升降散乃清代楊栗山所創(chuàng)制,由僵蠶、蟬蛻、姜黃、大黃組成,功在升清降濁、表里雙解、寒溫并調(diào)。其方雖為溫疫而設(shè),然其應(yīng)用已超出溫疫范疇。既可治外感火郁,又可治內(nèi)傷病之升降失調(diào),郁熱痰阻者。余以此方治療內(nèi)傷或外感之低熱、呃逆、便秘等多種病癥,均獲滿意療效。

陳某,女,46歲,1999年5月19日初診。訴低熱2年,體溫波動(dòng)于37～37.3℃之間,自覺陣發(fā)性烘熱汗出,一日數(shù)次,每次持續(xù)數(shù)分鐘。伴心情抑郁,胸悶嘆氣,心煩焦慮,失眠多夢(mèng),胸脅及乳房脹痛不適,四肢不溫,口干而苦,便意頻繁但排出不爽,小便色黃,舌紅苔薄黃,脈弦細(xì)而數(shù),診時(shí)體溫37.1℃。此乃肝氣郁結(jié),久而化火,治擬疏肝理氣,透泄郁熱,方用升降散加味:僵蠶、柴胡、枳殼、白芍、當(dāng)歸各10g,蟬衣、姜黃各8g,生大黃、甘草各6g,5劑。5月26日復(fù)診,服藥后烘熱感減輕,每天僅1～2次,已無(wú)汗出,飲食增加,精神好轉(zhuǎn),診時(shí)體溫36.8℃,切脈弦細(xì)。仍守前方去枳殼,囑服5劑。后作隨訪,諸癥消失。

按:患者由情志不遂而致病,肝主疏泄,肝氣郁結(jié)則疏泄失職,氣失條達(dá),故見胸悶嘆氣,乳房脹痛,大便不調(diào)等癥;郁久化火,內(nèi)擾心神,故心煩失眠多夢(mèng);火郁氣滯,陽(yáng)氣不達(dá)四末,故四肢不溫;肝氣郁結(jié),木不疏土,致脾虛不運(yùn)則納差乏力;熱郁于里,不得外達(dá),則見陣發(fā)性烘熱或低熱。諸般見癥,皆為肝郁化火使然,治當(dāng)疏肝解郁、宣泄郁火。升降散方中,僵蠶、蟬蛻可使郁火隨氣機(jī)宣暢而得以外透;大黃、姜黃瀉火化瘀,使瘀熱得以從大便下泄;加柴胡、當(dāng)歸、白芍,寓逍遙散意,疏肝解郁,柔肝理脾,其中柴胡與枳殼配伍,亦有升降調(diào)氣之功。諸藥合用,可使郁解氣達(dá),熱透火瀉,邪有出路,使2年之疾收效于10劑。

例1:孫某,男,53歲,1997年12月23日診。患者1周前感冒,經(jīng)治療后惡寒、發(fā)熱、頭痛等癥雖除,仍覺心煩胸悶,咽干,面部陣發(fā)性烘熱,偶爾咳嗽,大便稍結(jié),舌紅苔薄黃,脈浮數(shù)。脈癥合參,此為余熱未清,郁伏于里,不得透達(dá)。治當(dāng)清透郁熱,擬升降散加味,處方:僵蠶8g,蟬蛻、淡豆豉各6g,梔子10g,姜黃、大黃(后下)各5g。27日患者電告,服3劑藥后神清氣爽,諸癥已除。

按:外感后表證已除,唯見火郁證,大劑苦寒似為不妥,單用梔、豉又嫌藥力不足,此時(shí)治療,唯升降散頗為合拍。方中僵蠶、蟬蛻使郁熱隨氣機(jī)宣暢得以外透,大黃、姜黃為瀉火化瘀使郁熱從大便而泄,故其治療火郁,既有升之、散之、揚(yáng)之之意,又有表里分消之妙。因胸悶心煩,故合梔子豉湯,以增強(qiáng)本方宣透胸膈郁熱之功。

例2:徐某,女,46歲,2001年6月21日初診。患者數(shù)天前感冒,雖不再咳嗽、流清涕,然低熱(37.3℃)不除,全身乏力,自覺頸部強(qiáng)痛不適,左耳疼痛,口干苦不欲飲水。服消炎藥3天,上癥仍在。舌紅苔薄黃,脈浮稍數(shù)。此為外感郁熱不除之故,擬升降散加減:蟬衣、大黃各6g,姜黃、白僵蠶、柴胡、黃芩、葛根各10g,仙鶴草15g。服藥3劑,諸癥消失。

