牙一項大規模流行病學調查顯示，GERD的患病率為15%。美國一項全國范圍的調查發現GERD的患病率為14%。瑞士的調查發現成人反流性疾病的患病率為17.6%。亞洲報道的GERD患病率各不相同，但通常較低，日本GERD癥狀的患病率約為6.6%，韓國社區居民GERD癥狀的患病率為3.5%，新加坡社區居民GERD癥狀的患病率為10.5%。中國廣東社區人群研究調查了3338人，發現每周有燒心癥狀的患病率為6.2%。北京和上海兩地同時進行的人群調查結果顯示GERD的患病率為5.77%。亞洲國家的資料顯示，內鏡檢查對反流性食管炎的檢出率為3.0%～5.2%，反流性食管炎的檢出率正逐年升高。國內外資料顯示GERD發病的危險因素包括年齡、性別、吸煙、體重指數（body mass index，BMI）增加、過度飲酒、阿司匹林、非甾體抗炎藥、抗膽堿能藥物、體力勞動、社會因素、心身疾病、家族史等。
（一）病因
胃食管反流病是多種因素造成的消化道動力障礙性疾病，發病主要是抗反流防御機制下降和反流物對食管黏膜攻擊作用的結果。病因主要有以下幾點。
1.食管抗反流屏障問題 ①LES和LES壓：LES是食管末端3～4cm長的環形括約肌，正常人靜息時此括約肌壓力（LES壓）為10～30mmHg，為一高壓帶，防止胃內容物進入食管。食物，藥物如鈣通道阻滯藥、地西泮等，腹內壓增高，胃內壓增高均可引起LES壓相應降低而導致胃食管反流。②一過性LES松弛（transit lower esophageal sphincter relaxation，TLESR）：是引起胃食管反流的主要原因。③裂孔疝：可因加重反流并降低食管對酸的清除致病。
2.食管酸清除正常的情況下，容量清除是廓清的主要方式，如反流物反流則刺激食管引起繼發蠕動，減少食管內酸性物質容量。
3.食管黏膜防御 食管黏膜對反流物有防御作用，稱為食管黏膜組織抵抗力。
4.胃排空延遲 可促進胃內容物食管反流。
（二）分類
胃食管反流病根據內鏡檢查結果食管是否有明顯破壞可分兩種類型。
1.食管黏膜無明顯病變者稱非糜爛性胃食管反流病（NERD），即所謂的“病癥性反流”。
2.有明顯糜爛、潰瘍等炎癥病變者，則稱反流性食管炎（reflex esophagitis，RE），即所謂的“病理性反流”。臨床上通稱的“胃食管反流病”多指NERD。
也可根據反流物的類型區分為酸反流或堿反流。前者是胃酸反流所致，治療上抑酸效果較好，后者主要為十二指腸膽汁液反流，抑酸治療療效不佳。
二、臨床表現
（一）臨床表現
GERD臨床表現多樣，輕重不一，主要表現有以下四點。
1.燒心和反酸 燒心是指胸骨后劍突下燒灼感，常由胸骨下段向上伸延。常在餐后1小時出現，臥位、彎腰或腹壓增高時加重。反酸常伴有燒心。
2.吞咽困難和吞咽痛 食管功能紊亂引起吞咽困難和吞咽痛呈間歇性；食管狹窄引起吞咽困難和吞咽痛呈持續加重。嚴重食管炎或食管潰瘍也可伴吞咽疼痛。
3.胸骨后疼痛 發生在胸骨后或劍突下，嚴重時可為劇烈刺痛，可放射到后背、胸部、肩部、頸部、耳后，此時酷似心絞痛。
4.反流物可刺激或損傷食管以外的組織或器官，引起如慢性咳嗽、慢性咽炎或哮喘等疾病。嚴重者可發生吸入性肺炎，甚至出現肺間質纖維化。
（二）并發癥
臨床常見胃食管反流病的并發癥有以下三方面。
1.上消化道出血
GERD患者，因食管黏膜糜爛及潰瘍，可導致上消化道出血，臨床表現為嘔血和（或）黑便及不同程度的缺鐵性貧血。
2.食管狹窄
食管炎反復發作可致纖維組織增生，最終導致瘢痕狹窄。
3. Barrett食管
Barrett食管可伴或不伴反流性食管炎，是食管腺癌的癌前病變，其腺癌的發生率較正常人高30～50倍。內鏡下正常食管黏膜為均勻粉紅帶灰白，而Barrett食管出現胃黏膜的橘紅色，分布可為舌形、環形或島狀。
