本方乃透達郁熱之劑,其清熱之功畢竟不足,因此,余常以本方與經方、時方或專方合用,治療某些邪熱為患的疾病。

余喜將經方與時方合用,這已在“重視合方萃要”中述及,這里要介紹的是升降散與四逆散的合用,治療各種外感和內傷雜病郁熱為患,療效滿意。

例1(無名熱):段某,女,53歲,2004年5月7日初診。患者因眼藥水燒傷面部,以致面部灼熱數天,查血常規等無異常。診時尚伴鼻內和皮膚灼熱,骨內發熱,頭昏,時如冒火,口唇干燥,不欲飲水,心煩嘆氣,時時欲哭,便干尿黃灼熱。自訴皮膚灼熱時體溫升高,診時37.2℃。舌黯紅無苔,脈弦細稍數。此乃肝經郁熱為患,擬透泄郁熱,疏暢氣機,以升降散合四逆散加減:白僵蠶、柴胡、枳殼、白芍、當歸、牛膝各10g,姜黃、蟬衣各8g,生甘草、大黃各6g,桑白皮15g,3劑。5月11日復診,訴諸癥有所減輕,守方5劑,將桑白皮加至30g。7月4日三診,訴頭昏和面部灼熱感明顯減輕,但停藥則鼻熱,唇干,頭部又有冒火之感,守方加減,5劑后諸癥消失。

按:火熱上擾清宮,故頭昏時如冒火;火熱上炎,故面部灼熱,鼻灼熱;熱郁于內故覺骨內發熱;熱耗津液故出現口唇干燥,便干尿黃等癥;心煩嘆氣,時時欲哭,脈弦細而數,乃肝郁化火所致。治用升降散泄熱于下,透熱于外為主;以四逆散助其泄熱解郁,疏暢氣機為輔;加當歸寓逍遙散意,助其疏肝解郁;降氣即所以降火,故加桑白皮降氣;加牛膝引熱下行。郁熱得解,發熱自除。

例2(失眠):段某,女,48歲,2005年4月7日初診。患者以失眠月余而就診。訴徹夜不能入睡,偶爾入睡片刻,則噩夢紛紜,驚惕不安,伴全身陣發性躁熱感,手足躁動,頭頂灼熱,自覺頭腦轟鳴,耳內如冒火,雙目發紅,自覺視物易于疲勞,心煩,時欲嘆氣為快,口干欲飲量少,倦怠乏力,尿黃。脈弦細稍數,舌黯紅,右布黃苔,邊有齒印。證乃肝郁化火,致心神不安,魂不守舍,治當宣泄郁熱,兼潛鎮安神,擬升降散為主合四逆散加減:白僵蠶、柴胡、當歸、枳殼、白芍、炙甘草各10g,生龍骨(另包先煎)、生牡蠣(另包先煎)、酸棗仁、夜交藤各30g,姜黃、大黃、蟬衣各6g。囑兩煎藥液混合,睡前頓服。4月9日復診,訴服藥當晚酣睡達旦,但昨晚睡眠欠佳,耳內冒火感已明顯減輕,黃苔已退。守方加仙鶴草30g。另用朱砂3g,研細,睡前外敷涌泉穴。后遵上方加減10余劑,經隨訪睡眠漸趨正常。

按:《景岳全書·不寐》:“蓋寐本乎陰,神其主也,神安則寐,神不安則不寐。其所以不寐者,一由邪之擾,一由營氣不足耳。”本例失眠乃肝郁化火而致。肝氣郁結,疏泄失職則心煩,時欲嘆氣為快;郁久化火,致心神不安,魂不守舍,則失眠多夢易驚;火性燔灼于上,故有頭頂灼熱,頭內轟鳴,耳內冒火,雙目發紅諸癥;熱耗津液,筋脈失養故手足躁動;雙目難睜,倦怠乏力,口干欲飲乃熱耗氣陰之故;脈弦細而數,亦是火郁陰傷之征。肝經郁熱而致失眠,必先清其郁熱,郁熱除而心神自安,失眠自愈。加當歸合白芍助其疏肝解郁;加生龍牡和棗仁等潛陽安神;加仙鶴草益氣養陰。