按:外感后表證已除,但郁熱仍在,故發(fā)低熱,口干苦,提示少陽(yáng)之邪仍存。外邪內(nèi)閉少陽(yáng),清竅郁閉,不通則痛,故耳痛;苔薄黃,脈浮數(shù),此乃郁熱之征。對(duì)郁熱之證,若用大劑苦寒清熱則不妥;單憑低熱、口干苦而用小柴胡湯亦嫌藥力不足。方取升降散升清降濁,透達(dá)郁熱,清之透之,藥力相當(dāng);配柴胡、黃芩和解少陽(yáng)以開耳之郁閉,通達(dá)清竅;加葛根以除頸部強(qiáng)痛;取仙鶴草以代黨參則有小柴胡湯意,既能扶正,又無(wú)黨參壅滯氣機(jī)之弊。

以上2則,同為外感后郁熱,但表現(xiàn)不一。其區(qū)別在于例1診時(shí)測(cè)體溫不高,僅表現(xiàn)出陣發(fā)性面部烘熱感,例2則體溫升高。因同為郁熱故其治療均為以升降散為主,升清降濁,既透達(dá)郁熱于外,又瀉火化瘀于下。其不同之處則在于例1之郁熱偏于胸膈而胸悶,故合梔子豉湯,宣透胸膈郁熱;例2則已涉及少陽(yáng),且有全身乏力之氣虛表現(xiàn),故合小柴胡湯,以仙鶴草代黨參。

汪某,女,60歲,2000年2月20日初診。患者失眠已1周,訴食羊肉后隨即洗熱水澡,當(dāng)晚即失眠,伴心煩,天亮前出汗,口苦而干,飲食無(wú)味,大便秘結(jié)。視其舌紅苔黃,脈之沉弦而數(shù)。曾服夜寧糖漿和安定無(wú)效。脈癥合參,此乃肝膽郁火而致,擬升降散加味:大黃、白僵蠶、姜黃、生梔子、淡豆豉各10g,蟬衣6g,酸棗仁30g,3劑。2月28日復(fù)診,訴藥后每晚能睡6～7小時(shí)左右,飲食增加,大便通暢。守方再進(jìn)3劑,經(jīng)隨訪,此后睡眠正常。

按:患者既往心煩抑郁,肝郁明矣。今食溫補(bǔ)之羊肉,使郁熱更甚。心藏神,肝藏魂,郁熱內(nèi)擾,使心肝失于所藏,神魂不安,故心煩失眠。口苦而干,大便秘結(jié),舌紅苔黃,均為郁熱之證。脈弦數(shù)為肝經(jīng)郁熱使然。治當(dāng)瀉肝膽郁火,用升降散加味。方中僵蠶、蟬衣升散透達(dá),使瘀熱隨氣機(jī)宣暢得以外散;大黃、姜黃瀉火化瘀,使瘀熱從大便而泄,瘀熱得以宣泄,心能藏神,肝能藏魂,失眠自愈。加梔子、豆豉清熱除煩,加酸棗仁養(yǎng)心安神。

陳某,男,64歲,1998年5月24日就診。患者呃逆2周,經(jīng)某醫(yī)用芍藥甘草湯加味和谷維素、阿托品治療無(wú)效。現(xiàn)呃逆數(shù)分鐘一發(fā),發(fā)則呃逆連聲,持續(xù)數(shù)分鐘至十余分鐘,呃聲低怯無(wú)力,有時(shí)睡中亦因呃逆醒來(lái),有時(shí)因呃逆而徹夜不眠,疲憊不堪,極為痛苦。伴飲食減少,胃脘痞塞,心煩急躁,胸悶不適,目眶凹陷,肌膚燥澀,大便秘結(jié),三五日一行,舌紅苔薄黃,脈弦細(xì)而數(shù)。四診合參,此乃氣陰虧虛,升降失常,治擬升降散合芍藥甘草湯加味:僵蠶、姜黃、麥冬、生地、大黃、黨參、甘草各10g,蟬蛻6g,白芍50g,威靈仙、酸棗仁各25g,3劑,并囑患者多參加文娛活動(dòng),以分散注意力。患者服1劑當(dāng)天呃逆稍減,夜能入睡數(shù)小時(shí),第2劑后呃逆大減,僅偶發(fā)數(shù)次,是夜酣睡達(dá)旦,第3劑后未再呃逆。隨訪至今未發(fā)。

