第一節(jié)　安全風險研判與安全控制

一、安全風險的基本概念

安全管理（Safety Management）是管理科學(xué)的一個重要分支，它是為實現(xiàn)安全目標而進行的有關(guān)決策、計劃、組織和控制等方面的活動。其內(nèi)容是對生產(chǎn)中的人、物、環(huán)境因素狀態(tài)的管理，有效地控制人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)，消除或避免事故，達到保護勞動者的安全與健康的目的。

安全管理的定義明確了管理范疇及控制關(guān)鍵點，即對人、物、環(huán)境三大要素的管理。鐵路運輸安全也不外乎由以上三個要素組成，鐵路運輸安全管理，即指管理者按照安全生產(chǎn)的客觀規(guī)律，對運輸系統(tǒng)的人、財、物、信息等資源進行計劃、組織、指揮、協(xié)調(diào)和控制，以達到減少或避免鐵路運輸事故的目的。換言之，鐵路運輸安全管理是指為了有效地減免運輸事故及由此引起的人和物的損失而進行控制的一切活動。該定義包含五個方面的含義：

（1）運輸安全管理的目的是消滅和減少運輸事故及其損失。

（2）運輸安全管理的主體是運輸系統(tǒng)的各級管理人員。

（3）運輸安全管理的對象是人（基層作業(yè)人員）、財（安全技術(shù)措施經(jīng)費等）、物（運輸基礎(chǔ)設(shè)備和運輸安全技術(shù)設(shè)備等）、信息（安全信息）等。

（4）運輸安全管理的方法是計劃、組織、指揮、協(xié)調(diào)和控制。

（5）運輸安全管理的本質(zhì)是充分發(fā)揮人的積極性和創(chuàng)造性，調(diào)動一切積極因素，促使各種矛盾向有利于運輸安全的方面轉(zhuǎn)化。

2012年，原鐵道部首次提出安全風險管理，之后又有了“安全管理規(guī)范化、現(xiàn)場作業(yè)標準化、檢查整治常態(tài)化”的目標要求。可見，中國鐵路安全管理從理論到實踐的發(fā)展走勢上，依循了從粗放到精細，從人治到法治的過程。

風險管理的理念由20世紀50年代初美國學(xué)者格拉爾理首次提出，揭開了風險管理研究的序幕，隨后各國學(xué)術(shù)機構(gòu)都對其進行了較為深入的探討。風險管理作為新興學(xué)科，首先是在金融和保險業(yè)中受到重視，其后又結(jié)合各個行業(yè)的實際情況開始了發(fā)展。20世紀80年代，在風險管理的相關(guān)理論研究快速迸發(fā)的時期，英美等國家對其進行了大量研究及探討。其中，作為安全風險管理的一般準則的“101條風險管理準則”，在1983年的美國RIMS年會上被世界各國學(xué)者共同推出。該管理準則包含了風險識別、風險衡量、風險控制、管理哲學(xué)與管理交流等方面內(nèi)容。

現(xiàn)代管理企業(yè)學(xué)，將安全風險管理定義為通過識別生產(chǎn)經(jīng)營活動中存在的危險、有害因素，并運用定性或定量的統(tǒng)計分析方法確定其風險嚴重程度，進而確定風險控制的優(yōu)先順序和風險控制措施，以達到改善安全生產(chǎn)環(huán)境、減少和杜絕生產(chǎn)事故的目標而采取的措施和規(guī)定。傳統(tǒng)安全管理工作與風險管理對比見表2-1。

續(xù)上表

風險是用潛在事故的嚴重度和發(fā)生概率來表達事故的影響和可能性。風險無時不在，人們的任何行為都包含有風險。風險通常的理解是“系統(tǒng)中存在的導(dǎo)致發(fā)生不期望后果的損失可能性超過了人們的承受程度”，最常用的表達是“事件后果和發(fā)生可能性的組合”，用函數(shù)表示如下：

Rf（p，c）

R表示風險大小，p表示不確定性事件發(fā)生的概率，c表示不確定性事件產(chǎn)生的后果，如人員傷亡、財產(chǎn)損失、環(huán)境影響、社會影響等。

風險管理包括風險識別、風險評估、風險控制、風險規(guī)避等環(huán)節(jié)，管理流程如圖2-1所示。

風險識別是指管理人員在收集資料和調(diào)查研究的基礎(chǔ)上，運用各種方法對可能發(fā)生的潛在風險和客觀存在的各種風險因素進行系統(tǒng)歸類以及全面識別的過程，內(nèi)容包括：識別引起風險的主要原因、識別風險的性質(zhì)、識別風險可能導(dǎo)致的后果風險、識別應(yīng)考慮三種狀態(tài)（正常、異常和緊急狀態(tài)），以及三種時態(tài)（過去、現(xiàn)在和將來）可能造成的危害或損失。

