青島市社會保險(xiǎn)事業(yè)局 馬青

目前，青島市社會醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)已經(jīng)達(dá)到850萬，其中患有慢性疾病的200多萬人，惡性腫瘤等重大疾病患者近10萬人，每年有80萬人因各種疾病住院治療，全市醫(yī)療費(fèi)高達(dá)200億元。

民之所望，政之所向。近年來，在市委市政府的領(lǐng)導(dǎo)下，我市牢牢把握黨中央“以人民為中心”的發(fā)展理念和“把人民健康放在優(yōu)先發(fā)展的戰(zhàn)略地位”的重要部署，堅(jiān)持以問題為導(dǎo)向，向改革要動力，主動扛“改革旗”、走“民生路”、打“創(chuàng)新牌”，堅(jiān)持敢闖敢試，銳意進(jìn)取，不忘初心，躬耕為民，逐步構(gòu)建形成了我市多層次醫(yī)療保障體系，我市醫(yī)療保險(xiǎn)工作在很多方面走在了全國的前列。

一、夯實(shí)基礎(chǔ)兜底線

（一）制度覆蓋全人群。青島是全國較早實(shí)施基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的城市之一。早在2000年城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施之初，青島市就確定將全部企事業(yè)單位、國家機(jī)關(guān)、社會團(tuán)體等單位統(tǒng)一納入制度覆蓋范圍，特別是將當(dāng)時處于破產(chǎn)關(guān)閉狀態(tài)的企業(yè)退休人員全部納入保障范圍，實(shí)現(xiàn)了人人享有基本醫(yī)療保障的普惠目標(biāo)，最大程度地緩解了社會矛盾。2003年在農(nóng)村建立了新型農(nóng)村合作醫(yī)療，2007年建立了城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)，社會醫(yī)療保險(xiǎn)制度從此覆蓋到了城鄉(xiāng)所有非職業(yè)群體。在此基礎(chǔ)上，于2015年在山東省內(nèi)率先整合了原新型農(nóng)村合作醫(yī)療和原城鎮(zhèn)居民醫(yī)保，實(shí)施了城鄉(xiāng)一體的居民社會醫(yī)療保險(xiǎn)，統(tǒng)一由人社部門管理，解決了城鄉(xiāng)二元、待遇分割的制度弊端。制度整合后，廣大農(nóng)村居民是最大受益群體，主要體現(xiàn)在以下幾個方面：（1）藥品目錄擴(kuò)大，報(bào)銷品種由原來900余種擴(kuò)大為2400余種；（2）門診大病病種由之前平均不到20個擴(kuò)大到56個；（3）報(bào)銷比例大幅提升。農(nóng)村居民可自主選擇按高檔繳費(fèi)，享受城鎮(zhèn)居民一樣的高檔待遇：住院報(bào)銷比例比原新農(nóng)合提高5～15個百分點(diǎn)；門診大病報(bào)銷比例提高5～10個百分點(diǎn)；（4）年最高保障額度由原新農(nóng)合48萬元提高為目前98萬元以上，并可享受補(bǔ)充保險(xiǎn)待遇、長期醫(yī)療護(hù)理制度。

（二）保障生命全周期。健康是幸福之基，百姓對健康的要求是不但要看得上病、看得好病，還希望不得病、少得病，活出自己的精氣神。社會醫(yī)療保險(xiǎn)是社會發(fā)展的“助推器”和“穩(wěn)定器”。作為化解廣大參保人醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的第一道防線，我市為廣大參保人提供了從出生到老年、從門診到住院的生命全周期、健康全方位的醫(yī)療保障制度支撐。