例3(丹毒):段某,男,48歲,2005年4月22日初診?；颊哂覀刃⊥戎磷惚程幐∧[,按之不凹陷,局部發紅,稍感瘙癢灼熱,觸冷則甚為舒適。查血常規無異常,訴腹股溝淋巴結腫大,測其體溫正常。脈弦,舌苔薄黃。此乃熱毒為患,擬泄熱化瘀,佐以透達郁熱,方用升降散合四逆散加減:白僵蠶、柴胡、枳殼、白芍藥、甘草、牛膝、車前子各10g,地膚子、生薏苡仁各15g,姜黃、蟬衣各8g,大黃6g,3劑。4月25日復診,訴服藥2劑后,瘙癢減輕,局部皮膚紅色稍退,囑續服3劑。4月28日三診,視其局部皮膚呈黯紅色,浮腫消退。效不更方,加丹參30g,繼服3劑而愈。

按:《圣濟總錄》指出:“熱毒之氣,暴發于皮膚間,不得外泄,則蓄熱為丹毒。”因本病發于下肢者多夾有濕熱,故加生薏苡仁清熱化濕;加地膚子以祛風止癢;加牛膝取其引藥下行。升降散合四逆散解毒祛濕清熱,故能數劑病瘳。

升降散制方重在調和升降,而通里達表、調和氣血之力不足,原治溫疫為病;四逆散擅長和解表里、調理氣血,但調和升降之功不及,臨床多用于治療內傷雜病。兩方合用,可各展其長而互制其短,既善調和升降,又長于和解表里、調理氣血。病之為患,要在升降失司,表里不和,氣血不調。合用之則能使周身氣血通暢,升降正常,表里協調,病自可愈。故不論外感郁熱之患,抑或是火郁所致內傷雜病,均可用之,從而擴大了其原有的臨床應用范圍。

火熱內郁,易導致氣機郁滯,且內傷火郁又以肝膽郁熱為多。升降散中僵蠶和蟬衣雖為氣分藥,但畢竟非行氣解郁之品,故需合用四逆散行氣解郁、疏利肝膽,助其透散郁熱。

臨床之際,只有準確地掌握了升降散的臨床適應證,才能更好地與四逆散合用以治療火郁為患。

升降散與四逆散合用時,應針對火郁主癥、火郁病機和火郁部位配合其他方藥,可提高療效。失眠者,加棗仁、夜交藤,如例2,是針對火郁主癥之例。肝郁化火者,加當歸合方中白芍助其疏肝解郁,如例1和例2,即是針對火郁病機而加味。火郁偏于上者,加桑白皮降氣即所以降火,加牛膝引熱下行,如例1;病位在下者,加牛膝引藥下行,如例3,即是針對火郁部位而用藥。

升降散與五味消毒飲合用組成升降五味散,既能清熱解毒,又能透散郁熱。余用來治療皮膚病,效果頗佳。

痤瘡案:舒某,女,30歲,2000年10月27日診?；拣畀彾嗄?多方求治而無顯效。近來痤瘡加劇,尤以經前為甚。癥見:面部兩側可見黑褐色小丘疹,形如黍籽,無膿點和瘢痕損害。輕微瘙癢,有時能擠出白色液體,伴大便硬結,小便黃赤。舌紅無苔,脈細數。證屬濕熱郁毒內伏,兼陰虛為患,治擬升降五味散加生地、地膚子、桑白皮、薏苡仁各15g,5劑。11月2日復診:痤瘡較前明顯減少。效不更方,守前方加板藍根12g,赤芍10g,白芷6g,5劑。隨訪未再復發。

按:熱毒為患,自當清熱解毒,故用五味消毒飲;因為郁熱為患,非五味消毒飲所能勝任,故配合升降散透達郁熱;因夾濕,故入薏苡仁滲濕;又因熱毒日久,耗傷陰液,故加生地養陰。面部痤瘡,乃熱郁于上,故加桑白皮降氣泄熱。