風險評估通過預(yù)計風險程度并確定其是否在可承受范圍的過程。通過對系統(tǒng)存在的危險性進行定性與定量分析，得出系統(tǒng)發(fā)生危險的可能性以及后果嚴重程度的綜合評價，確定風險是否可以接受，通過評估尋求防控措施，控制甚至消除風險，以保證最低事故率、最少的損失和最優(yōu)的安全投資效益。風險評估內(nèi)容包括預(yù)測風險程度和判斷承受能力，可分為：

（1）預(yù)測風險的概率：通過資料積累和觀察，發(fā)現(xiàn)造成損失的規(guī)律性。一個簡單的例子：一個時期10000棟房屋中有10棟發(fā)生火災(zāi)，則風險發(fā)生的概率是1/1000。由此對概率高的風險進行重點防范。

（2）預(yù)測風險的強度：假設(shè)風險發(fā)生，導(dǎo)致企業(yè)的直接損失和間接損失。對于容易造成直接損失并且損失規(guī)模和程度大的風險應(yīng)重點防范。

風險評估的魚骨圖流程分析法如圖2-2所示。

對魚骨圖辨識出存在的直接風險源，利用作業(yè)人員可能與物（危險源）發(fā)生軌跡交叉的方式，確定可能存在的危險種類，從可能發(fā)生人身傷害事故的直接原因方面再次詳細辨識風險因子和風險產(chǎn)生的原因，形成了如表2-2所示的調(diào)車作業(yè)勞動安全風險識別清單。

續(xù)上表

風險控制是指在風險識別和風險評估的基礎(chǔ)上，針對企業(yè)所存在的各種風險因素，積極采取控制措施，以消除風險或減小風險的危險性。它是實施風險管理決策的行為和過程。通過風險控制，可以弄清楚風險源頭、風險的形成過程、風險潛在的破壞機制，預(yù)測風險可能造成的影響和破壞程度，綜合運用各種方法、手段和措施，對潛在風險實施有效的控制，采取主動行動，創(chuàng)造條件，盡量擴大風險事件的有利結(jié)果，妥善處理風險事故造成的不利后果，以最少的成本保證安全、可靠地實現(xiàn)企業(yè)的總體目標。風險管理基本流程如圖2-3所示。

風險消除包括風險規(guī)避和風險轉(zhuǎn)移。風險規(guī)避是指辨識出風險后，避讓該風險，或者從既有的風險狀態(tài)中撤離的行為。風險轉(zhuǎn)移用合理合法的手段或措施，把風險轉(zhuǎn)移到其他主體上，盡量減少本單位的風險損失，以達到收益最大化的行為。

但風險管理是否成功又取決于風險管理模型的有效性，風險管理模型各要素間的相互關(guān)系，可以用圖2-4來表示。

安全管理在實施過程中反饋和不斷解決問題，需要建立一種風險控制系統(tǒng)進行閉環(huán)管理，使整個管理系統(tǒng)產(chǎn)生循環(huán)的自激功能，來改善系統(tǒng)的管理狀態(tài)，形成一種恒動的管理，使安全管理系統(tǒng)形成一條封閉的鏈，即安全閉環(huán)管理，也是風險管理要求的一部分。