按:患者1994年初發(fā)時(shí),呃逆達(dá)半月之久,余以芍藥甘草湯加味1劑,酣睡一夜,第2天后未再發(fā)作。本次復(fù)發(fā)時(shí)某醫(yī)亦用芍藥甘草湯3劑,竟無(wú)寸效。西醫(yī)學(xué)認(rèn)為,呃逆是膈肌痙攣所致。藥理研究表明,芍藥甘草湯可緩解肌肉痙攣,故對(duì)本病可謂是治本之方。本例上見呃逆等胃氣上逆之象,中有胃脘痞塞等升降失調(diào)而氣機(jī)壅塞于中之證,下見大便秘結(jié)等濁氣不降之候,升降失調(diào),顯而易見。目眶凹陷,肌膚燥澀,大便秘結(jié),且見神疲倦怠納差,舌紅脈細(xì)數(shù),氣陰虧虛明矣。《吳醫(yī)匯講》謂:“治脾胃之法,莫精于升降”,故以升降散為主復(fù)其升降,加黨參、麥冬、生地益氣養(yǎng)陰,加酸棗仁養(yǎng)肝安神,用芍藥甘草湯和威靈仙解痙。清升濁降,氣充陰復(fù),痙攣得止,呃逆自除。

唐某,女,34歲,1999年3月31日初診。患者便秘已10年,經(jīng)養(yǎng)血、潤(rùn)腸、通腑等治療,收效甚微。訴大便干結(jié),每三五日或十余日一行,臨廁每每達(dá)半小時(shí)至一小時(shí)之久,努掙得面紅目赤,方解下羊屎狀大便3～5枚,腹不脹滿,亦不矢氣。伴頭昏,易感冒咽痛,時(shí)時(shí)“上火”。隆冬嚴(yán)寒,衣著單薄,有時(shí)仍覺燥熱或面部陣發(fā)性烘熱感,然手足不溫。綜合四診,此乃邪熱內(nèi)郁,升降失常,擬升降散加味:僵蠶、大黃、姜黃、蟬衣各6g,白芍30g,牛蒡子10g。4月8日復(fù)診,訴服藥期間大便通暢。仍守原方,改隔日1劑,如大便通暢,再改為每隔2日或3日1劑,逐漸停藥。經(jīng)如此治療后大便正常。

按:本例便秘由火郁于內(nèi),升降失常所致。火熱之性炎上,火郁于內(nèi),不得發(fā)越,沖逆于上,故咽痛,時(shí)時(shí)“上火”,陣發(fā)性烘熱;郁火上擾清宮,故頭昏;火郁于內(nèi),灼液傷津,腸道失潤(rùn),故便秘而腹無(wú)所苦;火熱內(nèi)郁,陽(yáng)氣不達(dá)四末則手足不溫,乃熱厥之謂也。升降散方中僵蠶、蟬衣能透達(dá)郁熱于外,大黃、姜黃瀉火化瘀于下,郁火得去,傷津耗液之因得除,腸道得潤(rùn),便秘自除。加牛蒡子者,一則因其性能降,助升降散升清降濁,以恢復(fù)氣機(jī)之升降;二則其性滑利,能通大便;三則其味辛苦,能散郁熱,有治本澄源之妙。加芍藥可滋陰增液,潤(rùn)腸通便。諸藥合用,宣泄郁熱,升清降濁,滋陰潤(rùn)腸,故對(duì)熱郁液虧之便秘有較好療效。余以此法治療多例習(xí)慣性便秘,均可于平淡中見功。