季節性皮炎案:陳某,男,59歲,2000年7月5日診。小腿脛骨兩側瘙癢,皮膚呈黯紅色,每年夏季則發,尤以天悶熱時為甚。皮膚科診為季節性皮炎,經中西藥治療無顯效。伴胸悶,口干不欲多飲,大便秘結,小便黃赤。舌紅苔薄黃,脈弦數。證屬濕熱內結,外及肌膚。治擬升降五味散加地膚子、白鮮皮、薏苡仁各15g,川牛膝、郁金各10g,5劑。7月10日復診:瘙癢已止,局部皮膚紅色消退大半。守方續服5劑后,諸癥消失,未再發作。

按:本例皮膚瘙癢發于濕熱當令的夏季,且天氣悶熱時為甚,可見其病機為濕熱內蘊,外及肌膚,故治用升降五味散清熱解毒,透達郁熱。因濕熱郁阻氣機而胸悶,故加郁金行氣解郁;加入薏苡仁、牛膝滲濕于下,且引藥下行;加地膚子者,一可通利小便,導濕熱于下,助大黃、姜黃之力,可使瘀熱從二便分消;二可去皮膚中熱氣,祛風清熱止癢。

過敏性皮炎案:王某,女,34歲,2000年10月11日診。因小指感染使用大劑量青霉素(無不良反應),加用先鋒霉素后,全身皮膚出現粟米樣紅疹,伴瘙癢,惡寒發熱,面部紅腫,雙目腫甚不能開合。皮膚科醫生診為先鋒霉素過敏,經用抗過敏藥治療無效。舌質淡紅,苔薄黃,邊有齒印,脈細數。體溫37.8℃。尿常規正常,血常規白細胞11.3×10 ⁹/L,中性粒細胞80%。證屬熱毒內伏,治當清熱解毒,透達郁邪。以五味消毒飲與升降散合用,加地膚子15g,3劑。10月15日復診,訴瘙癢明顯好轉,惡寒減輕,額部、兩顴及全身紅疹大部分消退,有皮屑脫落,兩肘及腘窩等處有黃白色液體滲出。因兼夾濕邪為患,故續前方加地膚子、土茯苓各30g,10月20日來告,藥后病愈。

按:先鋒霉素過敏而出現皮炎,證屬熱毒內郁,兼夾濕邪,故以五味消毒飲清熱解毒,升降散透達郁熱。加地膚子,一可通利小便,導濕熱于下,與升降散中大黃、姜黃合用,可使瘀熱從二便分消;二可去皮膚中熱氣,祛風清熱止癢,與五味消毒飲中金銀花、蒲公英相伍,可解毒于內,滲濕于外。由于藥證相符,故能取得滿意的療效。

“升降”系指氣化功能而言,經謂“百病生于氣”,“氣亂則病”,“氣治則安”。因此,不論在濕熱疫毒或內傷雜病的任何階段,以升降散疏動氣機、調節升降都極為重要。氣機升降恢復正常,其病自愈。證諸臨床,外感火郁或內傷之病表現為升降失常者,均有較好療效。

五味消毒飲為《醫宗金鑒》治療外科疔毒的重要方劑。方中金銀花清熱解毒、消散疔癰,既能外清氣分之熱,又能內清血分之毒,為方中主藥。其余四藥作用相似,清熱解毒之力頗峻,又可涼血消腫散結,均為治癰要藥。五藥合用,氣血同清,三焦并治,不僅能清熱解毒,且能殺蟲止癢、利濕消腫。故用此方治療濕熱毒邪所致皮膚疾患,常獲較滿意的療效。

中醫認為,皮膚病的發生除熱毒蘊蒸肌膚外,也與氣機郁滯有關。五味消毒飲功在清熱解毒,對于氣機壅滯則非其所能勝任。升降散一則能疏動氣機,調節升降,有“火郁發之”之功;二則方中僵蠶配蟬蛻宣透氣機,使郁熱透達于外,姜黃與大黃相配可瀉火化瘀,使瘀熱從大便而泄,從而表里分消,能增強五味消毒飲清熱解毒之功。兩方合用,既能清熱解毒,又能疏通氣機、透散熱毒。