一是全面實(shí)施門診統(tǒng)籌制度。青島市是全國率先實(shí)施了城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌制度的城市之一。2015年在整合城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)和新農(nóng)合時，門診統(tǒng)籌制度覆蓋到全體城鄉(xiāng)參保居民。目前，全市參保人在社區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽約后，就可以享受到門診統(tǒng)籌報(bào)銷待遇，真正實(shí)現(xiàn)了“小病在社區(qū)”。全市在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽約總?cè)藬?shù)達(dá)到了560萬人，占全市參?？?cè)藬?shù)的67%以上，其中，80%以上的退休職工和成年居民都簽約了門診統(tǒng)籌，有1000余家社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、4000余家村衛(wèi)生室為參保群眾提供社區(qū)診療服務(wù)，門診保障具備了良好的制度基礎(chǔ)和基層平臺。

二是不斷豐富門診大病病種，滿足參保人不同疾病程度的醫(yī)療保障需求。隨著經(jīng)濟(jì)社會的發(fā)展，糖尿病、高血壓等慢性病呈現(xiàn)高發(fā)態(tài)勢。醫(yī)學(xué)科技的進(jìn)步，也讓惡性腫瘤等重大疾病有了更好的治療手段，劃歸到“慢性病管理”范疇。為了保障慢性病患者的長期、持續(xù)治療，減輕常年門診就醫(yī)的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，我市不斷豐富完善門診大病病種，由2000年制度建立初期的11種逐步擴(kuò)大到現(xiàn)在的56種。同時，將高血壓糖尿病合并心腦腎并發(fā)癥等23個門診大病病種向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)延伸，并適當(dāng)降低了起付標(biāo)準(zhǔn)、提高了報(bào)銷比例，讓參保人享受到了更貼近、更便捷的慢病管理服務(wù)指導(dǎo)。目前，全市辦理門診大病的人員有40余萬人，其中，60%以上高血壓、糖尿病等慢性疾病門診大病定點(diǎn)在社區(qū)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，為助推分級診療建設(shè)、家庭醫(yī)生簽約以及下一步依托基層開展健康管理奠定了良好的實(shí)踐基礎(chǔ)。

三是合理確定住院保障水平。住院保障是基本醫(yī)療保險(xiǎn)的重點(diǎn)，也是參保人最為關(guān)心的保障內(nèi)容。青島市按照合理確定起付標(biāo)準(zhǔn)、合理設(shè)定報(bào)銷比例的思路，逐步完善住院費(fèi)用保障辦法。在起付標(biāo)準(zhǔn)上，一、二、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)分別確定為200元、500元和800元。在報(bào)銷比例上，堅(jiān)持基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)優(yōu)于二、三級醫(yī)院，退休人員優(yōu)于在職人員，費(fèi)用高的優(yōu)于普通患者。目前，青島市醫(yī)療保險(xiǎn)對職工和居民住院醫(yī)療費(fèi)政策范圍內(nèi)的報(bào)銷比例平均分別在90%和75%左右，基本能夠滿足普通疾病住院治療的保障需求。

四是高度重視“一老一小”的社會保障。具有我市戶籍的孩子，出生后6個月內(nèi)參加社會醫(yī)療保險(xiǎn)并交納社會保險(xiǎn)費(fèi)后，即可以自出生之日起，享受社會醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷待遇。這種制度安排既考慮了孩子出生后需要辦證、落戶等實(shí)際情況，更充分照顧到了嬰兒一出生就可能面臨的高醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，讓即便出生后就在“保溫箱”中住院的孩子，也能享受到社會保險(xiǎn)的溫暖。針對兒童、學(xué)生活潑好動可能發(fā)生意外傷害的特點(diǎn)，對他們因意外傷害發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用，也納入了保障范圍，一個年度內(nèi)最高可以報(bào)銷3000元。

對老年人，在保障待遇水平和保障制度方面，我們也重點(diǎn)予以關(guān)注。退休職工住院報(bào)銷比例較在職人員平均提高5個百分點(diǎn)。特別是長期護(hù)理保險(xiǎn)制度的建立，極大地緩解了失能人員、失智老人“住院不能養(yǎng)、養(yǎng)老院不能醫(yī)”的社會難題。

