第二章 中國古代高等醫學教育發展歷程

第一節 中國古代高等醫學教育鴻蒙初現

中國的醫學教育起源于何時？現在，我們已無法考證出確切的時間。據現有的考古資料分析，人類已有300萬年的歷史。有人說：“人類不是首先從先天環境優越的地區發展起來的……一種區域性團體的聚集和異常嚴峻的自然選擇力量，成為促使森林各員分化并從中派生出人類的主要原因。”人猿揖別，中華民族的先祖就生活、勞作、聚居在亞細亞的東方——美麗富饒的華夏土地上。惡劣的生態環境、強大的外侵力量，迫使人們與自然展開艱巨的斗爭。在艱苦卓絕的斗爭過程中，華夏民族的先祖發揮他們的聰明才智，創造出了燦爛的遠古文化，其中一個很重要的部分就是醫藥衛生知識和經驗的積累。

中國醫學的起源可以追溯到上古時期，從相關的神話傳說中就能夠發現它的影子，例如人們熟悉的神農嘗百草的故事。《淮南子·修務訓》:“神農嘗百草之滋味，水泉之甘苦，令民知所避就，當此之時，一日而遇七十毒。”又如，皇甫謐《帝王世紀》中記載：“伏羲氏……造書契以代結繩之政，畫八卦以通神明之德，以類萬物之情，所以六氣六腑，五臟五行，陰陽四時，水火升降，得以有象，百病之理，得以類推”，“（黃）帝使岐伯嘗味草木，典主醫藥，經方、本草、素問之書咸出焉”。表達的便是對炎帝神農氏和黃帝在藥物的原始發現中所做貢獻的肯定。可見，中國醫學和中國文化同根同源，一脈相承，為華夏民族增強體魄，充足勞力提供了醫療上的保障。關于神農氏嘗百草的遺跡。《述異記》有記載：“成陽山中神農氏鞭藥處，一名神農原，藥草山，山上紫陽觀，世傳神農於此辨百藥，中有千年龍腦”，“太原神釜岡中，有神農嘗藥之鼎存焉”。《路史》中敘述的傳說有：“磨蜃鞭芨，察色腥，嘗草木而正名之，審其平毒，旌其燥寒，察其畏惡，辨其臣使，厘而正之，以養其性命而治病，一日之間而七十毒，極含氣也。”這里所謂的鞭藥、磨蜃、察嘗……實質是人在辨別藥性過程中進行的活動，表示這時人們已具備初步對藥物的推理判斷與總結的能力。

人是最可貴的社會財富，是民族得以延續發展的根本。醫藥學人才是民族繁衍昌盛的衛士，在保障人民生命和健康方面具有舉足輕重的作用。中華民族的始祖伏羲、神農氏、黃帝為人類健康和后世醫學的發展做出了巨大的貢獻，伏羲制九針、神農嘗百草、黃帝論經脈的傳說流芳百世，在那個時代便有僦貸季、岐伯、雷公等醫技高明的醫生。但是我們必須要明確的一點是，我國歷史上所謂的神農氏等人，不是專指某一個人，某幾個人，而是指整個以炎帝為首領的氏族部落群體。正是這個群體在漫長認知過程中的實踐經驗積累，中國醫學才得以萌芽、發展，為增強民族體魄、挽救無數的生命做出巨大的貢獻。

醫學教育起源是一個漫長而又曲折的復雜過程，疾病的危害與人類最初存在的保護自己、消除病痛的本能給予醫學的產生以最初的動力。人一開始就是在思維支配下活動的，他們能夠把同疾病做斗爭的經驗積累起來，傳遞給后人，與動物單純求生的本能有著質的差別。為傳承醫術以治病救人，統治階級在古代中國便已開展醫學教育工作，十分重視對醫學人才的培養。我國古代的醫學教育分為先秦、秦漢三國兩晉南北朝、隋唐、宋金元、明清五個歷史階段，進一步探索，可分為私學教育和官學教育兩種模式。醫學的私學教育包括師承授受與私人辦學，官學教育包括中央官學與地方官學。

