上篇

第一章　辨太陽病脈證并治概說

一、太陽中風證治

【原文】

太陽中風，陽浮而陰弱。陽浮者，熱自發；陰弱者，汗自出。嗇嗇惡寒，淅淅惡風，翕翕發熱，鼻鳴干嘔者，桂枝湯主之。（12）

【解析】

本節原文可分為如下幾點進行解析：

1.太陽中風和表虛之義 所謂“太陽中風”是指具有第一條太陽之為病的共同脈證表現，又有第二條中風的脈證特點而說的，實際上它概括了頭項強痛，發熱汗出，惡寒惡風，脈浮緩等候。因此，只有將兩者結合起來，才能弄清太陽中風的全貌。之所以稱太陽中風為表虛證，是相對太陽傷寒而言。因中風、傷寒除具有第一條脈浮、頭項強痛而惡寒等共同脈證外，各有其不同的個性特點。中風有汗脈浮緩，傷寒無汗脈浮緊，故前者屬表虛，后者則屬表實。明乎此，則不難理解太陽病中風傷寒稱表虛表實之義。

2.陽浮陰弱既指脈象，復言病機，因從脈象看，太陽中風脈浮緩即輕取見浮，重按見弱，輕取則為浮取，浮屬陽，重按則為沉取，沉屬陰，故可用陽浮陰弱概之。《難經·五十八難》云：“中風之脈，陽浮而滑，陰濡而弱”。即是此義。再從證看，風邪侵襲太陽。衛陽受邪，失于外固，營陰弱于內，不能內守，故見汗自出，此即“陽浮者熱自發，陰弱者自汗出”之義。于此可見，本條脈和證是相應的，故可見“陽浮而陰弱”一語來加以概括。

3.惡寒、惡風、發熱所冠的三個不同的形容詞值得重視所謂“嗇嗇”“淅淅”“翕翕”三個疊詞，是對惡寒、惡風、發熱三種不同情況的形容詞。本來中風應以惡風為主，因所惡之風為夾寒之風，外襲太陽之后，使皮膚毛竅閉阻，以致衛氣一時不能向外宣發，故猶如寒風之刺體而呈怕冷畏縮的嗇嗇惡寒現象。由于中風畢竟是以風邪為主，因而皮膚毛竅閉郁不甚，衛陽迅即向外與邪抗爭，而見發熱汗出。汗出肌疏不勝風襲，故有如寒風冷雨著膚的淅淅惡風。因正邪斗爭互有進退，發熱則時而略高時而略低，汗則時出時止，故猶如鳥羽覆蓋而成開闔不已之翕翕發熱，可以說將太陽中風表虛、營衛失調的惡寒、惡風和發熱的情狀，形容得惟妙惟肖。同時，也說明太陽中風，不僅惡風，而且也惡寒，只不過惡寒不如傷寒之甚罷了。因此，一般所說的中風惡風，傷寒惡寒之說并不確切。方有執云：“風動則寒生，寒生則膚栗，惡則皆惡，未有惡寒而不惡風，惡風而不惡寒者。”故一般常將惡風和惡寒作互詞看就是這個道理。

4.鼻鳴干嘔之義 由于肺主氣，外合皮毛，亦能主表，寒風襲于肌表，肺氣因之不利。鼻為肺竅，故見鼻鳴，肺胃同司肅降，肺氣不和影響胃氣失和，故上逆而見干嘔，這雖為太陽中風的副證，但亦為常見之候。

