總　論

一、常用疼痛學術語

疼痛是一種主觀感受，國際疼痛研究協會將其定義為與組織損傷或潛在的組織損傷相關的一種不愉快的軀體主觀感覺和情感體驗，同時可伴有代謝、內分泌、呼吸、循環和心理等多方面的改變。2001年，世界衛生組織（WHO）將疼痛列為繼體溫、呼吸、脈搏和血壓之后的第五生命體征。根據持續時間的長短，疼痛可分為急性疼痛（acute pain）（≤3個月）和慢性疼痛（chronic pain）（>3個月）。根據疼痛發生機制，又可分為傷害感受性疼痛（又稱炎癥性疼痛）、神經病理性疼痛，以及二者共存的混合性疼痛。

機體傷害感受器感受到有害刺激引起的反應，疼痛的感知與組織損傷有關。

由軀體感覺神經系統的損傷或疾病而直接造成的疼痛。

各種能引起疼痛的刺激，在其刺激強度非常微弱時，并不令人感到疼痛；當刺激達到一定強度時才感到疼痛。所謂“痛閾”是指引起疼痛的最低刺激量。

持久的炎癥和神經損傷引起的刺激可導致脊髓的興奮性增高，這稱為中樞敏化。

致炎物質刺激神經元引起組織內炎癥物質的釋放，同時伴有傷害性感受器閾值的降低，這一現象稱為外周敏化。

傷害性感受器傳入處理過程異常會對正常情況下引起疼痛刺激的反應增加，稱為痛覺過敏。

對正常情況下的非傷害性刺激能產生反應，稱為痛覺超敏，亦稱觸誘發痛，常見于許多神經性疾病，如帶狀皰疹后神經痛、復雜性區域疼痛綜合征等。

亦稱封頂效應。當藥物達到一定劑量后，其鎮痛效果不會隨著劑量增加而增強，如同頂到天花板，不能再上升了，只有藥物不良反應的增加。多見于NSAIDs藥物。

繼發于意外損傷、醫源性損傷或全身性疾病之后出現的以嚴重頑固性、多變性疼痛，營養不良和功能障礙為特征的臨床綜合征。可分為兩個亞型。Ⅰ型CRPS又稱反射性交感神經萎縮癥，通常繼發于最初的有害刺激，并且不局限于單一的外周神經分布區，經常與刺激條件不相符。它伴隨著明顯的水腫，皮膚血流改變，異常的發汗行為，感覺異常和（或）痛覺過敏。常見主訴是對冷痛覺過敏和對機械刺激感覺異常，檢查時可發現明顯熱痛覺過敏和振動覺異常。Ⅱ型CRPS又稱灼性神經痛，是一種燒灼痛、感覺異常、痛覺過敏，常發生在手或足部某一主要的外周神經部分損傷，特別是正中神經和坐骨神經損傷之后。

二、疼痛強度的評估

評估患者的疼痛強度對診斷分級、病情觀察、治療效果評定等至關重要。由于疼痛是一種主觀感受，因此疼痛強度的評估主要依靠患者主觀描述，常見的評估方法包括視覺模擬評分法、數字評分法、口述評估法和面部表情評估法。

視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）在臨床使用較為廣泛。使用一條長10cm的線段，兩端分別為“0”分端和“10”分端，0分表示無痛，10分代表難以忍受的、最劇烈的疼痛。臨床使用時讓被測者在直尺上標出能代表自己疼痛程度的相應位置，再測量出其距“0”分端的長度，即為疼痛評分。此方法簡單易行，相對客觀和敏感（圖0-1）。

數字評分法（numeric rating scale，NRS）直接用0～10這11個數字表示疼痛程度，被測者根據個人疼痛感受選擇一個數字表示疼痛程度。其中0為無痛，1～3為輕度疼痛，不影響睡眠；4～6為中度疼痛，可有夜間痛醒；7～10為重度疼痛，疼痛導致難以入睡或一夜痛醒數次（圖0-2）。

口述評分法（VRS）是患者通過語言描繪對疼痛程度進行評分，將疼痛用“無痛”“輕度痛”“中度痛”“重度痛”和“劇痛”等詞匯來表達，其程度與數字評分法相對應見圖0-3。此法最為簡便，但受病人文化水平影響較大。

面部表情評分法（wongbaker臉）評估疼痛時，使用從快樂到悲傷、哭泣的6個不同面容，分別表示無痛、有點痛、輕微疼痛、疼痛明顯、疼痛嚴重和劇烈痛（圖0-4）。由評估者或患者本人選擇一張最能表達其疼痛的臉譜。此法簡單、直觀、形象，易于掌握，不需要任何附加設備，特別適用于急性疼痛者、老人、小兒、文化程度較低者、能力表達喪失者及認知功能障礙者。臨床觀察如嘆氣、呻吟、出汗、活動能力以及心率、血壓等生命體征也會為疼痛程度評估提供有用信息。

三、疼痛病史的采集

病史采集是醫師通過對患者的系統詢問而獲取臨床資料的一種診斷過程，詳細真實的病史是正確診斷的前提和基礎。病史包括現病史、既往史和家族史等。現病史應包括性別、年齡、職業、民族和婚育狀況等人口資料，一些疼痛病癥與人口特征相關，如強直性脊柱炎常見于青年男性，骨質疏松癥多見于老年女性，長期伏案工作者易患頸椎病，未婚少女痛經的發生率較高等。主訴應明確本次就診的疼痛部位、疼痛性質和病程時間。疼痛的病史采集主要包括以下內容。

