心衰時，心排血量降低以及神經-內分泌系統過度激活是水鈉潴留的重要病理生理學基礎，這些因素導致腎血流灌注減少、腎小球濾過率下降，尿鈉排出減少。利尿劑促進尿鈉的排泄，消除水鈉潴留，有效緩解心衰患者的呼吸困難及水腫，改善心功能和運動耐量。對于有液體潴留的心衰患者，利尿劑是唯一能充分控制和有效消除液體潴留的藥物，是心衰標準治療中必不可少的組成部分。恰當使用利尿劑是其他治療心衰藥物取得成功的關鍵和基礎。如利尿劑劑量不足，會降低對ACEI的反應，增加使用β受體阻滯劑的風險。另一方面，不恰當的大劑量使用利尿劑則會導致血容量不足，發生低血壓、腎功能不全和電解質紊亂。

有液體潴留證據的心衰患者均應使用利尿劑（Ⅰ類，C級）。

臨床常用利尿劑的分類及藥代動力學特征總結，見表6。其作用部位，見圖2。

作用于髓袢升支粗段髓質部，適用于大部分心衰患者，特別適用于有明顯液體潴留或伴腎功能受損的患者，包括呋塞米、托拉塞米、布美他尼。40mg呋塞米、20mg托拉塞米、1mg布美他尼三者利尿效果相當。袢利尿劑劑量與效應呈線性關系，嚴重腎功能受損患者［估測的腎小球濾過率<15ml/（min?1.73m ²）］需要增大劑量。臨床最常用的利尿劑是呋塞米，呋塞米口服劑型生物利用度個體間差異很大（10%～90%），腸道淤血時吸收差。無嚴重腎功能受損時，靜脈呋塞米利尿作用相當于口服劑型的2倍（即靜脈呋塞米10mg=口服呋塞米20mg）。液體潴留明顯時，靜脈劑型作用更強。托拉塞米、布美他尼由于口服生物利用度更高，對部分患者利尿效果更好。口服布美他尼和托拉塞米生物利用度較高（80%～100%），受腸道淤血影響小，靜脈和口服劑型藥效相似。

作用于遠曲腎小管，較袢利尿劑弱，僅適用于有輕度液體潴留、伴高血壓而腎功能正常的心衰患者。氫氯噻嗪100mg/d已達最大效應（劑量-效應曲線已達平臺期），再增量亦無效。在腎功能減退［eGFR<30ml/（min?1.73m ²）］患者中，噻嗪類利尿劑作用減弱，不建議使用，但在頑固性水腫患者中（呋塞米每日用量超過80mg），噻嗪類利尿劑可與袢利尿劑聯用。

氨苯蝶啶和阿米洛利作用于遠曲小管和集合管，抑制Na ⁺重吸收和減少K ⁺分泌，利尿作用弱，一般與其他利尿劑聯合使用。醛固酮受體拮抗劑也是保鉀利尿劑，在后面論述。臨床上主要應用非利尿作用的低劑量醛固酮受體拮抗劑，以改善心肌重構，如螺內酯20mg或依普利酮25～50mg。要達到利尿作用，需要使用高劑量醛固酮受體拮抗劑，如50～100mg螺內酯。依普利酮是選擇性醛固酮受體拮抗劑，對性激素受體作用小，不良反應少。

