第四節 內鏡檢查
消化內鏡歷經100多年的發展，目前已成為消化專科的常規診斷工具。現在普遍應用的內鏡為電子內鏡。電子內鏡是通過安裝在內鏡頂端的電荷耦合器件（charge-coupled device，CCD）將光能轉變為電能，再經視頻處理器處理后，將圖像顯示在電視監視器上。
一、胃鏡檢查
（一）胃鏡檢查的適應證及禁忌證
1.適應證
（1）凡懷疑有食管、胃及十二指腸疾病，臨床又不能確診者。
（2）急性及原因不明的慢性上消化道出血。
（3）X線檢查發現胃部病變不能明確性質者。
（4）上消化道一些慢性炎癥，如慢性萎縮性胃炎伴腸上皮化生或不典型增生，胃大切除術后病例，可能需要反復做胃鏡進行治療和隨訪。
（5）需要通過內鏡進行治療者：食管和胃的異物。
2.禁忌證
（1）嚴重的心、肺、腦器官疾病，如高血壓、冠心病、肺源性心臟病、肺氣腫、腦血管供血不足等疾患或極度衰竭情況下不能耐受檢查者。
（2）精神病或嚴重智力障礙不能合作者。
（3）懷疑有胃腸穿孔或腐蝕性食管炎的急性期。
（4）嚴重脊柱成角畸形或縱隔疾患如胸主動脈瘤等。
（5）消化道大出血，休克未能糾正者。
（6）急性咽喉炎。
（7）烈性傳染病患者。
（二）幾種常見食管及胃疾病的內鏡表現及診斷
1.反流性食管炎
內鏡下見食管下端黏膜破損，常見為糜爛、潰瘍等；鏡下見黏膜條狀充血、中間糜爛、潰瘍形成，黏膜破損間無相互融合，如圖2-4-1所示。
圖2-4-1 反流性食管炎鏡下表現
根據食管炎嚴重程度不同，有很多不同的分級方法，常用的為洛杉磯分類法，分為四級。
A級：黏膜破損局限于一條黏膜皺襞上，長度≤5mm；
B級：局限于一條黏膜皺襞上，至少有一條黏膜破損長度＞5mm，但兩條黏膜破損間無相互融合；
C級：兩條或兩條以上的黏膜破損存在相互融合現象，但非全周性，少于食管周徑的75%；
D級：融合為全周性的黏膜破損。
2. Barrett食管（Barrett esophagus，BE）
是指食管下端鱗狀上皮被柱狀上皮替代，內鏡下表現為胃食管結合處的近端出現橘紅色柱狀上皮，即鱗、柱狀上皮交界處在齒狀線的上方。
按照化生的柱狀上皮長度可分為長段BE和短段BE。長段BE指化生的柱狀上皮累及食管全周且長度≥3cm；短段BE指化生的柱狀上皮未累及食管全周或累及全周但長度＜3cm。按照內鏡下形態分類：分為全周型、舌型和島狀。
3.慢性胃炎
慢性胃炎可分為慢性淺表性胃炎和慢性萎縮性胃炎兩種。
（1）慢性淺表性胃炎：
內鏡下表現為胃黏膜充血、水腫，呈花斑狀紅白相間的改變，以紅為主，可有局限性糜爛和出血點，見圖2-4-2。部分表現為黏膜出現多個疣狀、丘疹樣隆起，直徑5～10mm，頂端可見黏膜缺損或臍樣凹陷，病變多位于胃竇胃體，以大彎側多見。
圖2-4-2 淺表性胃炎鏡下表現
（2）慢性萎縮性胃炎：
內鏡下表現為胃黏膜失去正常的橘紅色，可呈淡紅色、灰色等，以白為主，重度萎縮呈灰白色，黏膜變薄，皺襞變細、平坦，黏膜下血管透見如樹枝狀或網狀。伴有異型增生性改變，黏膜可呈顆粒狀、結節狀。
4.胃潰瘍
胃潰瘍內鏡征象是潰瘍呈圓形或橢圓形，邊緣銳利，基底光滑，為壞死組織覆蓋，呈灰白色或黃白色，有時呈褐色；周圍黏膜充血水腫，略隆起；胃皺襞放射至潰瘍壁龕邊緣，見圖2-4-3。
圖2-4-3 胃潰瘍胃鏡表現
5.十二指腸球部潰瘍
十二指腸球部潰瘍好發于十二指腸球部前壁。內鏡征象是潰瘍呈圓形或橢圓形，邊緣銳利，苔白色或黃白色，有時呈褐色；周圍黏膜充血水腫，略隆起；可有假性憩室形成。見圖2-4-4。
圖2-4-4 十二指腸球部潰瘍胃鏡表現
二、結腸鏡檢查
（一）結腸鏡檢查的適應證及禁忌證
1.適應證
（1）原因不明的下消化道出血，包括顯性出血和持續性隱性出血。
（2）排便異常，如慢性腹瀉或長期進行性便秘。
（3）X線鋇劑灌腸檢查結果陰性，但有明顯的腸道癥狀，尤其疑有惡變者，或X線鋇劑檢查異常，但不能定性者。
