二、現代中醫對不孕癥的研究

不孕癥發病率10%～15%，病因復雜，主要有排卵障礙性不孕、輸卵管阻塞性不孕、子宮內膜異位癥不孕及免疫性不孕，其他還有子宮因素、宮頸因素以及精液異常等原因。下面就不孕癥的中醫研究進展進行概述。

1.排卵障礙性不孕

卵子是生殖之精，藏于腎，其發育成熟與腎精充盛密切相關，而卵子的正常排出有賴于腎陽鼓動，肝之疏泄，沖任氣血調暢。其中任何一個環節出現問題，均會導致排卵功能障礙，而致不孕。腎精虧虛，卵子難以發育成熟是排卵功能障礙的根本原因。腎陽虧虛，排卵缺乏內在動力；肝氣郁結，肝失疏泄，不能疏泄卵子排出；沖任氣血瘀滯，阻礙卵子排出。

中醫辨證本病多為腎虛、肝郁、氣滯血瘀證型，治療以補腎、疏肝、活血為主。補腎為促進卵泡生長、發育并排出的關鍵。如王氏^[10]用調經種子湯（菟絲子、枸杞子、紫河車、黃精、當歸、熟地黃、黨參、柴胡、女貞子、墨旱蓮、砂仁）治療排卵功能障礙性不孕癥132例，結果半年內妊娠率67.43%，一年內妊娠率78.03%。張氏^[11]用排卵湯（基本方附子、鹿角片、當歸、山茱萸各10g，熟地黃、巴戟天、菟絲子、枸杞子、淫羊藿、覆盆子各15g）治療排卵性不孕癥204例，結果治愈168例，好轉23例，未愈13例，總有效率94%。在補腎的基礎上加以健脾、疏肝、活血的藥物以提高療效。李氏^[12]認為，肝氣郁結，肝失疏泄，卵子排泄不暢，而黃體不健多與肝郁有關，造成不孕。用補腎調肝方加味（熟地黃、菟絲子、女貞子、山茱萸、柴胡、枳殼、白芍、雞血藤、丹參）補腎益精、調肝活血，對促進卵子的發育成熟有明顯作用。吳氏^[13]在補腎助孕湯中配伍白芍、香附、青皮疏肝理氣及茺蔚子、赤芍、澤蘭、紅花等活血之品。

而且根據月經周期氣血陰陽的變化，在月經不同階段選用不同的方劑。如夏桂成^[14]提出了月經周期的七期分類法，即：行經期為重陽必陰的轉化階段，重在活血調經，可用加減五味調經湯、加減通瘀湯、逐瘀脫膜湯及加味失笑散。經后初期是陰長的基礎階段，故應滋陰養血，以陰扶陰，可選用加減歸芍地黃湯、二至丸、二甲地黃湯、滋陰奠基湯。經后中期陰長已達中等水平，屬于陰長至重的過渡階段，治療應滋陰養血，佐以助陽，常用方有健脾滋陰湯、滋腎生肝飲。經后末期陰長水平較高，漸趨于陰長至重的水平，治療應予滋陰助陽，陰陽并調，常用方有加減補天五子種玉湯、健固湯、加減滋腎生肝飲。經間排卵期，重陰轉陽的變化階段，治療予以補腎活血，重在促新，常用方有補腎促排卵湯。經前前半期，陽長陰消，治療予以補腎助陽，扶助陽長，常用方有毓麟珠、健脾溫腎湯。經前后半期，重陽的持續期，沖任血海充盛，治療予助陽理氣，補理兼施，常用方有毓麟珠合越鞠丸、健脾溫腎湯。

中醫藥治療排卵功能障礙性不孕主要從補腎、疏肝理氣、活血化瘀論治，結合中藥人工周期療法在治療上也取得了較好的臨床效果。

2.輸卵管阻塞性不孕

目前研究認為，在女性不孕的病因中，輸卵管阻塞的比例高，約占整個不孕癥人群的45%～55%^[15]，其中在美國約占女性不孕癥患者的30%～50%^[16]，據統計我國占20%～40%^[17,18]。

中醫學中無“輸卵管阻塞”病名，但有“不孕”的記載，根據其臨床表現，可歸于“癥瘕” “無子”“斷續”“絕嗣”等范疇。由于胞脈瘀阻，或兼熱邪，或兼氣滯，或兼痰濕，或兼寒濕，或兼氣虛，或兼腎虛所致。采用中醫藥治療取得了較好的療效。