值得注意的是,五味消毒飲合升降散治療皮膚病,應根據皮膚病的特點,在辨證的基礎上靈活加味,使之更加適合病情。如痤瘡案以皮膚瘙癢為甚,故加地膚子、白鮮皮清熱燥濕、殺蟲止癢;加桑白皮清泄肺熱;因兼陰虛,故加生地養陰。季節性皮炎案因濕熱蘊結,故加薏苡仁等利濕;又因其病位在下,故加牛膝可引藥下行,以達病所。過敏性皮炎案因熱毒夾濕,故二診時加入大劑量土茯苓和地膚子清熱燥濕止癢。如此據證加味,自能獲得滿意療效,體現了中醫異病同治、同中有異的辨治法則。

李某,男,45歲,2000年10月19日初診?；贾卸?個月,經用消炎藥后,耳內流膿雖止,但左耳仍疼痛不適,聽力下降,伴惡心,口苦,舌紅苔薄黃,脈弦細而數。此乃外邪郁于少陽,耳竅郁閉以致失聰。治宜清熱瀉火、通絡開竅,以梔子清肝湯加味:柴胡、黃芩、當歸、梔子、石菖蒲、牛蒡子、法半夏、路路通各10g,黃連、丹皮、甘草各6g,生姜3 片,紅棗10枚。10月29日復診,訴3劑藥后惡心消失,但疼痛依舊,并連及左側頭痛。綜合脈癥和病史,乃郁熱清之不盡,宜佐以升降散透達郁熱。遂在上方中加入白僵蠶10g,蟬蛻、姜黃各6g,制大黃4g。11月6日復診,訴藥后耳痛即止,但停藥后又發。守方去半夏,加玄胡索30g。12月4日送其妻就診,言5劑藥后耳痛未再發作。

按:風熱之邪上犯清竅,清濁不分,濁邪上干,隨氣壅塞,不通則痛。梔子清肝湯清肝瀉火本屬正治,所以不效者,因邪熱郁于清竅不得透達,故非單用清法所能治療。二診時取升降散透達郁熱,升清降濁,以增強梔子清肝湯的清肝瀉火作用。梔子清肝湯中,柴胡配黃芩和解少陽以開耳之郁閉,通達清竅;黃連、丹皮、梔子清瀉肝膽之火熱;石菖蒲擅長開竅,加用功擅通利的路路通,以逐經絡之留滯,兩藥并用,更善于通耳竅。兩方合用,既可清肝瀉火,又使郁火得以透達,清竅得以通利,耳痛自愈。

方某,女,51歲。訴舌麻灼痛已3年,經中西醫多方治療無顯效。診時伴頭昏,心煩,倦怠乏力,口干不欲多飲,大便秘結且夾有少許白色黏液,小便色黃,舌紅苔薄黃而膩,脈弦滑而數。脈癥合參,此乃痰熱為患,擬清化痰熱。方用溫膽湯合升降散加味:白僵蠶、姜黃、茯苓、枳實、鉤藤(另包后下)、法半夏、陳皮各15g,黃連、蟬蛻、生大黃、炙甘草各6g。11月6日復診,訴服第3劑藥時即效,5劑藥后舌麻灼痛明顯減輕。效不更方,加淡竹葉10g以瀉心火,5劑。隨訪藥后諸癥消失。

按:為心之苗,心火旺盛,反映于舌,故舌上灼熱;邪熱內郁,灼津成痰,阻于舌之脈絡則舌麻;邪熱上擾清竅則頭眩?！吨嗅t癥狀鑒別診斷學》謂:“舌麻痛頭眩屬痰火上攻”,可謂要言不繁。是證“痰”、“火”并存,故當化痰、瀉火并舉。以溫膽湯清化痰熱,加黃連、竹葉清瀉心火,以正本清源。升降散中僵蠶配蟬蛻透達郁熱于外,姜黃配大黃化瘀泄熱于下,郁熱得除,則無以灼津成痰,體現了治病求本的原則。舌麻伴頭眩多為風象,加鉤藤意在平肝風,除心熱,標本兼治。藥證相符,故3年之疾能以10劑收功。

