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三、 循環(huán)支持

(一) 檢查脈搏
自2000年起,美國心臟協(xié)會心肺復蘇指南認為對非專業(yè)急救人員,在CPR前不再要求將檢查頸動脈搏動作為一個必需的判斷步驟。因此,非專業(yè)急救人員無須根據(jù)脈搏檢查結果來確定是否需要胸外按壓或電除顫,如果發(fā)現(xiàn)無反應、無自主呼吸即可行胸外按壓。如果檢查脈搏,時間不能超過10秒鐘,不能確定有無脈搏,立即進行CPR。
檢查頸動脈的方法:患者仰頭后,急救人員一手按住前額,用另一手食、中指找到喉結,兩指下滑,到氣管與頸側肌肉之間溝內即可觸及頸動脈(圖25a、b)。
圖25a 檢查頸動脈
圖25b 檢查頸動脈示意圖
檢查頸動脈脈搏(1. 找到氣管;2. 輕輕地感覺氣管兩邊的頸動脈脈搏)
(二) 檢查循環(huán)體征
評價循環(huán)體征,對非專業(yè)人員來說是指以下內容:評價患者有無呼吸或異常呼吸、咳嗽情況,以及對急救通氣后的活動反應。
(三) 成人胸外心臟按壓
有效的胸外心臟按壓,可產生60~80mmHg收縮期峰壓,通過增加胸腔內壓或直接按壓心臟產生血液流動,通過胸外按壓使血液流向肺臟,并輔以適當?shù)暮粑?jīng)過氧交換為腦和其他重要器官提供充足的氧氣。
高質量心肺復蘇的標準
CPR時為保證組織器官的血流灌注,必須實施有效的胸外按壓。有效的胸外按壓必須快速、有力。
● 成人按壓頻率100~120次/分鐘
● 按壓深度5~6cm
● 每次按壓后胸廓完全回復,按壓與放松比大致相等
● 盡量避免胸外按壓的中斷
● 同時,應避免過度通氣
1. 胸外心臟按壓要點
(1)確定按壓部位:①兩乳頭連線中點(圖26a、b、c);②難以準確判斷乳頭位置時(如體型肥胖、乳頭下垂等),可采用滑行法,即一手中指沿患者肋弓下方向上方滑行至兩肋弓交匯處,食指緊貼中指并攏,另一手的掌根部緊貼于第一只手的食指平放,使掌根橫軸與胸骨長軸重合,即胸骨下半部(圖26d)。
圖26a 兩乳頭連線
(2)將雙手十指相扣,一手掌緊貼在患者胸壁,另一手掌重疊放在此手背上,手掌根部長軸與胸骨長軸確保一致,有力壓在胸骨上(圖27)。
(3)肘關節(jié)伸直,上肢呈一直線,雙肩位于手上方,以保證每次按壓的方向與胸骨垂直。如果按壓時用力方向不垂直,影響按壓效果(圖28)。
圖26b 選擇按壓部位
圖26c 按壓部位示意圖
圖26d 滑行法選擇按壓部位
圖27 按壓手法
圖28 按壓姿勢
特別提示
按壓位置不正確可能導致按壓無效、骨折,按壓時確保手掌根不離開胸壁。
(4)對正常體型的患者,按壓胸壁的下陷幅度至少5cm,為達到有效的按壓,可根據(jù)體型大小增加或減少按壓幅度,最理想的按壓效果是可觸及頸動脈或股動脈搏動。
(5)每次按壓后,放松使胸廓恢復到按壓前位置,血液在此期間可回流到心臟,放松時雙手不離開胸壁。連續(xù)30次按壓,按壓應保持雙手位置固定,也可減少直接壓力對胸骨的沖擊,以免發(fā)生骨折。
(6)按壓頻率100~120次/分鐘。
(7)按壓與放松間隔比為1︰1,可產生有效的腦和冠狀動脈灌注壓。
心搏驟停期間,標準而有效的胸外按壓可產生峰值達60~80mmHg的動脈壓力,但舒張壓力較低,頸動脈平均壓約40mmHg,胸外按壓時心排出量僅為正常心排出量的1/3或1/4,且隨著CPR時間延長進一步減低,只有按照標準進行按壓,才能達到最理想的按壓效果。
2. 單純胸外按壓的CPR
做CPR時,有些人不愿意對患者行口對口呼吸,即行單純胸外按壓。研究表明,成人CPR最初6~12分鐘,并非一定需要正壓通氣。
3. 單人CPR
非專業(yè)急救人員常只接受單人CPR的訓練。通常情況下,單人CPR應按下述方法操作:
(1)判斷意識即確定患者有無反應(拍打患者雙肩并大聲呼喚)及有無呼吸或異常呼吸。
(2)及時求救EMSS。
(3)若有需要將患者翻轉為心肺復蘇體位(仰臥在堅硬的平面上)。
(4)對無呼吸或無正常呼吸者,立即在胸部正中乳頭連線水平,垂直按壓30次。