二、多層保障織密網(wǎng)

“救護(hù)車一聲響，一年生計(jì)全白忙”?，F(xiàn)實(shí)生活中，因一人罹患大病而使整個家庭不堪重負(fù)的情況時有發(fā)生。青島市在實(shí)施基本醫(yī)療保險(xiǎn)的同時，積極構(gòu)建更高層次的大病醫(yī)療保險(xiǎn)、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度，建立了多層次的醫(yī)療保障體系。

第一層：基本醫(yī)療保險(xiǎn)?；踞t(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用年度最高支付限額職工20萬元，居民18萬元。

第二層：大病醫(yī)療保險(xiǎn)。青島市大病醫(yī)療保險(xiǎn)主要保障兩部分內(nèi)容：一是“超限額保障”，即對基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)超出基本醫(yī)保最高支付限額以上的醫(yī)療費(fèi)給予補(bǔ)助，其中對參保職工補(bǔ)助90%，學(xué)生兒童補(bǔ)助85%，一檔成年居民補(bǔ)助80%，二檔成年居民補(bǔ)助75%，一年最高補(bǔ)助40萬元。二是“超負(fù)擔(dān)保障”，即對參保人經(jīng)醫(yī)保報(bào)銷補(bǔ)助之后個人負(fù)擔(dān)仍然比較重的醫(yī)療費(fèi)用（年度起付線：職工1.5萬元以上、居民1.8萬元以上，特病職工居民統(tǒng)一降低為3000元），由大病醫(yī)保資金再次給予補(bǔ)助，其中職工補(bǔ)助75%，一檔成年居民、學(xué)生兒童再補(bǔ)助65%（特病70%），二檔成年居民補(bǔ)助55%（特病60%），一年最高補(bǔ)助20萬元。

第三層：全民補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。一個年度內(nèi)基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄之外，個人負(fù)擔(dān)累計(jì)超過5萬元以上的部分（撫恤定補(bǔ)優(yōu)撫對象、低保和低保邊緣家庭參保人不設(shè)起付線），按70%的比例報(bào)銷，一個年度內(nèi)最高支付20萬元；對使用特藥特材發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)一按80%或60%的比例報(bào)銷，且不設(shè)起付線和封頂線。

通過以上三層保障體系，我市參保職工、居民社會醫(yī)療保險(xiǎn)年度報(bào)銷限額分別達(dá)到100萬、98萬。

健康是人類永恒的追求，小康路上不能讓任何人掉隊(duì)。對貧困人口，積極落實(shí)精準(zhǔn)扶貧政策，給予更優(yōu)保障措施，起付標(biāo)準(zhǔn)給予減半執(zhí)行，報(bào)銷比例分別提高5個百分點(diǎn)。2016和2017年度，共為1800余名符合條件的貧困人口額外發(fā)放大病醫(yī)療保險(xiǎn)扶貧補(bǔ)助金360余萬元，有的補(bǔ)助額達(dá)2萬元，醫(yī)療總費(fèi)用報(bào)銷比例比其他參保人平均高15個點(diǎn)左右。

三、創(chuàng)新機(jī)制補(bǔ)短板

創(chuàng)新一直伴隨著我市醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建設(shè)完善和改革。在近幾年的工作中，部分重大創(chuàng)新工作開創(chuàng)了全國先河，起到了引領(lǐng)作用。我重點(diǎn)匯報(bào)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和長期護(hù)理保險(xiǎn)制度。

（一）定位于精準(zhǔn)保障，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)為特大病和罕見病患者提供“靶向精準(zhǔn)”支持。

