疾病風險評估中的常見心理和成因

李世佳

在霍華德·S．弗里德曼（Howard S. Friedman）主編的《牛津健康心理學手冊》（The Oxford Handbook of Health Psychology,2012年在線發(fā)布）中，布里塔·雷納（Britta Renner）和哈拉德·舒普（Harald Schupp）專門分析了流行病發(fā)生過程中，人們對健康風險的感知如何影響公共衛(wèi)生干預計劃的進展，因為公共衛(wèi)生干預計劃能否取得效果，很大程度上取決于個人如何看待健康風險。雷納和舒普認為，人們采取保護措施的前提條件是：第一，人們需要在本質上認識到現(xiàn)有的健康風險。例如，“已經有許多人感染了新型冠狀病毒肺炎”。第二，人們需要感到自己處于危險中。例如，“我可能已經感染了新型冠狀病毒肺炎”，或者“我有很大概率被別人傳染新型冠狀病毒肺炎”。因此，要想執(zhí)行和推進疾病防控工作，管理機構需要充分了解和評估以下三方面的風險感知信息：

· 人們在總體上如何理解和評估健康風險（一般風險感知，general risk perception）；

· 人們如何衡量自己的個人風險（個人風險感知，personal risk perception）；

· 人們如何應對提示自己有健康風險的信息。

一般風險評估：我們是否真的處于危險中？

根據(jù)世界衛(wèi)生組織2002年的定義，風險（risk）包括兩個核心要素：損害健康的后果發(fā)生的機會或可能性；預期的損害健康的后果的嚴重性。這種對健康不利的后果發(fā)生的可能性越高，預期后果（損失）越嚴重，風險就越高。在理想情況下，評估和量化健康風險的標準應該是統(tǒng)一的。國際上常用的風險衡量標準是每年的死亡人數(shù)（死亡率，mortality）和每年的疾病病例數(shù)量（發(fā)病率，morbidity）。使用這種通用指標來衡量風險，能夠讓我們比較不同風險，并確定應對的優(yōu)先級。例如，根據(jù)世界衛(wèi)生組織在官網上的統(tǒng)計數(shù)字（如下圖所示）,2016年全球排名前三位的死亡原因分別是缺血性心臟病、中風和慢性阻塞性肺病，它們都是非傳染性疾?。坏谒奈徊攀莻魅静?，死亡人數(shù)只有缺血性心臟病死亡人數(shù)的三分之一。如果嚴格按照這個標準，似乎缺血性心臟病才是我們最應該擔憂的疾病，但為什么傳染性疾病會令人聞風喪膽呢？

說出來也許令人難以置信——傳染性疾病之所以能夠在短時間內引起更高的關注度，恰恰是因為比起缺血性心臟病和中風這樣的慢性病，傳染病的發(fā)展從某種程度上來說反而更可控。當我們對風險進行評估時，往往還需要考慮一系列近端因素和遠端因素。近端因素直接導致疾病，例如導致此次高傳染性的新冠肺炎的新型冠狀病毒。遠端因素則通過多種中間因素發(fā)生作用，例如不健康的飲食習慣和不規(guī)律的作息會對血壓、血脂和胰島素敏感性產生不利影響，進而引起心臟病。很多慢性疾病的發(fā)病原因主要是遠端因素，而傳染性疾病基本上都由近端因素引起。很顯然，遠端因素往往比較復雜，作用也比較間接，因此人們很難對其進行控制。但近端因素就截然不同了——只要能夠有效遏制病毒的傳播和蔓延，疾病的風險就會大幅度降低甚至消除。如果控制不到位，則會導致嚴重后果。