一、夏、商、周時期的醫學教育

公元前21世紀至公元前17世紀是中國第一個王朝——夏王朝時期。夏禹建朝，標志著中國若干萬年的原始社會基本結束，從“公天下”進入“私天下”，數千年的階級社會從此開始，它的誕生成為中華文明史上的一個重要里程碑。夏、商、周時期，是我國奴隸社會從發展到興盛，最后走向衰敗的一個歷史時期，同時也是華夏文明奠基的一個時期。夏、商、周時期的統治階級崇拜原始巫蠱，對宗教特別重視。根據考古發掘，這一時期已有卜骨存在，巫教相當流行，特別是商朝崇尚神鬼祖先，他們認為祖先是天神的化身，王是天帝祖先意志的代表，凡攻伐勝負，農業豐歉，疾病壽夭等都要卜問吉兇。因此，有大批巫卜神職人員為商王供職，形成一種特殊的政治力量。夏、商、周時期的醫藥衛生活動也在巫卜統治之下展開，具有強烈的宗教性、神秘性、不可知性，但此時醫藥衛生在對人體認識的加深、疾病診療水平的提高，以及專業醫生的出現等方面，都起到了重要的啟蒙和變革作用，醫學科學開始萌芽。

周朝開始重視醫學教育，但由于處于奴隸制社會，一切教育制度都建立在奴隸制社會體制的基礎上，為統治管理服務。周朝教育的重要特點為“學在官府”，這種現象導致行政機構與教育機構合一，因此官員、教員不分。在這樣的行政體制下，周朝的學校分為中央官學與地方官學，即“官學”與“鄉學”。該時期醫學上的發展表現為醫學分科與分級、管理醫官的存在。同時，周朝建立有較為完整的醫政組織和相當嚴格的考核制度，它在提高醫生的技術水平、促進醫學的發展方面發揮了積極作用。

夏、商、周時期，醫學開始分科，其首先體現在巫醫分業，其次是產生臨床醫學和預防醫學，在臨床醫學內部又加以區分。商朝便有管理疾病的小臣出現，中國甲骨文專家胡厚宣先生釋“小疾臣”：“這種職官既醫治疾病，也從事醫療管理工作。”這是我國迄今有文字記載最早的醫官，周朝醫官便繼承商朝醫官發展而來。

周朝巫術仍較盛行，其設計也較多，如大卜、掌占卜，其職司之一便是卜問疫病能否痊愈。大卜為眾卜之長，由下大夫二人執掌其事，其下有卜師，卜人由數十人組成。大祝，為祝官之長，由下大夫二人執掌其事，“掌六祝之辭，以事鬼神示，祈福年，求永貞，除癘疫”。司巫，為群巫之長，掌群巫之政令。群巫中男巫、女巫均無數，男巫負責逐疫除疫病，女巫負責以草藥熏浴，祛疫防病。

從《周禮》所載的內容中可以看出，在西周后期醫巫開始分離，專業醫生出現，卜、祝、巫等神職人員失去對醫藥的控制，其地位下降，醫學開始獨立發展。該時期醫學理論萌芽，食醫結合，環境衛生思想的產生和實施等都為醫學的進步奠定了基礎。《周禮·天宮》將宮廷醫生分為以下四科：“食醫，中士三人”，主要職責是“掌合王之六食、六膳、百饈、百醬、八珍之齊”。食醫是管理飲食的專職醫生，是宮廷內的營養醫生，主管帝王膳食，是為王室貴族的健康長壽而專設的。“疾醫，中士八人”，主要職責是“掌養萬人之疾病”。疾醫相當于內科醫生，不僅為王室服務，而且施治萬民。“瘍醫，下士八人”，主要職責是“掌腫瘍、潰瘍、金瘍、折瘍之祝藥刮殺之齊；凡療瘍，以五毒攻之，以五氣養之，以五藥療之，以五味節之”。瘍醫相當于外科醫生，專管治療各種膿瘍、潰瘍、金創、骨折等，在宮廷醫生中地位低于食醫、疾醫，屬下士。“獸醫，下士四人”，掌療獸病，療獸瘍，凡療獸病灌而行之。獸醫主要治療家畜之疾病或瘡瘍。