為減輕重大疾病患者的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，減少因病致貧、因病返貧、因病棄醫(yī)情況的發(fā)生，我市自2012年起在國內(nèi)率先實(shí)施重大疾病、罕見病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度，創(chuàng)造性地引入高值藥品醫(yī)用耗材談判降價(jià)、多方共付、慈善合作等機(jī)制，實(shí)現(xiàn)了對重大疾病、罕見病患者的科學(xué)、精準(zhǔn)保障，進(jìn)一步完善了多層次的醫(yī)療保障體系，提高了社會醫(yī)療保障水平，形成了獨(dú)具特色的“青島模式”。我市成為全國第一個實(shí)施重大疾病特藥談判的城市，比山東省和國家特殊藥品談判早了5～6年。

1.多元籌措資金。補(bǔ)充醫(yī)保制度實(shí)行以財(cái)政資金補(bǔ)助為主、個人繳費(fèi)為輔的多元化籌資，保障了該項(xiàng)制度的可持續(xù)性。一是財(cái)政資金每年2.7億元，區(qū)市兩級財(cái)政按照1:1的比例分擔(dān)；二是個人繳費(fèi)暫按每人每年20元的標(biāo)準(zhǔn)繳納補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，分別從職工醫(yī)保個人賬戶增加的部分、居民醫(yī)保已繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)中劃轉(zhuǎn)，每年約1.7億元，既體現(xiàn)個人義務(wù)又不加重繳費(fèi)負(fù)擔(dān)。

2.保障待遇“點(diǎn)”“面”結(jié)合，特藥特材品種不斷擴(kuò)大。職工和居民在財(cái)政補(bǔ)助和個人繳費(fèi)方面標(biāo)準(zhǔn)完全一致，按照權(quán)利與義務(wù)對等的原則，職工和居民在補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷待遇方面也完全一致，共享社會發(fā)展成果。

一是特藥特材保障，主要解決部分參保人、部分疾病、部分高值特效藥品或耗材保障的問題，屬于“點(diǎn)”的問題。截至2017年上半年，青島市特藥特材由2012年最初的9個品種逐步擴(kuò)展到41個，包括治療惡性腫瘤的靶向藥物、罕見病特效藥物等38個，用于帕金森和Ⅰ型糖尿病的耗材3個，納入保障的數(shù)量、品種和覆蓋病種之多居全國之最。2017年、2018年山東省和國家開始了高值藥品談判，我市部分特藥調(diào)整到國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄內(nèi)報(bào)銷。目前剩有28種特藥特材，數(shù)量和品種仍居全國之最。

【例子】青島西海岸新區(qū)77歲的退休職工薛女士于2016年4月確診骨髓增生異常綜合征，需使用特效藥物地西他濱，當(dāng)時她使用該藥物需每月花費(fèi)1萬余元。補(bǔ)充醫(yī)保制度實(shí)施后，地西他濱納入了保障范圍，每月使用該藥個人僅需支付約1000元，僅藥費(fèi)就減輕家庭醫(yī)療負(fù)擔(dān)近90%。隨著補(bǔ)充醫(yī)?；鸨P子的擴(kuò)大，以及國家醫(yī)保藥品目錄政策的調(diào)整，青島還將把更多的精準(zhǔn)藥品、耗材及精準(zhǔn)診療項(xiàng)目納入保障范圍，更好地滿足保障需求。

二是范圍外大額保障，屬于“面”上保障的問題。所有參保人一個年度內(nèi)范圍外醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)超過5萬元以上部分，按70%的比例報(bào)銷。一個年度內(nèi)最高支付20萬元。對撫恤定補(bǔ)優(yōu)撫對象、低保和低保邊緣家庭參保人，青島市補(bǔ)充醫(yī)保突出“精準(zhǔn)關(guān)懷”的人文精神，不設(shè)起付線，相關(guān)費(fèi)用直接納入報(bào)銷，為貧困人口獲得更好的治療創(chuàng)造了條件。