保羅·斯洛維奇（Paul Slovic）在1978年的《風險感知》（Risk Perception）中提到，當不利后果發(fā)生的可能性或嚴重性超過某個閾值時，人們會對變化不再敏感，認知方式也會偏離基于可能性和嚴重性的理性算法。舉例來說，明明是缺乏運動或飲食不健康會帶來更高的健康風險，很多人卻更擔心基因工程等“危險技術”帶來的安全隱患。這很可能是因為技術更可能與災難性的后果相關，人們會在想象中將這種災難的嚴重性和致命性無限制地夸大，而相比之下，健康風險就顯得微不足道了。

傳染病引起全民恐慌，很可能正是基于上述心理原理，但也許原因更復雜：當人們評估新型冠狀病毒肺炎的風險時，除了對個人健康的憂慮之外，對管理機構的疑慮（傳染源是否得到有效控制）、對他人的懷疑（身邊的人是否攜帶病毒）、對家人和朋友的擔憂（如果一家人都病倒了怎么辦）、對社會秩序的悲觀預期（物資儲備是否足夠）、對未來不可預測的焦慮（工作會不會受影響）等因素，都有可能占據(jù)人們的全部注意力，使人們夸大傳染病的風險。當然，從疾病防控的角度來說，這也許不是件壞事，它能夠促使人們主動采取積極有效的行為來降低風險，尤其是對可以采取措施加以控制的傳染病而言。但是，被夸大的恐慌也可能帶來很多實質性問題：恐懼很可能破壞我們對他人和職能部門的信任，有可能讓我們輕信謠言，等等。

雷納和舒普建議，相關部門應該提供有效的風險溝通，讓人們能夠對不同疾病的相對風險進行比較和評估，從而以適當?shù)姆绞脚袛嗷忌咸囟膊〉目赡苄院蛧乐匦裕苊膺^分夸大風險。除了提供全面而非零散的風險信息以外，比維亞妮·H. M．菲舍斯（Vivianne H. M. Visschers）等人在2009年的綜述中也指出，通過改進展示風險數(shù)量的方法，能夠極大地促進人們理解面臨的風險。他們給管理者提供了幾條建議：第一，在提供關于風險的概率信息時，使用相同的分母，以便忽略分母的人仍然可以比較概率信息（比如不要時而提供百分率，時而提供千分率）。第二，慎重選用絕對風險或相對風險的表述形式。例如，患病的概率從2%增加到3%，絕對風險增加了1%；若用相對風險來描述，則患病的風險比原來提高了50%——顯然，后者會帶來更嚴重的恐慌。第三，在描述風險時，同時顯示數(shù)字和語言描述的概率信息。人們更喜歡數(shù)字信息的準確性，但也需要使用文字陳述以便交流。同時顯示這兩種信息，可以確保人們無論出于何種目的都可以獲取正確的信息。要想快速引起人們的注意，圖表的形式要比數(shù)字有效得多。

對疾病風險進行評估時，往往會受到很多客觀因素的影響，例如疾病本身的特點、信息的透明度、后果的復雜性與不確定性等，這就使人難以形成理性的一般風險感知。但是，這并不是因為公眾無法理性地理解風險，很大程度上可能是因為掌握信息的專家和管理機構沒有采取有效的、經過優(yōu)化的風險溝通形式。雷納和舒普總結認為，社會不應該期望公眾去適應某些形式的風險溝通，而應該使風險溝通形式適應公眾的能力和需求。因此，一套健全而可靠的風險溝通系統(tǒng)，需要以充分考慮公眾的能力和需求為基礎，這才是幫助公眾形成理性的風險評估意識的第一步。

個人風險感知

你覺得自己患病的風險有多高？

一般風險感知和個人風險感知往往存在較大的差異。例如，那些堅決不戴口罩的人，他們能夠認識到“許多人感染了新型冠狀病毒肺炎”這一事實，但可能并不會認為自身處于危險中。想要評估人們對自身健康風險的看法，常見的方法之一是對個人絕對風險感知（absolute personal risk perceptions）進行量化的估計。喬普·范德·普利格特（Joop van der Pligt）1998年的報告顯示，人們常常嚴重高估自己成為疾病受害者的可能性——對于廣泛已知的風險，例如吸煙或乳腺癌，尤其如此。