余常以升降散與一些專方合用治療兼郁熱的疾患

方某,女,51歲,2000年3 月15日初診?；颊哧嚢l性心慌已月余,曾在當地用中西藥治療,效果欠佳。自覺心慌時心跳加速,伴陣發性躁熱,面部潮紅,口干而苦,急躁易怒,大便質硬,三五日一行,小便黃少。視其舌紅苔薄黃,脈之弦數。心電圖提示:竇性心動過速,心率110次/分鐘。擬治療心動過速的益氣通脈涼血養心專方與升降散合用:太子參30g,川芎、赤芍、麥冬各15g,丹皮、五味子各10g,白僵蠶8g,蟬蛻、姜黃各6g,生大黃4g。4月4日復診,訴服藥10劑后,心慌次數明顯減少,面部潮紅和躁熱感消失,復查心率102次/分鐘。藥中病機,守方再進7劑。4月12日復診,諸癥消失,復查心電圖,心率80次/分鐘。

按:益氣通脈涼血養心法(見本章第八節“驗證專方集成”)為治療快速性心律失常的專方,余常用于竇性心動過速,每獲佳效。本例除心悸外,尚伴陣發性躁熱、面部潮紅、口干而苦、急躁易怒、脈弦數等一派肝膽郁熱之象。益氣通脈涼血養心法所治之心動過速本為心氣虧虛、血脈瘀阻之證,今有肝膽郁熱存在,故治當合升降散透達肝膽郁熱。升降散中僵蠶配蟬蛻既能使郁熱透達于外,姜黃配大黃又能使瘀熱得以下泄,合用后既能益氣通脈、涼血養心,又能透達郁熱。辨病與辨證相結合,因而能夠獲得較滿意的療效。

易某,男,58歲,2004年2月19日初診。訴左耳鳴多年,現不僅耳鳴而且伴耳痛,咽喉疼痛,左眼眵多,視物模糊,全身瘡癤,大便秘結數日一行。自覺由抑郁慪氣而致,有時不由自主地嘆氣。視其舌紅苔黃稍厚而干,脈之弦數有力。此乃肝膽郁熱,擬升降散與五味消毒飲合方,加柴胡、丹皮、梔子、牛蒡子各10g,桑白皮15g,蟬衣6g,5劑。4月9日復診,訴藥后耳已不痛,喉痛減輕,目蒙目眵消失?，F牙痛,全身瘡癤。舌苔黃干變薄,脈來弦細。改用升降散合民間治療牙痛驗方(見本章第八節“驗證專方集成”)加桑白皮30g,5劑。后經隨訪,藥盡牙痛消失。

按:患者由抑郁慪氣而致,現癥見不由自主地嘆氣,可見耳痛的病機為肝膽郁熱。肝開竅于目,肝經郁火上炎,故有左眼眵多,視物模糊等癥。腎開竅于耳,耳鳴日久,耗及腎陰,使虛火上炎,故耳鳴、耳痛。全身瘡癤,便秘,脈弦數等為火熱之象。故治以升降散合五味消毒飲既能清熱解毒,又能透散郁熱。加桑白皮者以其咽喉疼痛為肺熱之象,大便秘結亦為肺氣不降之征,用之既能清肺熱,又能降肺氣,且能助升降散中大黃合姜黃化瘀泄熱,使大便得以通暢。藥后牙痛,乃陽明之熱不清,故用升降散合治療牙痛的專方,從而得以收功。