通常采用的是PDCA管理循環(huán)方式（圖2-5），又稱戴明環(huán)，是美國質(zhì)量管理專家戴明博士提出的，主要由四個階段構(gòu)成：

（1）P（計劃PLAN）：從現(xiàn)場風險問題的判定到制定整改計劃。

（2）D（實施DO）：實施整改計劃。

（3）C（檢查CHECK）：跟蹤整改結(jié)果。

（4）A（處理ACT）：評價整改和進一步完善。

PDCA循環(huán)是能使任何一項活動有效進行的一種合乎邏輯的工作程序，能改進與解決各種管理質(zhì)量問題。其特點有：

（1）大環(huán)套小環(huán)，小環(huán)保大環(huán)，互相促進，推動大循環(huán)。

（2）PDCA循環(huán)是爬樓梯上升式的循環(huán)，每轉(zhuǎn)動一周，質(zhì)量就提高一步。

（3）PDCA循環(huán)是綜合性循環(huán)，4個階段是相對的，它們之間不是截然分開的。

（4）推動PDCA循環(huán)的關(guān)鍵是“處理”階段。

例如，在鐵路安全管理過程常使用的問題閉環(huán)管理，管理模式如圖2-6所示。

二、車務(wù)系統(tǒng)安全風險管理實施辦法

車務(wù)系統(tǒng)安全風險管理要與既有扎實有效的安全管理機制有機融合，以強化安全基礎(chǔ)管理為前提，以推進安全生產(chǎn)標準化為載體，以加強安全文化建設(shè)為紐帶，以強化干部安全責任落實和考核追究為保證，牢固樹立安全風險和管理保安意識，通過日常識別、排查，動態(tài)研判、分析、控制，實現(xiàn)安全風險超前防范、作業(yè)過程全面控制、應(yīng)急處置能力全面提高，實現(xiàn)崗位責任、問題、追究的全員、全過程閉環(huán)管理，確保車務(wù)系統(tǒng)的持續(xù)穩(wěn)定。

1.風險識別及隱患排查的方法

（1）事故及設(shè)備故障分析。通過本站段以及系統(tǒng)歷年發(fā)生資料分析，對照查找本單位的安全隱患。

（2）現(xiàn)場檢查問題分析。通過對系統(tǒng)安全信息分析，查找安全隱患問題。

（3）新設(shè)備、新技術(shù)使用以及規(guī)章制度、運輸組織方式、自然條件、環(huán)境等發(fā)生變化，對運用前和實施過程中潛在的安全風險及隱患進行識別排查。

（4）新職人員上崗前，對新職人員可能不適應(yīng)新崗位、新設(shè)備、新作業(yè)方式的安全風險進行識別排查。

2.風險研判標準

運輸處、各站段、車間（中間站），要結(jié)合人員、設(shè)備、管理、環(huán)境及作業(yè)組織現(xiàn)狀，對存在的安全隱患和傾向性問題進行認真的風險研判。要突出影響當前車務(wù)系統(tǒng)安全隱患和傾向性問題，并逐級分層建立安全風險控制表。

（1）運輸處確定高鐵安全、客車安全、列車安全、調(diào)車沖突、車輛溜逸、施工錯辦、人身傷害、管理造假八項重點，進行系統(tǒng)安全風險研判，確定系統(tǒng)安全風險點。

（2）站段要結(jié)合實際，重點從可能導(dǎo)致事故的安全隱患及存在的問題進行研判，確定本單位安全風險點，組織逐層落實到車間（車站）和作業(yè)崗位。

（3）車間（中間站）結(jié)合天、地、人、車、物等變化，進行動態(tài)風險研判，并做到隨時提示提醒。運輸處和站段要根據(jù)設(shè)備、天氣、人員、行車組織等變化可能出現(xiàn)的安全風險，組織動態(tài)研判并提示。

3.安全風險過程控制

運輸處以高鐵、客車和高風險環(huán)節(jié)、關(guān)鍵崗位的安全風險管理為重點，整合完善現(xiàn)有的安全管理制度、辦法和標準，將風險責任和控制措施落實到具體的崗位、人員，實現(xiàn)運輸生產(chǎn)過程有效控制。

（1）高鐵安全風險控制。一是嚴格按照設(shè)備保安全的等級選擇辦理進路的方式。基本操作方式為車站操作方式的車站，要采取按圖排路工作狀態(tài)下的自動觸發(fā)的方式辦理列車進路。二是嚴禁隨意轉(zhuǎn)換控制模式或操作方式。遇特殊情況，由CTC控制轉(zhuǎn)為非常站控時，干部要現(xiàn)場進行盯控；三是在排列進路的方式上，要依次選擇自動觸發(fā)、人工觸發(fā)、人工排路，降低錯辦風險。

（2）客車安全風險控制。突出非正常情況下的應(yīng)急處置。一是嚴把非正常接發(fā)列車的進路和憑證的確認關(guān)；二是嚴格落實動車組列車和旅客列車接入固定徑路的規(guī)定；三是對能進入接發(fā)旅客列車進路而無隔開設(shè)備線路上的調(diào)車作業(yè)必須提前確認停止；四是分歧方向站要嚴格落實防錯辦控制措施；五是臨時限速調(diào)度命令必須轉(zhuǎn)達到位；六是卡控客車變點、變經(jīng)由、臨客開行及列車晚點等關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

（3）列車安全風險控制。一是嚴控漏交臨時限速命令造成列車超速運行、調(diào)車推出去與列車沖突、區(qū)間占用表示丟失發(fā)生列車追尾、接觸網(wǎng)停電列車進入無電區(qū)風險。二是嚴控始發(fā)或超站停貨物列車的檢查。做到時機嚴卡控、試風雙到位、發(fā)現(xiàn)異常必須逐輛檢查。三是嚴控帶閘帶鞋開車。撤防溜人員必須清楚車列止輪措施、位置，撤除后要與車站值班員核對。