詹姆斯·A．謝珀德（James A. Shepperd）等人認為，盡管人們經常高估自己患病的絕對風險，卻對自己的比較個人風險感知（comparative personal risk perceptions）持樂觀態(tài)度：堅信自己面臨的風險低于其他人，這種偏見被稱為不切實際的樂觀（unrealistic optimism）或樂觀偏差（optimistic bias）。這種偏差伴隨人的一生，可能隨著年齡的增長而增長。伊莎貝爾·鮑爾（Isabelle Bauer）等人認為，這很可能是因為隨著年齡的增長，身體各方面機能衰退的感受與隨之而來的威脅感也增加了，如此一來，人們會更加傾向于進行向下比較（downward comparison）。通過和不如自己的同齡人對比，人們會認為，盡管年齡增長會帶來更多的健康風險，但同齡人往往比自己更加糟糕。面對新型冠狀病毒肺炎，網絡上流傳著很多勸父母戴口罩的段子，或許這并不是因為年長的父母更加固執(zhí)，不聽勸，而只是“樂觀偏差”導致他們相信壞事更容易發(fā)生在別人身上，而不是自己身上。所以，要想真正改變年長者的觀念，應該理解這種樂觀偏差產生的原因，針對偏見進行干預，而不是一味調侃。

為什么會出現(xiàn)樂觀偏差？

謝珀德等人認為，樂觀偏差的核心是一種叫作自我增強的動機，即為了保護和維持對自己健康的積極態(tài)度的動機，這就是動機賬戶（motivational accounts）假說。通過在絕對水平上承認更多的客觀風險，可以滿足人們對準確性的需求；通過對他人持悲觀的看法，可以滿足自我保護的需求——兩種需求雖然看起來自相矛盾，但是很實用。

約翰·R．錢伯斯（John R. Chambers）等人則提出了認知假說：樂觀偏差可能是由于我們將自己與他人面臨的風險進行比較時，更加傾向于關注與自身健康相關的因素，而不是他人。

尼爾·溫斯坦（Neil Weinstein）1980年提出，人們越是容易發(fā)現(xiàn)危險，對比較風險的認知就越不樂觀。此外，對于可控事件，人們更容易在頭腦中描繪出典型的受害者形象，這些受害者通常被稱為高風險受害者原型（high-risk victim prototype）。例如，肺癌通常比其他種類的癌癥更容易引起樂觀偏差，因為人們通常認為肺癌與某種行為有關（例如吸煙），所以更容易描繪出典型的受害者形象（吸煙者）。選擇與高風險受害者原型進行比較，可能會使人們產生錯誤的無敵感——一個人認為自己與高風險受害者原型越不相似，就會感到自己越安全。但這種偏差也有好處：科普工作者可以建議人們將這種高風險受害者原型作為反面教材，從心理上和行動上擴大風險形象和自己之間的距離，從而遠離風險。

風險偏差對人們行為的影響

在健康風險研究領域，研究者普遍發(fā)現(xiàn)，相比好消息，人們對壞消息的接受程度更低。

羅伯特·T．克洛伊爾（Robert T. Croyle）等人在1997年出版的著作中提到，當人們面對威脅信息時，可能會考慮兩種基本的自衛(wèi)路線：一條是貶低威脅信息的有效性（即否認事實），一條是降低高風險狀態(tài)的特定后果（即拒絕影響）。這種動機推理的視角提示，如果人們不相信收到的負面風險反饋是有效的，而且不愿意接受這些反饋，那么他們改變行為的動機將大大降低。實際上，收到壞消息的人比收到好消息的人更傾向于改變行為。皮特·H．迪托（Peter H. Ditto）和克洛伊爾提出了雙重處理的動機推理：人們可能同時身處恐懼和危險控制過程之中。因此，盡管控制恐懼等情緒的負面影響的主要途徑之一是減少對威脅信息的反應，但這并不妨礙人們采取主動行為來控制眼前的危險。也就是說，對威脅性信息的抵制源于動機推理，但是接受現(xiàn)實，開始改變，是由于現(xiàn)實限制。