（4）腹部包塊，尤其下腹部包塊需明確診斷者。
（5）不明原因的消瘦、貧血。
（6）結腸切除術后，需要檢查吻合口情況者。
（7）需行結腸腔內手術、激光治療者，如結腸息肉切除術。
（8）低位腸梗阻及腹塊不能排除腸道疾病者。
（9）大腸炎癥性疾病幫助做鑒別診斷或需要確定病變范圍、病期、嚴重程度、追蹤癌前期病變的變化。
2.禁忌證
（1）體弱、高齡病例以及有嚴重的心腦血管疾病，對檢查不能耐受者。
（2）精神病或嚴重智力障礙不能合作者。
（3）肛門狹窄，肛周急性炎癥時不宜鏡檢，消化道有狹窄時，對狹窄遠端不能強行進鏡。
（4）嚴重腹腔粘連者不能強行進鏡。
（5）近期做過胃腸手術或盆腔、腹部做過放射治療者。
（6）有腹膜炎或中毒性的消化道炎癥如中毒性潰瘍結腸炎患者。
（7）有習慣性流產者早孕期不宜腸鏡。
（二）幾種常見結腸病變的內鏡下表現
1.結直腸息肉
腸道黏膜層的隆起，為良性病變，息肉表面黏膜為紅色或同腸黏膜顏色，形狀不一。
根據山田分類法將息肉分為四型。
Ⅰ型：隆起病灶的起始部平滑，與周邊黏膜界線不明顯，病灶呈丘狀隆起。
Ⅱ型：隆起病灶的起始部與周邊黏膜有明顯的界線，病灶呈半球狀隆起。
Ⅲ型：隆起病灶的起始部與周邊成銳角，病灶基本為球形，呈亞蒂狀隆起。
Ⅳ型：隆起病灶基底部明顯小于頂端，呈蒂狀隆起。
2.潰瘍性結腸炎
（1）病變連續，開始于直腸向近端結腸發展。
（2）病變呈彌漫性和連續性分布。
（3）活動期可見黏膜充血水腫，血管紋理消失，脆性增加、觸之易出血，顆粒狀改變，粗糙不平。有時可見稠厚的黏液，膿性或膿血性滲出，潰瘍淺表、多發、形態各異，大小不等，帶血性黏液，有的潰瘍邊緣或中心有島狀息肉。見圖2-4-5。
圖2-4-5 潰瘍性結腸炎的腸鏡表現
（4）慢性修復期：假性息肉。
（5）皺襞變形或消失，腸壁僵硬變短，形成管狀結腸。
3.結腸克羅恩病
克羅恩病的病變呈跳躍式或節段性分布，好發于右側結腸和末端回腸，內鏡下表現為節段性、非對稱性的黏膜炎癥、縱行或阿弗他潰瘍、鵝卵石改變。晚期有腸腔狹窄，環形皺襞消失，腸壁伸展不良，腸腔畸形，病變與正常黏膜分界清楚，見圖2-4-6。
圖2-4-6 結腸克羅恩病的腸鏡表現
三、內鏡逆行胰膽管造影
（一）概述
內鏡逆行胰膽管造影（ERCP）是利用十二指腸鏡插入至十二指腸降段，通過內鏡活檢孔道將外徑為1.7mm的聚四氟乙烯導管自十二指腸乳頭口處插入，并經該導管逆行注入造影劑，使膽道及胰管在X線下顯影的技術。它能鑒別黃疸的原因、梗塞部位、結石分布、膽管狹窄位置等，有些還可以取活組織做病理檢查。
（二）內鏡逆行胰膽管造影的適應證及禁忌證
1.適應證
（1）梗阻性黃疸。
（2）膽道結石。
（3）膽道腫瘤、胰腺囊腫、慢性胰腺炎、壺腹部腫瘤等。
（4）膽道或膽囊術后綜合征。
（5）膽道畸形或損傷。
（6）膽道蛔蟲。
（7）有癥狀的十二指腸乳頭旁憩室。
2.禁忌證
（1）急性胰腺炎或慢性胰腺炎急性發作。
（2）急性膽道感染。
（3）心肺功能不全，不能耐受者。
（4）精神病或意識不清，或有嚴重脊柱畸形者。
（5）膽總管空腸吻合術后，無法將內鏡送至吻合口處。
（三）常見消化道疾病ERCP的表現
1.膽管結石
ERCP主要表現為膽總管內的充盈缺損，膽管擴張，下端梗阻時，可出現杯口狀的充盈缺損，其上方膽管口徑擴張。
2.膽管癌
（1）直接征象：
分為梗阻型、不規則型和腔內充盈缺損型。
（2）間接征象：
即梗阻后低膽汁淤積性肝內外膽管擴張，迂曲，形如“軟藤狀”。
3.慢性胰腺炎
ERCP表現有胰管不整、擴張和結石，胰管梗阻、狹窄和（或）囊腫及膽總管胰腺部狹窄等。
4.胰腺癌
由于胰腺癌多起源于胰管上皮細胞，故早期就可發現胰管狹窄或梗阻、擴張和移位。胰頭癌時可引起膽總管、主胰管梗阻，出現“雙管征”影像。
5.乳頭壺腹部腫瘤
可見乳頭不規則隆起、糜爛、壞死、潰瘍及呈菜花樣改變等，并可進行活檢及內鏡直視下刷取細胞取得病理證實。
（劉曉晨 王強）