周朝宮廷中，醫學進步的一個重要標志是把醫生分為食醫、疾醫、瘍醫和獸醫，它有利于醫生各專一科，深入研究。《周禮》宮廷醫學的分科，是我國最早的醫學分科記載，開創后世醫學進一步分科之先河。醫學分科體現出我國當時的醫學發展已達到較高水平。

醫學分科的出現，為我國醫學進一步深化、系統化發展及醫學教育的分科和教學的系統化奠定了堅實的基礎。

二、春秋、戰國時期的醫學教育

春秋、戰國時期是中國由奴隸制社會向封建制社會轉型的時期，也是中國古代史上文化發展的重要時期。由于這一時期的新舊階級之間，各階級、階層之間的斗爭復雜而又激烈，代表各階級、各階層、各派政治力量的學者或思想家，都企圖按照本階級或本集團的利益和要求，對宇宙、對社會、對萬事萬物做出解釋，或提出主張，于是出現了思想領域里“百家爭鳴”的局面，參加爭鳴的各門各派史稱“諸子百家”。春秋、戰國不僅是中國古代政治、經濟、社會思想和科學技術史上極為重要的時期，也是中國古代醫學史上極為重要的時期。這一時期的醫學發展呈現出四個特點：①開始走向理論化和系統化；②哲學向醫學滲透；③醫學基礎理論體系的奠定；④臨床經驗的積累和分科趨勢。此時也是醫學在教育和傳承方面重要的轉型時期。

一方面，中醫開始走向理論化和系統化，最顯著的特點就是醫學基礎理論體系的形成，并被納入教育內容。隨著巫醫分流和醫學研究的開展，春秋戰國時期醫學理論逐漸形成。春秋時醫的陰、陽、風、雨、晦、明“六氣”致病說，扁鵲言論涉及的“五臟”“腸胃”“血脈”“血氣”“陰陽”等生理概念，《內經》確立的以臟腑經絡氣血為核心的醫學理論體系，為后世醫學的發展奠定了基礎。這些基礎理論被廣泛認可并編入教育內容，促進了醫學的進一步發展與傳承。

另一方面，春秋、戰國時期醫學教育的特點也表現在選擇學習對象、傳承與教授的內容與方法上。由于醫學的特殊性，在學習對象的選擇方面便尤為謹慎。具體來說，首先要求求學者有強烈的學習意愿并具備良好的稟賦與悟性。其次，須因人而異，使學生各展所能，傳承模式有君臣傳承、師徒傳承、父子傳承。歷代名醫中，絕大多數出自師徒傳承，因而師徒傳承始終有一定的優勢地位，多以禁方，即私藏的秘密醫方為紐帶流傳于世。師徒傳承在中醫傳承史上發揮著不可替代的作用，對我國醫學教育有著重大貢獻。在傳授內容和方法上，特點鮮明。在傳授醫學知識的同時，提倡博采眾長，學習醫學知識，進行實踐經驗的歸納總結，辯證結合。學習理論時，需要經過誦、解、別、明、彰五個階段，即反復誦讀經典，不恥下問，分類歸納，明于胸中，并將其運用于臨床而獲得顯著效果。同時，還強調理論學習與自身實踐緊密結合的重要性。

這時期產生的師承制，使得理論結合實踐的教育方法起到因材施教的作用，在學習醫學理論的同時便可接觸患者，跟隨老師進行教學實踐，根據不同的病患對象和病情做出判斷與選擇，使學生在實踐技能方面的能力得到鍛煉和加強。故師承制作為中醫藥知識的一種重要傳承方式一直為后代所沿用并流傳至今，是我國中醫藥教育的一大重要特色。

