第四節　透析治療的其他疾病

一、急性中毒

急性中毒指短時間內或一次超量暴露于某種毒物,經皮膚、黏膜、呼吸道、及消化道等途徑進入人體而造成人體器官損害,使機體發生功能障礙甚至危及生命。

毒物品種繁多,常見毒物包括化學溶劑、重金屬、氰化物及強酸強堿等工業性毒物;有機磷農藥、化學除草劑等農業性毒物;藥物過量中毒;毒蛇、蜈蚣、蝎、河豚等動物性毒物;過期或霉變食品、腐敗變質食物、有毒食品添加劑等食物性毒物;野蕈類,烏頭,白果等植物性毒物。一些毒物如氰化物、有機磷等對人體有劇烈毒性。另一些毒物如食物、藥物等在平時不具備毒物特性,而在過量應用或與其他物質作用后才產生毒性。毒物進入人體后,產生對人體有害的生物學反應和病理變化,引起組織代謝和器官功能障礙,嚴重者導致死亡或終身殘疾。

急性中毒的臨床表現各異,不同毒物中毒可有不同的臨床表現。如重金屬、強酸、強堿等中毒可表現為反復嘔吐;鎮靜藥過量可表現為昏迷或嗜睡;阿托品中毒可表現為瞳孔擴大;嗎啡中毒表現為瞳孔縮小;急性一氧化碳中毒表現為皮膚黏膜呈櫻桃紅色;亞硝酸鹽中毒可表現為皮膚黏膜發紺伴呼吸困難。嚴重者出現休克、多臟器功能衰竭、彌散性血管內凝血(DIC)等嚴重并發癥。

對急性中毒患者應迅速確定診斷。根據患者明確的毒物接觸史,結合臨床表現,綜合分析,作出診斷。

急性中毒的治療原則包括盡快排出尚未吸收的毒物,迅速采取排毒和解毒措施,排出已被吸收的毒物,積極對癥支持治療。

根據毒物進入人體途徑不同,采取相應排毒措施。如呼吸道吸入有毒氣體者應立即撤離中毒現場,加強通風、吸氧;皮膚吸入毒物者應用大量清水或合適溶劑沖洗皮膚;多數中毒患者為口服攝入,最直接的排毒方法為催吐、洗胃、導泄、灌腸。在排毒同時,應盡快采用有效的拮抗劑和特異解毒劑。許多毒物吸收后由腎排泄,因此,加強水化、堿化、利尿有助于加速毒物排泄。

血液凈化療法為中毒的重要治療措施之一。治療指征包括毒物或其代謝產物能被血液凈化清除;估計中毒劑量大,預后嚴重者;發生急性腎衰竭者。應爭取在中毒后8～16 小時內治療,療效較佳。常用的血液凈化方法:

適用于分子量較小、水溶性高、蛋白結合率低的小分子或部分中分子毒物的清除,包括:①鎮靜安眠藥:巴比妥類、甲丙氨酯、甲喹酮、氯氮、地西泮、水合氯醛、氯丙嗪等;②解熱鎮痛藥:阿司匹林、非那西丁、對乙酰氨基酚等;③三環類抗憂郁劑:阿嘧替林、多慮平等;④心血管藥物:洋地黃類、奎尼丁、普魯卡因胺、硝普鈉、甲基多巴、二氮嗪、苯妥英鈉等;⑤抗癌藥:環磷酰胺、氟尿嘧啶等;⑥腎毒性和耳毒性抗生素:如氨基糖苷類抗生素、萬古霉素、多黏菌素等;⑦毒物:有機磷、四氯化碳、三氯乙烯、砷、汞等。

適用于脂溶性或與蛋白質結合的藥物或毒物治療。常見的可經血液灌流清除的藥物或毒物見表2-4-1。

二、急性左心衰竭

急性左心衰竭指在短時間內心肌收縮力明顯降低和/或心臟負荷明顯增加,導致心排血量急劇下降,肺循環壓力急劇上升而引起的臨床綜合征。

引起急性左心衰竭的常見病因如下:

引起心肌收縮無力,如急性廣泛性心肌梗死、急性心肌炎等。

引起心臟壓力負荷明顯增加,排血受阻,如嚴重瓣膜狹窄、心室流出道梗阻、心房內血栓嵌頓等。

如急性心梗或感染性心內膜炎引起的瓣膜損害、腱索斷裂,室間隔穿孔,主動脈竇動脈瘤破裂入心腔,輸血、輸液過多過快等。

如室顫和其他嚴重室性心律失常、重度心動過緩等。

急性左心衰竭最常見的臨床表現為急性肺水腫,表現為嚴重呼吸困難、發紺、端坐呼吸、咳粉紅色泡沫樣痰,心尖部可聽及奔馬律,兩肺底可聽到水泡音等。病情嚴重者可迅速發生心源性休克、昏厥、心臟驟停而導致死亡。

急性左心衰竭的治療包括針對急性肺水腫、心源性休克、昏厥、心臟驟停等治療。除利尿、擴血管、鎮靜、改善心肌收縮和積極搶救心源性休克、昏厥、心臟驟停外,血液透析也是改善患者急性肺水腫的重要治療措施。

采用超濾治療可有效清除患者體液,減輕肺充血和前負荷及外周水腫,還可以改善低鈉、高鉀、酸堿失衡等內環境紊亂,恢復患者對利尿劑的敏感性,減少利尿劑用量。可用于靜脈利尿劑和血管活性藥物無效或者由于腎功能惡化或發生其他并發癥而需要停用或減少這些藥物治療的肺水腫和嚴重頑固性心力衰竭的患者。

(呂文律　王一梅　林靜　鄒建洲　丁小強)