精氨酸血管加壓素（又稱為抗利尿激素）由下丘腦視上核和室旁核分泌，通過神經干輸送到垂體神經后葉中儲存，需要時分泌入血液。血管加壓素作用于腎臟集合管細胞基底膜側的V ₂受體促進自由水的吸收，其非滲透性分泌增高是心衰容量負荷過重的重要機制之一。血管加壓素V ₂受體拮抗劑（普坦類藥物）選擇性與位于腎臟集合管血管面的血管加壓素V ₂受體結合，導致水通道蛋白2從集合管頂端膜脫落，阻斷水的重吸收，增加水排泄，故稱為排水利尿劑。水排出后，血漿滲透壓增高，組織間液向血管內轉移，有利于消除器官組織水腫和維持血管內容量穩定。普坦類藥物中的代表藥物為托伐普坦。臨床研究顯示在傳統治療（包括袢利尿劑）基礎上加用托伐普坦，可增加尿量、減輕體質量、改善淤血癥狀，獲得短期臨床癥狀的改善，不影響神經激素、腎功能和電解質水平。托伐普坦不需要被分泌至腎小管腔內發揮作用，作用效率提高，利尿作用也不依賴于血鈉和白蛋白水平。托伐普坦對伴頑固性水腫或低鈉血癥者療效顯著，對于老年、低血壓、低蛋白血癥、腎功能損傷等高危人群托伐普坦依然有效。EVEREST、TACTIC等研究發現，在急性失代償性心衰早期使用托伐普坦，可明顯減輕體質量、緩解淤血癥狀，無明顯短期和長期不良反應。QUEST研究和在我國進行的研究均顯示，使用常規利尿劑治療后仍有液體潴留的心衰患者，在常規治療基礎上聯用托伐普坦片15mg/d，共7日，可顯著降低體質量，保持液體負平衡，減輕下肢水腫和頸靜脈怒張體征，安全性良好。EVEREST研究事后分析表明，心衰合并低鈉血癥患者（血鈉水平低于130mmol/L）長期應用托伐普坦能降低病死率。推薦用于常規利尿劑治療效果不佳、有低鈉血癥或有腎功能損害傾向患者。主要通過細胞色素P450 3A4酶代謝，呈線性藥代動力學效應。其不良反應主要為高鈉血癥。

根據患者淤血的癥狀和體征、血壓、腎功能選擇起始劑量，根據患者對利尿劑的反應調整劑量，以體重每天減輕0.5～1.0kg為宜。一旦癥狀緩解、病情控制，即以最小有效劑量長期維持，預防再次液體潴留，并根據液體潴留的情況隨時調整劑量。每日體重變化是最可靠的監測利尿劑效果和調整利尿劑劑量的指標。應用利尿劑前應首先檢測患者腎功能和電解質，在開始應用或增加劑量1～2周后應復查血鉀和腎功能。可以指導患者根據病情需要（癥狀、水腫、體重變化）調整劑量。利尿劑的使用可激活內源性神經內分泌系統，故應與ACEI/ARB、β受體阻滯劑聯用。常用利尿劑劑量，見表7。

有明顯液體潴留的患者，首選袢利尿劑，最常用為呋塞米，呋塞米的劑量與效應呈線性關系。噻嗪類僅適用于有輕度液體潴留、伴有高血壓且腎功能正常的心衰患者。托伐普坦對頑固性水腫或低鈉血癥者療效更顯著，推薦用于常規利尿劑治療效果不佳、有低鈉血癥或有腎功能損害傾向患者（Ⅱa類，B級）。

托伐普坦的應用方法：口服，1次/d，起始劑量7.5～15mg/d，療效欠佳者逐漸加量至30mg/d。短期可使用7～14天，劑量調整之間至少要有24小時的間隔時間。用藥期間應檢測血鈉和容量狀態。通常與袢利尿劑合用，有協同利尿效果。部分患者用藥后1～2天即可見到明顯利尿效果。

使用托伐普坦的注意事項：①不得緊接在其他治療低鈉血癥方法后應用，尤其是應用3%NaCl之后。②治療最初24～48小時不限制液體攝入量，如果限制液體量，會使血鈉糾正過快且開始治療的最初24～48小時應每6～8小時監測血鈉濃度。③有癥狀的嚴重低鈉血癥應該接受3%NaCl治療，這比普坦類藥物糾正血鈉更加快速、有效。沒有足夠證據支持普坦類藥物在重度（血Na ⁺<120mmol/L）低鈉血癥中的應用，這類患者應慎用并加強監測。④服用托伐普坦時，應注意血鈉升高過快導致繼發滲透性脫髓鞘綜合征。⑤使用超過1周需要監測肝功能。如果懷疑肝損傷是由托伐普坦引起，應迅速停止用藥，進行適當的治療并進行檢查以確定可能的因素。⑥初次用藥建議在醫院內進行，有利于檢測血鈉水平和容量狀態。在用藥后，一般不需要限制水的攝入，在停用托伐普坦后，患者應繼續進行入量的限制，并對血鈉和容量狀況進行監測。⑦注意托伐普坦與其他藥物的相互作用，如與酮康唑合用可顯著增加托伐普坦的血藥濃度、與地高辛合用時可增加地高辛的血藥濃度。⑧腎功能不全無須調整用藥，但是其療效降低。⑨對虛弱的老年患者，可以7.5mg/d為起始劑量，48小時后血鈉濃度仍低于135mmol/L可加量至15mg，維持15mg/d，大多數情況下第4天左右血鈉恢復正常，可減半至7.5mg維持應用。