多數疼痛性疾病，其疼痛部位即為病變所在。除此之外，還有些疼痛遠離病變部位，往往反映支配該區的神經病變或該神經走行徑路上的病變。疼痛沿受損神經向末梢放射，在受損神經支配區有較典型的感覺、運動、反射異常的體征。例如同為大腿部痛，坐骨神經痛在后側，股神經痛在前側，股外側皮神經痛在外側，而閉孔神經病變引起內側痛。牽涉痛是指胸腹和盆腔臟器疾病損傷部位疼痛傳遞到脊神經后根或脊髓丘腦束神經元，通過“聚合-易化”或“聚合-投射”作用，使同一節段的神經元興奮，在相應的支配區出現疼痛。其疼痛部位較模糊，沒有明確的壓痛點，也少有神經損害的客觀體征，如腹主動脈瘤破裂患者的腰痛以及第三腰椎橫突綜合征患者的腹痛。

包括病程、持續時間與發作時間等。起病急驟，病史較短，多為急性疼痛或慢性疼痛急性發作；起病緩慢，病史較長，多見于一些退行性病變或代謝性疾病。

利用視覺模擬評分法等評估疼痛強度。

不同疾病可引起不同性質的疼痛，但相似的疼痛也可由不同的疾病所致。神經病理性疼痛多為電擊樣、燒灼樣、冷痛、刺痛和癢感等；內臟痛多為鈍痛、絞痛、脹痛等；骨骼肌性疼痛多為酸痛、跳痛、刺痛、撕裂樣痛等；根性痛多為放射痛、麻木痛等。特別是放射痛，多為神經根受到激惹或損傷所致，如椎間盤突出癥表現的上肢（臂叢神經）或下肢（坐骨神經）痛。

疼痛常由某些因素誘發或有明顯的原因，如搬重物時突然引起腰腿痛，截肢術后可能導致殘肢痛或幻肢痛，濕冷天氣易誘發類風濕關節炎等。然而也有些疼痛并沒有明顯的原因。因此，應詢問患者有無感染、外傷、過勞、情緒激動、體位性疲勞、飲食習慣等，這有助于對病因的判斷，進而幫助診斷。

既往的診療經過可以為本次診療提供一定信息，有助于對疾病的診斷和鑒別診斷。

包括重要臟器疾病史、手術外傷史、藥物過敏史等。另外還應詢問有無煙酒嗜好和長期用藥史，了解生活習慣以及家族史。

四、常用疼痛和抑郁評價量表

（表0-1）幫助人們對疼痛感覺、情感做出簡要估計，被廣泛用于疼痛測量之中。

研究表明，ID Pain作為患者自測量表應用在初級治療中，可增強患者的神經病理性疼痛防范意識，促進患者與臨床醫生的交流。ID Pain量表可以準確篩選出神經病理性疼痛（表0-2、表0-3）。

ID Pain是患者對疼痛病程、程度、分布、類型進行自評的神經病理性疼痛診斷量表，完全由患者自評：前5個問題回答“是”記+1分，最后一個問題“您的疼痛是否只出現在關節部位？”回答“是”記-1分，回答“否”不記分；最高分為5分，最低為-1分。

臨床上評定抑郁狀態時應用最為普遍的量表。本量表有17項、21項和24項3種版本。這項量表由經過培訓的兩名評定者對患者進行HAMD聯合檢查，一般采用交談與觀察的方式。檢查結束后，兩名評定者分別獨立評分；比較治療前后的評分，可以評價病情的嚴重程度及治療效果（表0-4）。

五、疼痛檢查方法

醫用紅外熱像儀接收了人體發出的紅外輻射線，利用映像光學和計算機技術精確測定體表溫度并將人體表面的各點溫度以二維溫度場分布，顯示為黑白或偽彩色圖像。這種現代物理學檢測技術的體表溫度分布分辨率可達0.05℃，圖像空間分辨率超過1.5毫弧度，通過敏感反映人體表溫度的改變及其分布特點以客觀反映人體內的許多病變。凡是引起人體組織熱改變的疾病都可用紅外熱像技術檢查。當熱圖顯示局部紅外線異常衰減時，表明局部溫度有不同程度降低，如組織供血不足、積液、血管收縮或交感神經亢進等。局部代謝亢進或血流加快可使溫度異常升高紅外熱圖顏色增強，如炎癥、腫瘤、神經卡壓、血管擴張等。

疼痛是一種主觀感受。為能夠較為客觀、定量評估疼痛，人們嘗試通過壓力、冷熱溫度、電刺激等方式刺激機體產生疼痛，并以這種刺激量為指標量化疼痛強度。

自主神經功能在維護人體功能狀態穩定中發揮重要作用。當前，通過檢測交感神經皮膚反應和R-R間隔變化、評價心血管壓力感受器反射功能、心率變異性、血壓變異性和QT離散度等手段，可以較為全面地評估交感神經和副交感神經的興奮性，為臨床全面評估患者疼痛、分析疼痛原因等提供重要參考。

六、疼痛治療方法和技術

近年來，疼痛醫學快速發展，疼痛治療方法也越來越多。以下是目前常用的疼痛治療方法和技術，其適應證、禁忌證和實施方法等參見后續相關章節。

1.物理治療。

2.藥物治療。

3.痛點注射。

4.神經阻滯治療。

5.微創介入治療。

6.鞘內藥物輸注系統。

7.脊髓/神經電刺激。

8.中醫療法。