本案先用升降散合時方五味消毒飲,后合治療牙痛的專方,終至耳痛和牙痛獲愈,可見合方的運用亦當相機制宜。

陳某,女,62歲,2010年12月16日診?；颊咭蚪Y膜炎曾于11月19日經余以柴胡麻芍湯8劑而愈。現自覺因蓋的被子過厚,穿的衣服過多,以致“火”從上出而致結膜炎復發。訴眼睛局部不適,有時有澀痛灼熱感,羞明流淚,自覺面部有烘熱感,觸之灼熱,視其白睛紅絲滿布,舌紅苔薄黃,脈之弦數。此乃肝經郁熱為患,用升降散合柴胡麻芍湯加味:柴胡25g,麻黃、白蒺藜、梔子、谷精草、牛膝各10g,桑白皮30g,白僵蠶8g,蟬衣、龍膽草、姜黃各6g,吳茱萸、大黃各4g,5劑。21日復診,訴藥后紅絲大部消退,澀痛灼熱感減輕,守方3劑而愈。

按:患者近5年以來結膜炎每至冬季即發,自覺由于衣被過于保暖所致。伴面部烘熱、灼熱感,脈之弦數,肝開竅于目,肝經郁熱明矣。治以專方柴胡麻芍湯“火郁發之”,又以升降散透達郁熱。方中用大劑量柴胡清肝經之熱,以小劑量龍膽草瀉肝膽之火佐之,又以大劑量桑白皮能助升降散中大黃、姜黃化瘀泄熱。牛膝引藥下行,且能助大黃和姜黃使郁熱下行。梔子與方中大黃、姜黃合用,意在使瘀熱從二便分消。麻黃和吳茱萸之用,取其“火郁發之”。時方升降散與專方柴胡麻芍湯合用,并隨著病情加味,制約了專方固有的不足,故有較好的療效。

以上治療內傷郁熱、失眠、呃逆、便秘,外感郁熱等內傷和外感火郁病證,都獲得了較滿意的療效。現對升降散的臨床應用做一初步探討。

升降散方中,以僵蠶為君,蟬蛻為臣,姜黃為佐,大黃為使。僵蠶味辛咸性平氣薄,輕浮而升,能清熱解郁、祛風除濕、化痰散結、息風定驚,楊氏謂其“能散逆濁結滯之痰,能辟一切拂郁之氣”;蟬蛻味甘咸性寒,其氣清肅,能透散郁熱之邪;姜黃味辛性溫,能行氣散郁、活血通絡、溫散寒遏,助僵蠶、蟬蛻散郁火;大黃味苦性寒,既善于攻積導滯,使郁火得降,又能活血化瘀,使血暢則氣行。藥雖四味,然配伍精當,確為“火郁發之”的楷模,深合《素問·至真要大論》風淫、熱淫、濕淫所勝,治以辛涼、咸寒、甘辛,佐以甘緩、淡泄之旨。四藥相合,寒溫并用,升降同施,有通里達表、升清降濁、條達氣血、宣郁散火、祛風勝濕、鎮驚止痙等作用,故可用治內傷外感之多種病證。

楊氏謂方中“僵蠶、蟬蛻升陽中之清陽,姜黃、大黃降陰中之濁陰”,并謂:“一升一降,內外通和……名升降,亦雙解之義”,故升降散愈病的機制就在于“升降”二字。蓋“升降”系指氣化功能而言,經謂“百病生于氣”,“氣亂則病”,“氣治則安”。因此,不論是濕熱疫毒還是內傷雜病的某些階段,予以疏動氣機、調節升降,均十分重要。氣機升降恢復正常,其病自愈。升降散雖為溫疫而設,然其應用已超出溫疫范疇。外感火郁可以用之,內傷之病尤其是升降失常、熱郁痰阻的疑難病癥療效更好。余以為,臨床運用升降散應注意以下數端:

升降散主要用于火郁證,但火郁證與火熱證類似,應當加以鑒別,以便臨床準確運用本方。趙紹琴教授指出:火郁與火熱雖同為陽熱之證,但臨床表現大相徑庭。火熱證表現為熱熾于里而張揚于外,通身表里皆呈熱象;火郁證則表現為熱郁于里而不形諸于外,以致表里不一。田氏等認為,郁熱證外呈寒象而內呈一派火熱之證。余查閱了有關升降散臨床運用的30例病案中,舌紅苔白或白膩者12例(另有8例未述舌苔)。另一些病例,發熱卻伴有四肢逆冷等癥。