中醫藥辨證治療：李麗蕓教授認為輸卵管因素導致的不孕與濕邪（分外濕、內濕）關系最為密切^[19]。臨床辨證分為濕熱瘀結、寒濕瘀滯、痰濕瘀滯、氣滯血瘀、氣虛血瘀、腎虛血瘀六型。治法上重視祛濕化濁散瘀，濕熱瘀結者治以清熱利濕、活血化瘀，止帶方加減；氣滯血瘀者治以行氣活血、化順通絡，膈下逐瘀湯加減；寒濕瘀滯者治以溫經散寒、活血通絡，少腹逐瘀湯加減；痰濕瘀滯者治以活血化瘀、化痰調經，蒼附導痰丸加味；氣虛血瘀者治以益氣補血、活血祛瘀，當歸補血湯加減；腎虛血瘀者治以補腎活血通絡，補腎活血湯加味。

自擬專方治療，宋春輝等^[20]將該病分為氣滯血瘀和邪毒內蘊兩型，認為氣滯、血瘀、毒壅是輸卵管阻塞性不孕癥的3個主要病理癥結。肝氣不疏（氣滯）是輸卵管阻塞性不孕癥發病的始因，濕熱邪毒外侵或內生（毒壅）是其發病的內在基礎，血瘀是發病的中心環節，貫穿病變的始終。理氣通絡、活血化瘀、清熱解毒是治療的首選治則。運用自擬桃紅通管膠囊（桃仁、紅花、當歸、川芎、白芍、黃柏、魚腥草、白花蛇舌草、路路通、王不留行、荔枝核、柴胡等）治療48例該患者，配合輸卵管通液術，經治1年后，有效率95.8%。

周期論治法：付金榮^[21]總結蔡小蓀教授治療輸卵管阻塞性不孕的經驗：經期注重攻邪，藥多選四物湯加敗醬草、王不留行、路路通等活血化瘀、理氣通滯清熱，服至經期干凈；排卵前攻邪為主，育腎為輔，予以通絡方加減（云茯苓、生地黃、懷牛膝、路路通、炙穿山甲片、公丁香、淫羊藿、石楠葉、制黃精、桂枝、王不留行、廣地龍、皂角刺）；排卵后則注重益腎溫煦（云茯苓、生地黃、熟地黃、仙茅、淫羊藿、鹿角霜、女貞子、紫石英、巴戟天、麥冬、山茱萸）。

內服中藥的基礎上，結合外治法能顯著提高臨床療效。一是直腸給藥：顧華等^[22]將輸卵管阻塞性不孕癥的82例患者隨機分為治療組50例，西藥組32例，治療組采用婦炎湯（三棱10g、莪術15g、丹參25g、延胡索20g、枳殼15g、川楝子15g、牛膝20g、土茯苓20g、魚腥草20g、連翹20g）保留灌腸，西藥組用慶大霉素注射液加生理鹽水、地塞米松、糜蛋白酶宮腔注藥，治療后中藥組在輸卵管復通率、妊娠率、癥狀改善方面顯著優于西藥組（P<0.005）。二是中藥外敷：主要有穴位敷貼療法、敷臍療法、藥包熱敷療法等。史淑榮^[23]應用藥物：透骨草100g、伸筋草100g、紅藤150g、赤芍15g、路路通150g、三棱150g、莪術150g、牡丹皮100g、水蛭10g、虻蟲100g、皂角刺200g、沒藥150g、乳香150g、艾葉30g、當歸300g，外敷于少腹部，使溫度持續在40℃左右。每晚1次，每次50min，5天更換藥袋1次。行經期間停用，15天為1個療程。17例患者經過4個療程治療，輸卵管通暢9例。5～8個療程后輸卵管通暢再有8例，總有效率為100%。此外外治法還有溫針灸、中藥通液、宮腔注藥、中藥離子導入、耳穴等方法。

3.免疫性不孕

免疫性不孕是指生殖系統抗原的自身免疫或同種免疫引起的不孕癥。在不孕癥中20%～40%由免疫因素引起。其免疫因素以抗精子抗體（AsAb）、抗子宮內膜抗體（EmAb）、抗卵巢抗體（AoAb）、抗透明帶抗體（PzAb）、抗絨毛膜促性腺激素抗體（HCGAb）、抗心磷脂抗體（ACA）等多見，西醫多采用避孕套隔絕療法、免疫抑制療法、宮腔內人工授精等方法治療，效果欠佳，且有副作用，近年來中醫在治療本病方面取得了可喜成果，將其研究概況綜述如下。