三、秦、漢時期的醫學教育

秦、漢是中國醫學史上承前啟后、繼往開來的發展時期。經歷了春秋、戰國的分裂割據，公元前221年，秦國殲滅六國實現統一，中國進入封建社會時朝。秦、漢時期是中國歷史上相對穩定的時期，這一時期，政治、經濟、外交、文化都達到了前所未有的繁榮局面；也是我國中醫藥教育事業的發展階段，是醫學教育突飛猛進的時期。秦統一后，在中央集權政府有力的推動下進行變法和各項改革，涌現出許多杰出醫家，在理論與實踐上大大促進了醫學教育的發展。秦漢時期在醫學教育建設中，比較注重從其他諸侯國和前代興旺發達的醫療事業中吸取經驗教訓，逐漸形成較為完整的醫事制度，對后世影響深遠。

（一）醫學教育格局的形成

受當時學術文化的影響，秦漢時期形成官學與私學并存的教育格局。漢代官學制度奠定了中國封建官學發展的基本格局，從中央到地方有一套較為完備的機制。中央分為太學、官邸學、鴻都門學，地方是郡國學校。太學沒有設定修業年限，畢業考試按照成績分派官職。官邸學主要針對貴族開設，開展宮廷式教育，這是漢代官學的一大特色。除此之外，漢代官學在繼承傳統的基礎上積極改革。例如，鴻都門學是我國第一所文學藝術專科學校，打破了封建官學儒學的界限，豐富了封建官學的內容，促進了文學藝術的發展。由于漢代地方官學推行較晚，而官學名額有限，無法滿足眾多習者入學要求，故私學發展甚為繁榮。私學的啟蒙場所是書館，書館修業后進入鄉塾。大體來說，該時期無論官學還是私學，皆以儒家經典為主要研習內容。

秦漢時期的醫學教育依舊秉承傳統的師徒傳承模式，據史書記載，著名的淳于意、華佗、張仲景等，均出于師徒授受之門。如在《三國志·魏書·方技傳》中記載：“華佗，字元化，沛國譙人也……廣陵吳彭城樊阿皆從佗學。”由此可見華佗授學的傳承情況。中醫學中前人的豐富經驗便是依靠這種教育形式繼承和發揚下來的。

（二）醫生的選拔與任用對醫學教育的影響

秦漢時期的醫生，可分為官醫與民間醫生。官醫的重點服務對象是官僚統治階層，從中央到地方形成一支有組織的醫療系統。民間以師帶徒傳授醫學的教育形式有一定發展，使得民間醫生增多。官辦的醫學教育尚未形成，官醫主要從民間醫藥人士中選用，有的可能為臨時延聘。漢平帝元始五年（5），“征天下通知逸經、古記、天文、歷算、鐘律、小學、史篇、方術、本草及以五經、論語、孝經、爾雅教授者……遣詣京師，至者數千人。”（《前漢書·卷十二》）但有時則裁減官醫，如西漢時令：“侯紳方士、使者、副使、本草待詔七十余人皆歸家。”官醫除為統治者服務外，有些還被指派去為軍中士卒、一般平民，甚至為刑徒、囚犯診病。東漢京兆尹陳龜派官醫為平民治病；東漢時會稽發生大疫，督郵鐘離意派官醫“經給醫藥，所部多全濟”；桓帝建和三年詔稱“徒在作部，疾病致醫藥”。又據洛陽南郊出土的東漢范雍磚志所記：“右部無任勉刑，潁川潁陰鬼薪范雍，不能去，留官致醫。”即讓滿刑的病徒繼續在刑徒區內接受治療。

在西漢中期后，察舉制的實施使得醫學官員的選舉無法做到公平競爭，導致許多醫職由不學無術、不明醫道、不曉醫技的人濫竽充數，通曉醫道之人卻從事與醫政醫事無關的工作，不利于醫學的傳承和發展。