陳某,男,42歲,1997年7月22日初診。因咽痛經(jīng)五官科診為咽喉炎,曾服利君沙、華素片,并以慶大霉素、地塞米松霧化治療1周,仍咽喉疼痛,自覺咽中有物,吞之不下,吐之不出,咽干而不欲多飲,胸悶不適,大便已3日未行,小便色黃量少,舌紅,脈弦數(shù)有力。此乃痰熱郁阻咽喉,氣機(jī)失于升降,治以清熱化瘀,升清降濁,以升降散加味。處方:僵蠶、蟬衣各6g,姜黃、桔梗、川貝母、甘草各10g,玄參15g,生大黃(開水浸泡)5g。3劑后疼痛減輕,效不更方,守方加減10余劑而愈。

按:咽喉為肺胃之門戶,氣機(jī)升降之通道,患者素患咽喉炎之疾,肺胃邪熱久郁,外邪襲表,結(jié)于咽喉,郁火灼津,咽喉失養(yǎng)則痛;灼津成痰,痰氣交阻,阻礙升降,故自覺咽中有物。方用升降散宣散上焦郁熱,瀉火祛痰通下,以復(fù)其升降之功;加川貝母以助僵蠶化痰;加玄參滋肺胃陰津以濡養(yǎng)咽喉;加桔梗、甘草宣肺化痰,開結(jié)利咽。諸藥合用,清升濁降,熱去痰除,氣機(jī)通暢,咽喉得養(yǎng),諸癥自愈。

董某,男,45歲,2000年9月9日初診。訴感冒后發(fā)熱惡寒雖解,但語(yǔ)聲嘶啞,有時(shí)不能言,咽喉干燥而痛,伴腹脹,大便秘結(jié)難解,量少,雖用麻仁丸、六神丸等藥,然上癥仍無(wú)改善。視其舌苔薄黃,切脈浮數(shù)。此乃郁熱為患之故,擬升降散透達(dá)郁熱:白僵蠶、大黃、桑白皮、姜黃、玄參、胖大海各10g,蟬衣6g。9月15日復(fù)診,訴服前藥5劑,聲嘶已除,大便已不結(jié),但量少,腹時(shí)脹。守方去胖大海和桑白皮,3劑而愈。

按:患者感冒后風(fēng)熱毒邪入內(nèi),與肺胃郁熱結(jié)于咽喉會(huì)厭,會(huì)厭為聲音之門戶,今外邪侵犯,郁火灼津,上熏會(huì)厭,致會(huì)厭失于濡潤(rùn)滋養(yǎng),加之痰火郁結(jié),肺金失鳴而聲音嘶啞,咽喉干痛。此乃邪熱郁于上之征。郁熱內(nèi)擾,氣機(jī)不通,故腹脹、大便秘結(jié),為邪熱郁于下之象。故其病機(jī)為邪熱內(nèi)郁,升降失調(diào)。治當(dāng)透達(dá)郁熱,調(diào)和升降,佐以宣通肺竅、化痰散結(jié),方用升降散加味。方中僵蠶疏散風(fēng)熱、清利咽喉;蟬衣祛風(fēng)散結(jié);姜黃化痰通絡(luò);大黃清泄郁熱于下;玄參滋肺胃之陰津,以滋養(yǎng)咽喉,且能散結(jié);桑白皮清肺熱,胖大海清肺潤(rùn)喉以開音,兩藥相配,上清肺熱。諸藥合用,功可疏風(fēng)清熱、宣肺透邪、化瘀散結(jié)、滋養(yǎng)咽喉,故能獲速效。

黃某,女,42歲,2001年6月14日初診。訴上部牙齦痛,進(jìn)冷物加劇,伴左側(cè)面部疼痛,鼻出熱氣,睡眠不安,脈沉而數(shù),苔黃滑。曾服用牙周寧和黃連上清丸等無(wú)效,繼用甲硝唑3天諸癥仍不除。擬升降散加味:白僵蠶、大黃、姜黃各10g,蟬衣6g,玄參、桑白皮各15g,3劑。6月21日復(fù)診:牙齦和面部疼痛消失,睡眠好轉(zhuǎn),鼻中熱感減輕。視其舌苔薄黃,此乃余熱未盡,守方再進(jìn)3劑而安。

按:上部牙齦屬足陽(yáng)明胃經(jīng)。郁熱蓄于胃腑,循經(jīng)上炎,致牙齦氣血壅滯不通而生疼痛,冷則使氣血更加壅滯而疼痛加劇。肺胃之氣同降,胃熱上炎致肺熱亦上循清竅而出,故鼻出熱氣。苔黃滑,脈沉數(shù)為郁熱之征。治當(dāng)清透陽(yáng)明郁熱,方用升降散為主,加桑白皮和玄參清肺胃之熱,郁熱得清,牙齦疼痛自止。