三、輔助檢查
1.內鏡檢查
內鏡是診斷GERD最準確的方法，可以判斷GERD的嚴重程度和有無并發癥，結合活檢可以與其他食管病變作鑒別。詳細內鏡檢查診斷見后。
2. 24小時食管pH監測
24小時食管pH監測的意義在于證實反流存在與否。24小時食管pH監測能詳細顯示酸反流、反流與癥狀的關系、晝夜反流規律及患者對治療的反應。對NERD的陽性率為50%～75%。檢查前3日應停用制酸劑和促胃腸動力藥。
3. X線鋇餐
可以發現是否合并食管裂孔疝、賁門失弛緩癥及食管腫瘤。
4.診斷性治療
對于上消化道內鏡檢查陰性且無法行24小時食管pH監測的患者，可采用診斷性治療。目前已證實行之有效的方法是PPIs診斷性治療。建議服用標準劑量PPIs，一日2次，療程1～2周。服藥后如癥狀明顯改善，則支持酸相關GERD的診斷。
四、診斷與鑒別診斷
1.診斷
胃食管反流病的診斷應基于有明顯的反流癥狀；內鏡下可能有反流性食管炎的表現。內鏡是診斷反流性食管炎（RE）的最準確方法，內鏡下食管黏膜0級為正常，Ⅰ級為輕度RE，Ⅱ級為中度RE，Ⅲ級為重度RE，其中0～Ⅰ級為輕度GERD。RE的內鏡診斷與分級見表3-2-1。
表3-2-1 RE的內鏡診斷與分級
2.鑒別診斷
胃食管反流病需要與其他病因的食管炎，心源性胸痛，消化性潰瘍，消化不良，膽道疾病，食管動力疾病等相鑒別。尤其在一些難治性燒心伴有下咽困難的患者，必須與以下疾病相鑒別。
（1）感染性食管炎：
常好發于免疫功能低下的患者。白念珠菌、單純皰疹病毒（HSV）-1型、巨細胞病毒（CMV）是最常見的原因。潰瘍面多點活檢的病理學檢查為診斷提供明確依據。
（2）嗜酸性粒細胞性食管炎：
為免疫介導的罕見疾病。好發于兒童和20～40歲成人，男女發病率約3∶1。半數患者有哮喘，皮膚反應，外周嗜酸性粒細胞增多。
（3）腐蝕性食管炎：
常有吞服化學腐蝕劑的誘因，導致口咽、食管接觸性液化壞死，急性潰瘍，穿孔，狹窄。
（4）放射性食管炎：
是胸部放療劑量＞30Gy（3000rad）時發生的。放療劑量＞60Gy可引起嚴重食管炎和潰瘍，導致出血、穿孔或形成瘺。
（5）食管源性吞咽困難：
GERD繼發的食管狹窄及吞咽困難要與食管性吞咽困難相鑒別。后者是由于食管平滑肌疾病所致的動力障礙，該吞咽困難對固體和流體均有吞咽困難的特征，與食團的大小無關。
五、治療原則
GERD的治療包括改變生活方式，抑制胃酸分泌或者減少、中和胃酸，促進胃腸動力等幾方面。
（一）改變生活方式
改變生活方式是GERD的基礎治療，但僅對部分患者有效。
抬高床頭、睡前3小時不再進食、避免高脂肪食物、戒煙酒、減少攝入可以降低食管下段括約肌（LES）壓力的食物（如巧克力、薄荷、咖啡、洋蔥、大蒜等），但這些改變對多數患者并不足以緩解癥狀。目前尚無關于改變生活方式對GERD治療的對照研究。生活方式改變對患者生活質量的潛在負面影響尚無研究資料。體重超重是GERD的危險因素，減輕體重可減少GERD患者的反流癥狀。
（二）抑制胃酸分泌
抑制胃酸分泌是目前治療GERD的主要措施，包括初始與維持治療兩個階段。
多種因素參與GERD的發病，反流至食管的胃酸是GERD的主要致病因素。GERD的食管黏膜損傷程度與食管酸暴露時間呈正相關，糜爛性食管炎的8周愈合率與24小時胃酸抑制程度亦呈正相關。抑制胃酸的藥物包括H 2受體拮抗劑（H 2 RA）和質子泵抑制劑（PPIs）等。
1.初始治療 目的是盡快緩解癥狀，治愈食管炎。