迪托等人也從認知的觀點提出了處理量理論（quantity of processing，簡稱QOP）：消極的信息相比積極的信息，能觸發(fā)更復雜的認知分析。如果人們對否定形式的信息進行更深入的思考，就會更傾向于尋找到“最佳答案”。這會耗費更多的認知資源，如果答案不夠讓人滿意，也會讓人們對信息的有效性產生更大的不確定感。這就導致了相比肯定形式的信息，人們不愿意接受否定形式的信息。

通常認為，積極的健康風險反饋會更容易讓人接受，帶來心理安慰，但事實似乎并不總是如此。戴維·R．內倫茲（David R. Nerenz）等人研究發(fā)現(xiàn)，在嚴重疾病的背景下，人們甚至會出現(xiàn)對積極反饋的抗拒。例如，接受化療的癌癥患者如果獲得腫瘤迅速縮小的積極健康信息，相比獲得預期的腫瘤逐漸縮小的信息，反而會遭受明顯的困擾和負面影響。這種現(xiàn)象主要發(fā)生在風險反饋信息與先前存在的風險感知不一致時，人們會優(yōu)先將信息加工資源提供給負面信息或意外信息（自適應響應，adaptive response），雷納稱之為“線索自適應推理賬戶”（cue-adaptive reasoning account，簡稱CARA）。在各種刺激和需求爭奪心理加工資源的情況下，對與自我和生存相關的刺激投入加工資源，能夠幫助人們成功地適應環(huán)境。而和處理量理論類似，與預期不同的信息即使是積極的，也會導致更長的思考時間，觸發(fā)更嚴格的認知處理，增加接受難度。

該怎么做？

雷納和舒普提出，在設計有效的疾病風險溝通時，需要考慮三個核心問題，以此為依據(jù)來提供針對風險信息的解釋和建議。第一個問題是最基本的：如何理解和評估總體健康風險？第二個問題：當人們意識到存在一定的健康風險時，如何解釋自己的個人風險？第三個問題：人們如何響應針對其個人健康風險狀況的風險溝通？

以下是一些可以借鑒的基本建議。

第一，意識到健康風險無疑是正確感知疾病風險的前提。與其說服人們改變行為，不如讓人們了解不同疾病的絕對風險和相對風險，了解各種風險因素隨著時間的推移所產生的影響，以及改變行為對健康的好處。為避免受眾誤解，有效的風險交流不可避免地需要側重選定的風險估算，該估算應以受眾的范圍和需求為導向，而不是為特殊利益群體服務。

第二，個人風險感知可能會過于樂觀。這是一種正常的心理保護機制，但有可能導致人們在面對風險時的不作為。與其強行改變這種偏見，不如理解和運用它背后的規(guī)律，更好地進行風險溝通。

第三，個人風險感知會通過預先存在的風險感知，對風險信息反饋進行過濾。如果風險信息反饋同原先的看法、信念相沖突，人們就會去反復檢查這一信息，即使它是積極信息。這種重復檢驗很可能增加人們的擔憂，所以，即使是報告好消息，也要像報告壞消息一樣，仔細地解釋和討論。

第四，對健康風險的感知是激勵人們改變行為的關鍵出發(fā)點，然而，要想成功地改變復雜行為，需要自我調節(jié)資源和能力。風險交流如果僅僅是描述風險，而沒有提供如何應對威脅的詳細信息，可能會引起人們的焦慮、沮喪和無助感。只有鼓勵人們掌握健康目標，進行有效的風險溝通，才能換來可持續(xù)的行為改變。