張某,男,59歲,2001年6月12日初診。患者素有慢性咽炎和慢性食管炎病史。此次病前數天,因進食冷飲而致咽喉疼痛,經用開水含飲而緩解。5天前又因飲冷而致咽喉疼痛加劇,梗阻不適,然進食無影響。經用嚴迪、健民咽喉片等中西藥物,諸癥不減。詢其平素納差、倦怠、腸鳴、便溏,視其舌黯紅,脈之沉細稍數。此乃脾胃虛寒,熱郁于上,(表)寒凝于外。法當寒溫并用,表里兼治。擬內祛中寒與外散表寒并舉,兼透達郁熱。方用大黃附子細辛湯、升降散、甘桔湯合方:白僵蠶、桔梗各8g,姜黃、蟬衣、生甘草各6g,熟大黃4g,制附片3g,細辛2g。囑暫服2劑。6月16日再診,訴服藥后諸癥大減,又自購2劑再服。藥后大便稍溏,疼痛及梗阻減輕,但不如先前明顯。視其舌黯紅,舌中部苔黃膩,脈之弦細而數。此乃過服辛溫,表寒雖解而邪從熱化之故。擬上方去附片、細辛、甘草、桔梗,加牛蒡子6g,白術10g,減大黃為2g。再服3劑而愈。隨訪無不適。

按:此例既往咽喉疼痛,又伴納差、倦怠、便溏等癥,顯見素體上熱下寒(中焦虛寒)?；颊呦群筮M食冷飲,即冰伏熱邪,使上熱不解,又加重下寒。開水含飲能消散局部表寒之郁遏,故有緩解作用,但畢竟“藥”輕病重。此時治療當寒熱并進,表里兼顧,既要辛散表寒,又要透達其郁遏之上熱,還要溫中以祛其內寒。大黃附子細辛湯中,附子能祛其內(中)寒,細辛則散其外(上)寒,兩者合用還有消除寒涼的冰伏、郁遏作用,使熱勢伸張,邪有出路,并有助于升降散調和升降。咽喉為氣機升降之通路,熱郁咽喉,升降失常,故用升降散既透達郁(上)熱,又調和升降。大黃附子細辛湯與升降散合用,既使前者溫散不致太過,又使后者寒涼而無冰伏之虞。甘桔湯緩解咽喉疼痛,乃據病對癥選方用藥。服食冷飲畢竟屬表寒,辛散之藥只可暫服,不可多用,故余初診只開2劑。然患者因服藥2劑大效,而自購2劑以期速效,所幸邪從熱化而尚不過甚,故繼用升降散加味透達郁熱,調和升降,終獲痊愈。