3.談判降價(jià)、多方共付是核心。最大限度降低參保人和補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)資金的購買成本是特藥特材的目標(biāo)之一。為達(dá)到這一目標(biāo)，社保部門主動與藥品生產(chǎn)企業(yè)開展了高值藥品和耗材的價(jià)格談判，千方百計(jì)為個人和社會減負(fù)擔(dān)。納入保障的特殊藥品和耗材，經(jīng)談判后價(jià)格明顯下降，有的藥品包括贈藥優(yōu)惠在內(nèi)最大降幅達(dá)70%，耗材降幅達(dá)到50%。

【例子】以特藥赫賽汀為例，每月2萬多元的價(jià)格讓很多乳腺癌患者望而卻步，而早在2012年，青島社保部門通過與廠家進(jìn)行談判，有效降低了藥品價(jià)格，且患者在使用一定數(shù)量后可享受贈藥優(yōu)惠，原每年需20多萬元的費(fèi)用經(jīng)報(bào)銷后個人僅負(fù)擔(dān)2萬多元。目前，赫賽汀經(jīng)過國家談判已經(jīng)被納入藥品目錄，而我市參保人享受這一待遇在6年之前。

（二）致力于康護(hù)保障，長期護(hù)理保險(xiǎn)為應(yīng)對老齡化帶來的社會問題提供制度支撐。

青島是我國老齡化程度較高的城市之一。全市60歲以上老年人占總?cè)丝诘?1.9%，高出全國4.6個百分點(diǎn)。其中半失能老人接近20萬人，而完全失能老人接近10萬人。醫(yī)療難、護(hù)理貴、負(fù)擔(dān)重，成為老齡化狀態(tài)下的基本社會問題。2012年，青島市在全國率先實(shí)施了長期護(hù)理保險(xiǎn)，經(jīng)過幾年的實(shí)踐，逐步形成了以失能失智人員整體照護(hù)需求為導(dǎo)向，以整合式照護(hù)服務(wù)為主線的新型“全人全責(zé)”長期護(hù)理保險(xiǎn)制度。

1.整體設(shè)計(jì)、分步實(shí)施，建立多元籌資機(jī)制。青島市堅(jiān)持盡力而為、量力而行的原則，分步實(shí)施職工和居民護(hù)理保險(xiǎn)制度。職工護(hù)理保險(xiǎn)按照醫(yī)保、個人、財(cái)政三個渠道多元化籌資機(jī)制，參保人可享受生活照料和醫(yī)療護(hù)理兩項(xiàng)待遇；居民由醫(yī)保基金統(tǒng)一劃轉(zhuǎn)，個人暫不繳費(fèi)，優(yōu)先解決醫(yī)療護(hù)理待遇，將來逐步解決生活照料問題。

2.保重點(diǎn)、保基本，確保制度可持續(xù)發(fā)展。保重點(diǎn)，是重點(diǎn)保障完全失能和重度失智人員。?；荆窃诨旧钫樟媳Ｕ享?xiàng)目上，擺正政府和家庭的責(zé)任分擔(dān)和角色定位，重點(diǎn)提供技術(shù)性較強(qiáng)或家庭照料者不能獨(dú)立完成的60項(xiàng)照料內(nèi)容（如助浴、助便等）。

3.整合資源、精準(zhǔn)服務(wù)，創(chuàng)新服務(wù)模式。護(hù)理服務(wù)模式的核心，是將老人的照護(hù)需求作為一個整體，青島市為失能人員設(shè)計(jì)了專護(hù)、院護(hù)、家護(hù)、巡護(hù)4種服務(wù)形式，為失智人員設(shè)計(jì)了長期照護(hù)、日間照護(hù)、短期照護(hù)3種服務(wù)形式。不同類型的失能失智人員，可以在醫(yī)院、護(hù)理院、養(yǎng)老院、社區(qū)照料中心等選擇適合自己的護(hù)理方式，從而滿足不同照護(hù)需求，提升保障獲得感。