外感火郁證多有感受外邪或平素動輒感冒史,常見發熱(多為低熱)或陣發性“烘熱”感。如外感火郁13例病案中有外感史或發熱者占10例。如“升降散的臨床新用”下“過敏性皮炎”例,就是感冒后發病,不僅有陣發性烘熱感,且顴紅如妝。17例內傷火郁,見心煩急躁、夜寐多夢者達14例。但不論是外感或內傷火郁,均系火熱為患,多伴便秘(19例),舌紅(27例,另3例未述舌質),脈數(25例)或兼弦。此為升降散臨證運用的一個要點。

陳源生研究員指出,升降散治療外感熱病有可靠的療效。劉氏認為,反復發作的慢性扁桃體炎的病機是寒涼外遏,火熱內郁,以宣泄郁火的升降散治療150例扁桃體炎,療效滿意。張氏以升降散隨癥化裁,治療外邪郁閉、痰火內阻的耳鼻喉科諸疾,頗為應手。在13例外感郁熱案中,咽喉紅腫疼痛者占7例。蓋咽喉為氣機升降之通道,外邪入侵首先侵及咽喉,導致升降失常。故升降散對咽喉諸疾有較好的療效。在17例內傷火郁案中,肝膽郁火者占11例。肝主疏泄,肝氣郁結,失于疏泄,則郁而化火,而肝膽互為表里,故肝膽郁火多見。經謂“氣亂則病”,“氣治則安”,“氣有余便是火”。升降散調節氣機升降,氣機升降正常,郁宣火散,其病自愈。故升降散對外感郁熱之病,尤以咽喉諸疾療效最佳;在內傷病方面,以肝膽郁火證最為適用。

臨床運用升降散治療火郁之證,應針對火郁病機和火郁部位靈活加減。如對外邪襲表而致火郁者,可據外邪性質加荊芥、蘇葉或連翹、薄荷,以輕宣外邪;肝氣郁滯,久而化火者,加柴胡、當歸、白芍,以疏肝解郁;食滯而火郁者,加山楂、麥芽,以消食導滯?；鹩粞屎矶霈F聲音嘶啞者,加桔梗、玄參、胖大海,以開結利咽、養陰開音;火郁肌表而出現麻疹者,加葛根、浮萍,以解肌透疹;出現風疹者加丹參、赤芍、地膚子,以涼血化瘀、祛皮膚之風;熱郁胸膈而胸悶心煩者,合梔豉湯宣透胸膈郁熱。此外,尚應根據火郁兼證靈活加味,則更能切合病情。如郁久津傷液耗而口干者,加沙參、麥冬;熱擾心神而失眠多夢者加酸棗仁;火熱內郁,陽氣不達四末而四肢不溫者,可合四逆散。

例1:祝某,女,30歲,1998年9月18日就診。患者病已月余,經當地縣醫院檢查,確診為癇證,然中西藥多方治療無效,每1～3天發作1次,發時突然昏倒,不省人事,雙目上視,口吐涎沫,繼而四肢抽搐,待3～5分鐘醒后則如常人;輕時表現為短暫的意識喪失,數分鐘后恢復正常。病后或心煩急躁,唉聲嘆氣,或見抑郁寡歡,默默無言。飲食減少,睡中不時囈語驚叫,大便秘結如羊屎狀。診見形體消瘦,顏面發青,神疲倦怠,舌紅苔薄黃而膩,脈弦數。綜合四診所得,證乃肝郁化火、生痰動風、痰迷心竅,治宜清瀉肝火、化痰息風,用升降散加味:白僵蠶15g,膽南星、蟬蛻、郁金各10g,生大黃(后下)、全蝎、姜黃各6g,龍膽草3g,琥珀(研末分沖)4g,7劑。9月24日復診,服藥期間癇證未發,且飲食增加,不時與人談笑,大便通暢并常夾白色黏液。藥中病機,守方再進7劑。經隨訪,此后未再復發。