（4）調(diào)車沖突安全風險控制。一是嚴禁搶鉤作業(yè)，對能進入接發(fā)列車進路且無隔開設(shè)備的線路上調(diào)車作業(yè)必須提前停止；二是嚴防調(diào)車冒號，嚴格執(zhí)行雙確認，進路三方控制度；三是嚴控道口肇事風險，道口防護不到位或防護人員不出場，道口前必須停車；四是嚴控經(jīng)軌道電路分路不良區(qū)段調(diào)車作業(yè)風險，認真執(zhí)行日常巡檢、保養(yǎng)制度，重點區(qū)段嚴格執(zhí)行卡控措施。

（5）車輛溜逸安全風險控制。一是突出對到發(fā)線及銜接正線、到發(fā)線無隔開設(shè)備線路上停留車輛防溜措施的安設(shè)、撤除及定期檢查確認的安全控制；二是突出對高坡地段、大風天氣、保留列車、向車站方向為下坡道的岔線車輛防溜措施落實情況的檢查控制；三是突出對調(diào)車作業(yè)臨時停留車輛防溜的安全控制，確保車輛防溜安全。

（6）施工錯辦風險控制。一是要突出抓好施工前列車完整到達的確認、調(diào)度命令發(fā)布及交付、施工登銷記、列車放行條件確認和限速調(diào)度命令核對等關(guān)鍵環(huán)節(jié)；二是落實干部上崗監(jiān)控責任，卡控關(guān)鍵環(huán)節(jié)，杜絕無計劃、超范圍施工，確保施工安全。

（7）人身傷害風險控制。一是要突出對關(guān)鍵時段、重點場所、偏遠地區(qū)及單人作業(yè)、雨雪霧天氣情況下調(diào)車作業(yè)作業(yè)人員橫越線路、進入線路內(nèi)、除冰雪防護等勞動安全控制措施落實情況的檢查監(jiān)控；二是嚴格執(zhí)行上道作業(yè)“雙防護”制度，落實聯(lián)控互控要求，確保現(xiàn)場作業(yè)勞動安全。

（8）管理造假風險控制。管理問題是最大的風險源，一是對沒有原則的考核、走形式的考核進行整治；二是對不檢查編檢查、避重就輕處理問題進行整治；三是對施工例會、典型問題分析會、月度安全生產(chǎn)分析會不召開編造記錄進行整治；四是對下發(fā)材料代替培訓(xùn)、以考代培、學(xué)非所用式的培訓(xùn)進行整治；五是對安全信息失真、造假的問題進行整治。

4.安全風險提示單管理

（1）安全風險提示單制作。安全風險提示單即臨時風險提示卡，由車間或車站根據(jù)天、地、人、車、物或設(shè)備、行車組織方式等變化以及作業(yè)不規(guī)范、標準不落實、關(guān)鍵控制不到位等失控問題臨時研判的安全風險，制作安全風險提示單。

（2）安全風險提示單傳達。提示單作為管控現(xiàn)場作業(yè)風險的輔助手段，班點名時重點提示傳達。

（3）安全風險提示單管理。安全風險提示單實施動態(tài)管理，在相關(guān)職場（崗位）進行明示。行車室放在資料傳達夾內(nèi)，其他職場由站（段）自定，要做到提示更新及時，過期收回，所提示的內(nèi)容要在《班組日志》《站務(wù)日志》記事欄內(nèi)記明。

運用實例：班組長不掌握作業(yè)風險，延誤開車組織。

某編組站貨檢車間針對新增的快貨列車在技術(shù)作業(yè)時間極為緊張的情況將甩掛作業(yè)細化成27個環(huán)節(jié)，并將其安全風險納入班組安全風險控制表（表2-3），作為現(xiàn)場作業(yè)控制的依據(jù)。

××××年×月×日，到達上發(fā)11道X2432次甩掛作業(yè)，貨檢車間新任班組長監(jiān)控作業(yè)，未能按照班組安全風險控制表做到對本批作業(yè)的安全風險心中有數(shù)，甩掛后忙于對票據(jù)進行交接，沒有對列尾作業(yè)進行盯控和提示，造成列尾作業(yè)員（新定職1個月，并由下發(fā)轉(zhuǎn)到上發(fā)第一個班）漏打開折角塞門，導(dǎo)致機車查詢無風壓，延誤快貨列車的開行。

這是一起典型的班組長不掌握作業(yè)安全風險導(dǎo)致問題發(fā)生的事件，一是未按班組安全風險控制表對作業(yè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)進行盯控與提示；二是未掌握作業(yè)關(guān)鍵人，進行必要安全教育及制定互控措施。