（1）H 2 RA僅適用于輕至中度GERD治療。H 2 RA如西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁等治療反流性GER的食管炎愈合率為50%～60%，燒心癥狀緩解率為50%。臨床試驗提示，H 2 RA緩解輕至中度GERD癥狀療效優于安慰劑，但癥狀緩解時間短，且4～6周后大部分患者出現藥物耐受，長期療效不佳。
（2）PPIs抑酸能力強，是GERD治療中最常用的藥物。目前國內臨床常用的PPIs有奧美拉唑、蘭索拉唑、泮托拉唑、雷貝拉唑和埃索美拉唑等可供選用。在標準劑量下，新一代PPIs，如雷貝拉唑、埃索美拉唑等具有更強的抑酸作用。
（3）伴有食管炎的GERD治療首選PPIs。多項研究結果表明，PPIs治療糜爛性食管炎的內鏡下4周和8周愈合率分別為80%和90%左右，PPIs推薦采用標準劑量，療程8周。部分患者癥狀控制不滿意時可加大劑量或換一種PPIs。
（4）非糜爛性反流病（NERD）治療的主要藥物是PPIs。由于NERD發病機制復雜，PPIs對其癥狀療效不如糜爛性食管炎，但PPIs是治療NERD的主要藥物，治療的療程尚未明確，已有研究資料顯示應不少于8周，對療效不滿意者應進一步尋找影響療效的原因。
（5）凡具有燒心、反流等典型癥狀者，如無報警癥狀即可以使用PPIs進行經驗性治療：根據Montreal GERD的新定義，對有典型反流癥狀的患者，如無報警癥狀，臨床上便可擬診為GERD，給予PPIs治療，采用標準劑量，每天2次，用藥1～2周，GERD患者服藥后3～7天，癥狀可迅速緩解。經驗性治療并不排除內鏡檢查。對年齡＞40歲，發病后體重顯著減輕，出現出血、吞咽困難等癥狀時，應首先行胃鏡檢查，明確診斷后再進行治療。
2.維持治療 是鞏固療效、預防復發的重要措施，用最小的劑量達到長期治愈的目的，治療應個體化。
GERD是一種慢性疾病，停藥后半年的食管炎與癥狀復發率分別為80%和90%，故經初始治療后，為控制癥狀、預防并發癥，通常需采取維持治療。目前維持治療的方法有3種：維持原劑量或減量、間歇用藥、按需治療。采取哪一種維持治療方法，主要由醫師根據患者癥狀及食管炎分級來選擇藥物與劑量，通常嚴重的糜爛性食管炎（LAC～D級）需足量維持治療，NERD可采用按需治療。H 2 RA長期使用會產生耐受性，一般不適合作為長期維持治療的藥物。
維持治療一般有以下3種方法。
（1）原劑量或減量維持：維持原劑量或減量使用PPIs，每日1次，長期使用以維持癥狀持久緩解，預防食管炎復發。
（2）間歇治療：PPIs劑量不變，但延長用藥周期，最常用的是隔日療法。3日1次或周末療法因間隔太長，不符合PPIs的藥動學，抑酸效果較差，不提倡使用。在維持治療過程中，若癥狀出現反復，應增至足量PPIs維持。
（3）按需治療：按需治療宜在出現癥狀時用藥，癥狀緩解后即停藥。按需治療建議在醫師指導下，由患者自己控制用藥，沒有固定的治療時間，治療費用低于維持治療。
3.控制夜間酸突破（nocturnal acid breakthrough，NAB）是GERD治療的措施之一。
NAB指在每天早、晚餐前服用PPIs治療的情況下，夜間胃內pH＜4持續時間大于1小時。控制NAB是治療GERD的措施之一。治療方法包括調整PPIs用量、睡前加用H 2 RA、應用血漿半衰期更長的PPIs等。
4.對PPIs治療失敗的患者，應尋找原因，積極處理。
有部分患者經標準劑量PPIs治療后，癥狀不能緩解可能的原因有：①患者依從性差，服藥不正規；②與個體差異有關；③存在NAB；④內臟高敏感；⑤存在非酸反流。
（三）對GERD可選擇性使用促動力藥物
在GERD的治療中，抑酸藥物治療效果不佳時，考慮聯合應用促動力藥物，特別是對于伴有胃排空延遲的患者。
GERD的治療原則及措施可見表3-2-2。
表3-2-2 GERD治療原則及措施