例2:杜某,男,15歲,2000年1月23日初診。其母訴患兒因學習成績下降遭其父暴打后近來突然昏倒,不省人事達10余分鐘,醒后如常人,每天發作1～3次,或輕或重。發作劇時口吐白沫,手足抽搐,口出怪聲,輕則僅訴頭昏,雙目上翻,心煩不安。視其舌紅苔黃膩,脈之沉數有力。曾至合肥某大醫院做腦電圖檢查,確診為癇證。證屬郁火痰熱,治用升降散加味:白僵蠶15g,蟬衣、膽南星各10g,生大黃8g,姜黃6g,龍膽草3g,琥珀(研末分沖)4g,5劑。1 月31日復診,訴7天來僅發作2次,程度亦較前為輕,僅雙目上翻,守前方,囑連服半個月。5月4日復診,訴近3個月以來僅昨天發頭昏1次,守前方7劑以鞏固之。經追訪,迄今已10年未再發作。

例3:段某,女,28歲,2004年4月8日初診。訴患癇證已5年余,發則1 日2夜,每月數次,發時目定上翻,口吐白色涎沫,發出類似羊的叫聲,手足抽搐,伴醒后劇烈頭痛,嘆氣,咽中痰阻,大便帶鮮紅色血液。舌紅,脈沉細。處以升降散加味:白僵蠶15g,蟬衣、膽南星、郁金、白芥子各10g,生大黃8g,姜黃6g,龍膽草3g,琥珀(研末分沖)4g,仙鶴草30g,5劑。5月14日復診。訴昨晚又發,手足抽搐,遺尿,但與既往相比,時間縮短,未吐涎,頭痛亦減,現頭昏,守方加枳實10g,7劑。10月10日復診,訴停藥后于9月22日發作1次,癥如前述,守方加柴胡、桂枝、白芍、法夏、黃芩、黨參各10g,7劑。11月7日復診,訴1個月以來僅發作1次,而且程度輕,時間短,僅3分鐘左右,頭已不痛,守方加棗仁30g,7劑。后經隨訪,此后未再發作。

按:癇證為難治病之一。以上3例的病機均為肝氣郁結,久而化火,生痰動風,痰迷心竅,以致神志昏亂,發為癇證。痰氣內阻,心竅不通,神志昏亂,故突然昏仆,不省人事;肝氣郁結,疏泄失職,氣機壅滯,升降失常,故均見痰涎隨氣上涌而嘔吐涎沫;化火生風,筋脈失養,故四肢抽搐;或抑郁嘆氣,或心煩急躁,舌紅苔黃膩,脈弦數,均為肝郁化火傷陰之象。例1藥后便下白涎是藥后“瞑眩”之癥,乃痰涎得藥力之助下尋出路,亦反證其病機乃痰實作祟。例3咽中痰阻,為痰氣凝結咽喉,升降失調之象。升降散中,僵蠶清熱化痰、息風定驚;蟬蛻透散郁熱、息風止痙,再加南星、琥珀等,則化痰息風、鎮驚止痙之力更強。姜黃、大黃再加龍膽草,則瀉火化瘀于下;加郁金者,以其能散肝郁、行滯氣、下逆氣、降痰火,且助姜黃活血化瘀。例3病已5年,發則1日2夜,足見其病情之重,故仿岳美中經驗合柴胡桂枝湯和解肝膽、協調上下、潛陽息風。諸藥合用,頗合癇證郁火痰熱,升降失調之病機,藥后痰火得去,升降得復,癇證自愈。可見,升降散對內傷火郁為患之癇證有較好的療效。

五味消毒飲由金銀花、蒲公英、紫花地丁、野菊花和天葵子組成,有清熱解毒、消散疔癰的功效。余用該方治療熱毒所致皮膚病,往往獲得滿意的療效。