四、兩晉、南北朝時期的醫學教育

經歷了兩漢政權相對穩定的時期，中國進入了一個戰爭相對頻繁的年代。公元221年，劉備在成都稱帝，國號“漢”（史稱“蜀漢”或“蜀”），從此，魏、蜀、吳三足鼎立局面逐漸形成。直到263年魏滅蜀，265年司馬炎伐魏立晉（史稱西晉），280年晉滅吳，全國復歸統一，進入了短暫的和平時期。但由于西晉王朝政治無能，接下來的“八王之亂”導致了持續十六年的混戰，使隱伏矛盾迅速激化，很快招致北方少數民族軍隊進攻中原。從316年匈奴貴族建立的政權滅西晉起，北方進入了“五胡十六國”的戰亂時期，前后出現20個割據政權，直到公元589年隋滅陳，才再次結束割據局面，全國重歸統一。

東漢末年到隋統一全國近400年間，是中國社會發展歷程中最紛亂的時期之一。為了躲避戰爭，北方一帶人口南遷，向南帶去了先進的思想和勞動技術，為中國經濟文化中心南移打下了基礎。北方的少數民族南下，加快了少數民族的封建化進程和民族融合，促進了北方的經濟恢復和文化發展。在意識形態方面，隨著佛教興起和道教流行，兩漢時期的獨尊儒學局面被打破了，開始出現儒佛道并立格局，并有玄學開始流行。對黃道之術、長生不老術的追求使煉藥服丹的風氣達到了極致，從而影響了中國醫學的發展。三國兩晉南北朝時期，戰亂頻繁促進民族大融合，多元格局取代單一格局，醫學教育體制也有了長足的發展。同時，由于專科教育的興起，分工比較明確，學習更加精細，實踐醫學獲得了良好的效果，醫學教育逐漸受到重視。

（一）確立了醫學教育的傳授與傳世的主要方式

師徒傳授，歷來是中國古代醫學教育的主要方式。三國時期的名醫吳普、樊阿、李當之等是著名醫學家華佗的弟子。家世相傳，即父授子，世代傳習，最有名者莫過于南北朝時期東海徐氏。徐氏世守醫業，代代有名。北齊曾封徐之才為西陽郡王，故稱徐王，徐之才曾總結家傳效方，撰為《徐王八世家傳效方》10卷。再如名醫姚僧垣，其父菩提即以精醫聞名，僧垣年二十四歲即襲其業術，后成為南北朝時“遠聞服，至于諸番外域”的著名醫家。僧垣之子姚最后也成為能醫。

（二）促進了官辦醫學教育的產生

師徒傳授和家世相傳的醫學教育方式都是個別傳授方式，培養醫學人才的數量和速度遠不能適應實際需要。隨著醫藥學的發展與進步，家族世襲制逐漸被打破，醫道授受日益具有社會性。同時，醫學體系初見端倪，此時期開始出現由政府舉辦的醫學教育機構。

《唐六典》卷十四注記載：“晉代以上，手醫子弟代習者，令助教部教之。宋元嘉二十年，太醫令秦承祖奏置醫學，以廣教授。至三十年。”這說明早在晉代已設置有教習醫官，劉宋元嘉二十年（443）奏置醫學教育一事，則是政府創辦醫學教育最早的明確記載。據鄭樵《通志·后魏孝文帝紀》載：北魏太和元年（477）九月，孝文帝“詔群臣定律令于太華殿”，北魏設“太醫博士”“太醫助教”之制。可能就在此時，我國醫學院校誕生并逐漸形成自己獨特的理論體系，同時對印度、朝鮮、日本、越南以及東南亞各國產生了廣泛影響。從此，政府舉辦醫學教育開始形成制度。由此可知，南北朝魏國設有太醫博士與助教為醫家教育者，當屬太醫署。北魏宣武帝時，頒布開辦醫學的詔令，旨在推行醫學教育。醫學體系的逐漸形成與政府舉辦醫學教育的創舉為隋唐時代醫學教育高度發展奠定了牢固的基礎。