(5)觀察患者口中有無異物,如有,將異物取出(圖29a、b)。
(6)仰頭舉頦法將氣道打開。
圖29a 觀察異物
圖29b 側頭取異物
(7)口對口吹氣2次,以30︰2的按壓/通氣比例,進行5個周期CPR,重新評價。
(8)如患者無反應、有呼吸、無脊柱損傷,將其置于恢復體位,保持氣道通暢,隨時觀察生命體征。
單人CPR的再評價:被搶救者自主呼吸及心搏已經(jīng)恢復;復蘇操作已達30分鐘以上而患者意識、自主呼吸、心跳一直未恢復;心電圖波一直呈現(xiàn)直線。
4. 雙人CPR
(1)雙人CPR操作法:
一人位于患者身旁,按壓胸部,另一人位于患者頭旁側,保持氣道通暢,監(jiān)測頸動脈搏動,評價按壓效果,并進行人工呼吸,按壓頻率100~120次/分鐘,按壓/通氣比例為30︰2。氣管插管前,每次通氣時間為1秒鐘,當按壓胸部者疲勞時,兩人可相互對換(圖30a、b)。
圖30a 胸外按壓
圖30b 人工呼吸
(2)雙人CPR中的再評價:
急救人員必須監(jiān)護患者的情況,以評價急救效果,進行通氣的急救人員負責監(jiān)護呼吸和循環(huán)體征。為評價胸外按壓的效果,一人做胸外按壓期間,另一人負責檢查脈搏,以確定患者是否恢復自主呼吸和循環(huán)。先行2分鐘按壓/通氣,然后停止按壓進行檢查,時間不超過10秒。
(四) 兒童心肺復蘇
小兒由于解剖學的特點,氣道較成人狹窄,舌在口腔所占體積相對較大,容易發(fā)生氣道梗阻和缺氧。
1. 操作步驟
(1)呼叫判斷有無意識、呼吸。
(2)無意識、無呼吸或異常呼吸,先行2分鐘的CPR。
(3)再呼救EMSS,繼續(xù)CPR(圖31a、b、c、d、e)。
2. 兒童CPR操作流程
(1)開放氣道:
采用仰頭舉頦法打開氣道,下頜角與耳垂連線與平臥面呈60°角。觀察口腔,如有異物進行清除。
(2)心臟按壓:
按壓部位為胸骨下1/2處,采用單掌或雙掌按壓,頻率100~120次/分鐘,按壓幅度至少為胸廓前后徑的1/3,每次按壓后胸廓復位。
(3)人工呼吸:
可采用口對口或氣囊-面罩人工通氣,通氣頻率12~20次/分鐘,每次通氣時間約1秒鐘,可見胸廓起伏(圖32a、b)。
圖31a 判斷意識
圖31b 高聲呼救
圖31c 選擇按壓部位
圖31d 單手掌根按壓
圖31e 雙手掌根按壓
圖32a 氣囊-面罩人工通氣側位法
圖32b 氣囊-面罩人工通氣頭位法
操作要點
按壓/通氣為30︰2,每次按壓后胸廓充分復位。
進行5組CPR評估一次效果。
(五) 嬰兒心肺復蘇
嬰兒的解剖特點與兒童略有不同,在進行CPR時要有所區(qū)別。
1. 操作步驟
(1)用手拍打足底或足跟,判斷有無意識或反應,判斷有無呼吸。
(2)無意識、無呼吸或有異常呼吸,先行2分鐘的CPR,按壓/通氣為30︰2,每次按壓后胸廓充分復位。行5組CPR評估一次效果。
(3)再呼救EMSS,繼續(xù)CPR(圖33a、b、c、d、e、f、g、h)。
圖33a 判斷意識
圖33b 高聲呼救
圖33c 選擇按壓部位
圖33d 兩手指垂直向下按壓
圖33e 觀察口腔異物
圖33f 取異物
圖33g 打開氣道
圖33h 口對口鼻人工呼吸
2. 嬰兒CPR操作流程
(1)開放氣道采用仰頭舉頦法打開氣道,不要過度后仰頭部,宜下頜角與耳垂連線與平臥面呈30°角。觀察口腔,如有異物,進行清除。
(2)心臟按壓部位為緊貼胸部正中乳頭連線下方水平,采用雙指按壓法,頻率至少100次/分鐘,按壓幅度至少為胸廓前后徑的1/3,每次按壓后胸廓復位。按壓/通氣比例在新生兒為3︰1,嬰兒為30︰2。
(3)人工呼吸可采用口對口鼻或氣囊-面罩人工呼吸,通氣頻率為12~20 次/分鐘,每次通氣1秒鐘,可見胸廓起伏。行2分鐘CPR評估一次復蘇效果(圖34a、b)。
圖34a 氣囊-面罩通氣側位法
圖34b 氣囊-面罩通氣頭位法
(六) 成人、兒童、嬰兒CPR標準對比表(表1)
表1 成人、兒童、嬰兒CPR標準對比表
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