①從無液體潴留的癥狀及體征；②痛風是噻嗪類利尿劑的禁忌證；③已知對某種利尿劑過敏或者存在不良反應。

托伐普坦的禁忌證：低容量性低鈉血癥；對口渴不敏感或對口渴不能正常反應；與細胞色素P450 3A4（CYP3A4）強效抑制劑（依曲康唑、克拉霉素等）合用；無尿。

袢利尿劑及噻嗪類利尿劑常見的不良反應為電解質丟失，聯用時電解質紊亂的發生風險更高。利尿劑導致的低鉀血癥、低鎂血癥是心衰患者發生嚴重心律失常的常見原因。出現低鉀血癥及低鎂血癥時可增加ACEI/ARB劑量、加用醛固酮受體拮抗劑、補鉀、補鎂。血鉀3.0～3.5mmol/L，可給予口服補鉀治療，而對于血鉀<3.0mmol/L，應采取口服和靜脈結合補鉀，必要時經深靜脈補鉀。低鈉血癥（血鈉濃度<135mmol/L）時，應注意區別缺鈉性低鈉血癥和稀釋性低鈉血癥，后者按利尿劑抵抗處理。若低鈉血癥合并容量不足時，可考慮停用利尿劑。低鈉血癥合并容量過多時，應限制入量，考慮托伐普坦及超濾治療。

在開始利尿劑治療或增加劑量時易發生。出現低血壓（收縮壓<90mmHg）時，應區分容量不足和心衰惡化。多因使用強利尿劑治療、限鹽飲食、惡心或嘔吐引起血容量不足或血鈉水平過低的患者。應糾正低鈉及低血容量水平。發生癥狀性低血壓后，若無淤血的癥狀及體征，利尿劑應減量。若仍伴有低血壓癥狀，還應調整其他血管擴張劑［如硝酸酯、鈣通道阻滯劑（CCB）］的劑量。在體液丟失較多的情況下（腹瀉、嘔吐、出汗較多），利尿劑應減量。

利尿劑治療中可出現腎功能損害（血肌酐／尿素氮水平上升），可能原因包括：①利尿劑不良反應，如聯合使用袢利尿劑和噻嗪類利尿劑者應停用噻嗪類利尿劑；②心衰惡化，腎臟低灌注和腎靜脈充血均會導致腎功能損害；③容量不足；④某些腎毒性藥物，如非甾體消炎藥，包括環氧合酶（COX）-2抑制劑，影響利尿劑的藥效且導致腎功能損害和腎灌注下降，增加ACEI/ARB或醛固酮受體拮抗劑引起腎功能惡化的風險。利尿劑治療中出現血肌酐／尿素氮水平上升，可考慮減少ACEI/ARB劑量，必要時可考慮行血濾/透析。

對于高尿酸血癥患者，可考慮改用袢利尿劑或加用降尿酸藥。痛風發作時可用秋水仙堿，避免使用非甾體消炎藥。

主要是口渴和高鈉血癥。慢性低鈉血癥的糾正不宜過快，避免血漿滲透壓迅速升高造成腦組織脫水而繼發滲透性脫髓鞘綜合征。偶有肝損傷，應檢測肝功能。

輕度心衰患者使用小劑量利尿劑即反應良好，心衰進展和惡化時常需加大利尿劑劑量，最終大劑量也無反應，即出現利尿劑抵抗。臨床處理包括：①注意患者的依從性、液體及鈉的攝入量，鈉攝入過多導致利尿劑療效差；②改變袢利尿劑的用量及用法：增加利尿劑劑量和次數，空腹服用，呋塞米改為布美他尼或托拉塞米；③加用醛固酮受體拮抗劑或增加其劑量；④糾正低氧、酸中毒、低鈉、低鉀、低血容量；⑤聯合使用不同種類的利尿劑（如袢利尿劑和噻嗪類利尿劑），有協同作用，但增加低血容量、低血壓、低血鉀、腎功能損害風險，僅適合短期應用，需更嚴密地監測；⑥改為靜脈用藥，可考慮靜脈注射聯合持續靜脈滴注，避免因利尿劑濃度下降引起的水鈉重吸收；⑦加用托伐普坦；⑧應用增加腎血流的藥物，提高腎灌注，如靜脈使用小劑量多巴胺或重組人利鈉肽；⑨考慮超濾治療。