關于免疫性不孕病因，大多數醫家認為女多為本虛標實，主要病因病機為腎虛為本，濕瘀互結為標。腎虛是免疫性不孕癥的主要發病原因，血瘀與濕熱是免疫性不孕癥的主要致病因素。夏桂成^[24]認為該病以肝腎陰陽氣血失調為本，瘀血濕熱為標。來葉根^[25]認為該病以腎虛為本，瘀血、熱毒為標。趙凱^[26]認為AsAb陽性不孕病機為腎虛、沖任損傷，精血凝集，痰瘀夾雜，結于胞中，阻礙攝精故不能成孕。劉靜君等^[27]認為本病的發生腎虛為本，血瘀為標，虛實夾雜是其特點。

中醫藥治療免疫性不孕有明顯的優勢。湯月萍^[28]運用夏桂成教授的臨床驗方滋陰抑抗湯治療，藥用炒當歸、赤芍、白芍、淮山藥、干地黃、柴胡、牡丹皮、生蒲黃、白花蛇舌草、鉤藤、山茱萸等。對血AsAb和EmAb的治療效果呈正相關（P<0.01），說明該方在降低血AsAb滴定度的同時，能夠調節機體免疫功能，減少自身免疫，消除自身抗體的產生。黃健等^[29]用滋腎消抗方（組成：生地黃15g，山茱萸10g，桑寄生15g，桑椹15g，枸杞子15g，何首烏10g，茯苓15g，薏苡仁30g，黃柏6g，赤芍15g），日1劑，治療1個療程后，單一AsAb陽性12例轉陰11例；單一EmAb陽性16例轉陰13例，兩種抗體陽性57例僅AsAb轉陰14例，僅EmAb轉陰2例，兩種抗體均轉陰37例，兩種抗體均未轉陰4例。抗體轉陰后臨床妊娠33例（AsAb轉陰11例，EmAb轉陰5例，兩種抗體陽性轉陰17例），占38.8%。奚嘉等^[30]用自擬消抗靈合劑（藥物組成：紅藤、敗醬草、茵陳、黃芩、虎杖、當歸、丹參、川芎、麥冬、生地黃、茯苓、澤瀉、香附、菟絲子等）治療免疫性不孕抗精子抗體陽性患者，在治療期間采用工具避孕，轉陰率81.25%，妊娠率53.13%。

4.子宮內膜異位性不孕癥

子宮內膜異位癥（EMs）是子宮內膜腺體和組織出現在子宮腔以外的一種疾病。不孕婦女中EMs的發生率為25%～40%，而EMs患者中不孕的發生率為30%～50%，目前現代醫學對EMs不孕尚無令人滿意的治療方法。

子宮內膜異位性不孕癥的病機關鍵為“瘀血阻滯”。蔡小蓀^[31]認為“宿瘀內結”是本病的基本病機；夏桂成^[32]提出瘀血內停為本病基本病理，認為“氣、血、痰”為本病關鍵。“瘀久夾痰，漸成瘕”為病機演變特征。指出腎氣不足是其本，血瘀凝結是其標。褚玉霞、歐陽惠卿教授認為該病基本病機為“腎虛血瘀”^[33,34]，認為腎精虧少則沖任胞脈失于濡養，沖任氣血不足，氣血易滯而瘀阻，瘀血壅阻于沖任、胞宮、胞脈、胞絡，影響氣血運行，出現不通則痛，引起痛經、月經不調；瘀積日久，癥瘕形成，阻礙精卵結合，導致不孕。

子宮內膜異位性不孕癥的治療以活血化瘀為原則。夏桂成^[32]治療內異癥性不孕以活血化瘀祛痰治其標，溫腎益氣治其本，根據不同的證型靈活用藥。經前期及經期采用因勢利導的方法，重活血化痰，兼以溫陽止痛。常用方藥為夏老經驗方內異止痛方：肉桂5g，五靈脂（包煎）、三棱、莪術、芥子、續斷、杜仲各10g，延胡索15g，牡丹皮10g，益母草30g。平時燮理陰陽，調周助孕（經后期補腎活血生精；排卵期補腎助陽調氣血，推動卵子排出；經前期予以毓麟珠合七制香附丸助陽疏肝、理氣化瘀）；并結合局部中藥灌腸，使藥到病所，提高療效。

褚玉霞^[33]治療該病以“補腎益精、活血祛瘀并重”為原則。擬定由紫石英、紫河車、淫羊藿、熟地黃、菟絲子、枸杞子、當歸、川芎、丹參、香附、川牛膝組成基本方治療本病。結合婦女月經周期特點進行辨證施治，非經期以“癥瘕”的表現為主，宜適當加用軟堅消癥之品如鱉甲、生牡蠣、雞內金等以消除癥塊。經期則主要表現為“痛經”的癥狀，自擬方潮舒煎劑加減治療（桃仁、紅花、川芎、澤蘭、肉桂、延胡索、烏藥、川牛膝、香附），共奏活血化瘀、通絡止痛之效。若痛甚可選用水蛭、土鱉蟲等蟲類藥以加強止痛之功；痛甚致惡心、嘔吐者可選用吳茱萸以溫經散寒止嘔；痛甚致腹瀉者可減桃仁，加山藥健脾止瀉。