我市對補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、長期護(hù)理保險(xiǎn)制度的探索實(shí)踐，得到了各方面廣泛關(guān)注和高度認(rèn)可，《人民日報(bào)》、央視《焦點(diǎn)訪談》、國務(wù)院辦公廳和省政府辦公廳政務(wù)信息等先后給予宣傳和推介。長期護(hù)理保險(xiǎn)還曾獲得“中國地方政府最佳創(chuàng)新實(shí)踐獎”，國家人社部兩次發(fā)函對我市護(hù)理保險(xiǎn)工作給予肯定。自2012年制度實(shí)施至今，青島市補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)資金累計(jì)支出52萬人次、12億元，其中特藥特材支出8.2萬人次、6.3億元；青島市護(hù)理保險(xiǎn)累計(jì)支出資金15億元，惠及5萬多名失能失智老人，其中1.5萬多名老人有尊嚴(yán)地走完了生命的最后旅程。

四、“一次辦好”提效率

“人誠事公、真情相助”是我市人社部門對全市人民的莊嚴(yán)承諾。我局上下齊心齊德、積極推進(jìn)我市社會保險(xiǎn)服務(wù)“標(biāo)準(zhǔn)化、信息化、一體化”建設(shè)。經(jīng)過一年多的努力，取得了階段性成果，社會保險(xiǎn)“智能服務(wù)”信息系統(tǒng)已于2018年10月29日正式上線運(yùn)行，我市社保經(jīng)辦服務(wù)模式實(shí)現(xiàn)了一次重大變革，群眾辦事更加方便。新系統(tǒng)上線后，社保經(jīng)辦的41類189項(xiàng)服務(wù)事項(xiàng)，100%實(shí)現(xiàn)最多跑一次，95%的服務(wù)事項(xiàng)可以通過網(wǎng)上申辦，60%的服務(wù)事項(xiàng)可實(shí)現(xiàn)辦事群眾“零跑腿”。

一是快速便捷的“網(wǎng)上辦”。堅(jiān)持服務(wù)事項(xiàng)網(wǎng)上辦是原則，不上網(wǎng)是例外，大力推行網(wǎng)上經(jīng)辦、掌上社保、自助終端等服務(wù)新模式。門診大病、異地就醫(yī)備案等業(yè)務(wù)均實(shí)現(xiàn)了手機(jī)App網(wǎng)上辦理。

二是綜合柜員的“一窗辦”。我們進(jìn)一步優(yōu)化辦事流程，簡化申辦材料，縮短辦理時限，提升服務(wù)體驗(yàn)，大力推廣綜合柜員經(jīng)辦模式，服務(wù)事項(xiàng)全部履行承諾實(shí)現(xiàn)“一窗”受理、內(nèi)部流轉(zhuǎn)、短信微信推送、郵寄送達(dá)，確保100%的業(yè)務(wù)最多跑一次。

三是打破界限的“通城辦”。打破市內(nèi)行政區(qū)域、街道、社區(qū)、村居、戶籍地限制，社保服務(wù)事項(xiàng)在各區(qū)市社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以受理，方便群眾就近辦理社保業(yè)務(wù)。

黨的十九大對全面建成新時代中國特色社會保障體系提出了明確要求，開啟了新的篇章。大家常說，社會保險(xiǎn)基金是老百姓的“保命錢”。作為具體的工作部門，我們深知責(zé)任之重大。新時代社保事業(yè)改革發(fā)展，必須找準(zhǔn)著力點(diǎn)，把握關(guān)鍵點(diǎn)，牢牢抓住創(chuàng)新這個“牛鼻子”。我們將把解放思想作為推動社保事業(yè)持續(xù)走在前列的強(qiáng)大動力，著力破除事業(yè)發(fā)展的制約因素，堅(jiān)決克服路徑依賴和慣性思維，持續(xù)推進(jìn)各項(xiàng)改革創(chuàng)新，集中力量做好普惠性、基礎(chǔ)性、兜底性民生建設(shè)。