樊某,女,68歲,1997年5月27日初診。左下肢黯紅色瘀塊伴瘙癢已半年。診見下肢粟米大小黯紅色丘疹,陣發(fā)性瘙癢,受熱更甚,心煩,夜寐不安,大便雖如羊屎,然頗通暢。舌黯紅無(wú)苔,脈細(xì)澀。脈癥合參,乃瘀熱為患,治以活血祛瘀泄熱,擬升降散加味,處方:僵蠶、蟬衣各6g,大黃、牡丹皮、赤芍、姜黃各10g。2劑后瘙癢大減,大便已成條狀,丘疹及瘀塊消退過半。效不更方,又服3劑后瘀塊已退,但受熱后仍皮膚灼熱瘙癢。守方加生地30g。5劑藥后,癢疹全消,至今未發(fā)。

按:本例皮膚瘙癢癥,服抗過敏藥無(wú)效。脈癥合參,乃血熱瘀滯使然。瘀熱由里達(dá)表,郁于肌表血絡(luò)而成疹;血瘀肌膚,則外現(xiàn)瘀塊;心主血,主神明,瘀熱內(nèi)擾心神,故心煩,夜寐不安;雖熱耗津液,然血性濡潤(rùn),故大便雖硬而反易。升降散中僵蠶、蟬蛻透達(dá)郁熱于外,大黃、姜黃瀉火化瘀于下;因血熱瘀滯日久,故加丹皮、赤芍涼血化瘀。三診時(shí)重用生地黃涼血,熱透瘀去,則疹消癢退。

柯某,男,14歲,1999年5月8日初診。感冒(用藥不詳)后出現(xiàn)紅色丘疹伴瘙癢月余,疑為過敏性皮炎,經(jīng)用西藥治療無(wú)效。胸背部仍見散在性紅色小丘疹,瘙癢,尤以夜甚,伴胸悶、心煩、夜間囈語(yǔ)連連,自覺面部陣發(fā)性烘熱,便秘,尿黃。視其顴紅如妝,舌紅苔薄黃,切脈細(xì)數(shù)。測(cè)體溫正常。綜合四診,此乃外感后郁熱不除之故,當(dāng)清透郁熱,方用升降散加味:白僵蠶、姜黃、豆豉各6g,梔子、酸棗仁各10g,蟬蛻、生大黃各4g。5月14日復(fù)診,藥后胸悶及烘熱感明顯減輕,紅疹已較前減少,兩顴紅色已較前為淡,仍有陣發(fā)性瘙癢,服藥期間大便每日5～6次。效不更方,減大黃為2g,加地膚子12g。6月7日復(fù)診,兩顴不紅,胸背部紅疹消失,身已不癢。

按:外感后郁熱不除,發(fā)越于上,故見顴紅如妝;熱郁氣機(jī)則胸悶;熱擾心神則心煩、夜寐不安;熱郁肌膚則瘙癢;瘀熱郁于肌膚血絡(luò)則現(xiàn)紅疹;熱欲外達(dá),故覺陣發(fā)性烘熱。諸癥皆由瘀熱使然。此時(shí)單用大劑苦寒不妥,梔豉輕劑又嫌藥力不足,又因瘀熱合邪,故非單純清熱之劑所能奏效,唯升降散較為合拍。方中僵蠶、蟬蛻可使瘀熱隨氣機(jī)宣暢得以外散;大黃、姜黃瀉火化瘀,使瘀熱從大便而泄,故其治療瘀熱,功在升降。方中大黃僅用4g,藥后大便次數(shù)增多,乃瘀熱下趨,邪尋出路之征。因胸悶心煩,故合梔豉湯,以增強(qiáng)宣透郁熱之力。因夜臥不安,故加酸棗仁養(yǎng)心安神。二診加地膚子,一則能通利小便,導(dǎo)濕熱于下,與大黃合用,有使瘀熱從二便分消之妙;二則《名醫(yī)別錄》謂其“去皮膚中熱氣”,祛風(fēng)清熱止癢,善治皮膚瘙癢。月余之疾收效于數(shù)劑之間,全仗本方透泄郁熱之功。