蔡小蓀^[31]以活血化瘀為治療大法，適時加用補腎調周法進行治療，使體內腎精、腎氣充足，有利于提高受孕率。治療首先通因通用，以通促孕。由于瘀血阻滯引起內異癥痛經、月經失調的表現，予以活血化瘀使瘀血去，新血安，沖任調和，方可經調而種子。蔡老師自擬內異系列方，內異Ⅰ方（當歸、川芎、赤芍、丹參、川牛膝、制香附、生蒲黃等），功效活血化瘀，調經止痛；內異Ⅱ方（當歸、生地黃、丹參、白芍、生蒲黃、花蕊石等），功效活血調經，化瘀止崩，二方用于經期，意在讓瘀血隨經而下；內異Ⅲ方（茯苓、桂枝、赤芍、牡丹皮、桃仁、皂角刺、石見穿等） 功效活血消癥，用于經凈后。以此三方為基礎進行治療，使瘀血散而新血通，則中期出血、經前出血等癥可愈，亦不會錯失受孕時機。二是辨期辨病，中西合璧。結合月經周期調治法，在經后期加用孕Ⅰ方（茯苓、生地黃、熟地黃、牛膝、路路通、淫羊藿、黃精等）育腎通絡；根據基礎體溫情況，黃體期則改用孕Ⅱ方（茯苓、生地黃、熟地黃、巴戟天、山茱萸等）維持黃體功能，有利于受孕。三是靈活用藥，輕重自如。根據病情，靈活用藥，小劑量常用至3～5g，大劑量則多至30g。四是注重情志，顧護脾胃。由于痛經、不孕易出現肝氣郁結，情志抑郁不暢，除精神疏導外，加疏肝解郁之品如制香附、柴胡、郁金等，助其條暢氣機，疏導情志。由于癥瘕以及活血化瘀藥物容易損傷脾胃，治療常加黨參、黃芪、白術、茯苓等健脾益氣，以后天養先天。

5.其他因素

引起不孕的還有子宮因素、社會心理因素、生活方式與環境因素、維生素和礦物質、遺傳因素等原因。子宮性因素有先天性子宮畸形，包括無子宮、雙角子宮或單角子宮及子宮縱隔、幼稚子宮；子宮頸管狹窄、宮頸炎；子宮肌瘤、子宮內膜息肉、慢性子宮內膜炎、子宮腔粘連，這些因素完全或部分阻礙了精液進入宮腔，從而導致不孕。由于人工流產、放置宮內節育器及其他宮腔操作造成的宮腔感染和粘連，也可導致不孕癥發生。社會心理因素是導致不孕的一個重要原因。人的生殖周期受下丘腦－垂體－卵巢軸的控制，社會心理因素的刺激傳入大腦皮質后，通過性腺軸釋放出激素，影響生殖內分泌功能，導致持續不排卵和排卵功能障礙，出現不孕。不良的生活方式與環境因素如抽煙、減肥過度或過于肥胖，部分維生素（維生素A、維生素C）和礦物質的減少和缺乏也成為影響女性生殖功能，導致不孕癥的主要原因之一。

不孕癥的辨證，主要依據月經的變化、帶下病的輕重程度，以及全身癥狀及舌脈，明確臟腑、氣血、寒熱、虛實，以指導治療。治療重點是溫養腎氣，調理氣血，使經調病除，則胎孕可成。李彩霞等^[35]在辨證的基礎上，結合辨病的方法來治療不孕癥，同時將中藥人工周期療法、補腎法和輸卵不通的治療方法融會貫通，經過配合的中藥方劑治療該病取得了較好的療效，而且副作用少。楊家林^[36]認為引起不孕癥的原因腎虛是重要因素，治療上調治月經的方法以補腎為主，主張在補腎的同時要節欲保精。孫臘梅和張紅^[37]灸藥配合治療不孕癥，藥物選用張錫純的理沖湯灌腸，灸穴選神闕穴，取得76%總有效率的好療效。

綜上所述，中醫藥治療不孕癥主要從補腎助排卵、補腎健脾調理機體功能，養血滋陰，活血通經，通暢輸卵管，清熱利濕，消除炎癥下手。據現代藥理研究，活血化瘀藥物有促進卵泡發育、子宮內膜修復及受精卵著床、改善內分泌功能和促進炎癥吸收及粘連松解等作用。