基于上述分析，太陽中風的主要病因病機歸納起來就是：風邪外襲，衛氣不固，營不內守，故當以解肌祛風，調和營衛的桂枝湯主治。

【治法】

解肌祛風，調和營衛。

【方藥】

桂枝湯方

桂枝三兩（去皮） 芍藥三兩 甘草二兩（炙）

生姜三兩（切） 　　大棗十二枚（擘）

上五味，咀三味，以水七升，微火煮取三升，去滓，適寒溫，服一升。服已須臾，啜熱稀粥一升余，以助藥力。溫覆令一時許，遍身微似有汗者益佳，不可令如水流漓，病必不除。若一服汗出病差，停后服，不必盡劑。若不汗，更服依前法。又不汗，后服小促其間，半日許，令三服盡。若病重者，一日一夜服，周時觀之。服一劑盡，病證猶在者，更作服。若汗不出，乃服至二、三劑。禁生冷粘滑、肉面、五辛、酒酪，臭惡等物。

【方義】

桂枝湯為治太陽中風的主方。方以辛溫解肌之桂枝，宣通衛陽，祛風散寒，作為主藥，故以之名湯。芍藥微寒，能和營斂陰，桂芍兩相配伍，則于發汗中寓有斂汗之旨，和營中又有調衛之功。生姜辛溫，既能助桂枝解肌祛邪，又能溫胃止嘔。大棗味甘，佐芍藥和營，又能益氣調中。炙甘草性味甘平，調和諸藥，協力以赴，共奏助正祛邪、安內攘外之功。

由于本方配伍得宜，不僅對太陽中風投之有效，而且凡由太陽病誤治、失治的一些變證，論中不少都是以本方化裁施治，因而桂枝湯在論中占有十分重要的地位。

使用桂枝湯的注意事項：

1.桂枝是否去皮的問題

云桂枝去皮，是指當用桂的嫩枝部分而言，因帶皮部分之粗枝，其皮已近桂，非解肌發汗之善者，故去之。

2.本方宜用微火煎煮

因桂枝辛溫芳香，氣味俱薄，若用猛火煎煮，容易使藥效失去，故當用微火煎煮。同時，最好依法一次煎成，分為三次服用。

3.服藥時應冷熱適當

一般先服一服（全方為一劑，三分之一為一服）。服后片刻喝熱稀粥一碗（約200毫升），使谷氣內充以益汗源。這樣有助于釀汗，不至于汗多傷津亡陽之弊。

4.服藥后應溫覆保暖

溫覆保暖可為取汗創造良好條件，取汗宜微似有汗，即汗出不多，周身潮潤，而不要汗出太多，如水流漓。這樣可使正氣不傷，邪得外解，否則病必不除或引起它變。

5.必須中病即止

因服用本方意在取汗，但不宜過多，以防疏泄太過，邪氣反而逗留不去，故當中病即止。因此，凡一服汗出病解的應停后二三服。若一服未得汗出，方可服第二服，又不汗的，第三服可縮短時間，提前服用，大約在半日左右將三次藥服完；若病重的，可以白天晚上都服藥，再看是否得汗。若服完一劑，太陽中風仍未解的，可再服一劑，若汗仍不出，甚至可以服至二三劑，直到得汗病解為止。

6.注意忌口

服藥期間，一般要禁食生冷、黏滑、肉面、五辛、酒酪，臭惡等物。因生冷傷中，黏滑破辛，肉面滯胃，五辛（大蒜、小蒜、韭菜、胡荽、蕓苔）過散。酒酪亂經氣，臭惡不利于桂枝之芳香，不然就會有礙于桂枝湯解肌發汗作用的發揮。

臨床實踐證明，使用桂枝湯時，如遵循上述注意事項，都可取得較為滿意的療效。反之，不特少效，甚至還會引起其他變證，因此不能忽視。

【原文】

太陽病，發熱汗出者，此為營弱衛強，故使汗出，欲救邪風者，宜桂枝湯。（95）

【解析】

按全論原文次序，本條是小結太陽中風的病機和證治，另起新的問題，但從條文歸類來講，仍可看作是對前者的補敘，故移于此。所說的太陽病發熱、汗出，實際上是概第2條、第12條的內容，故不復贅。此為營弱衛強，實與陽浮而陰弱同理，因衛屬陽，營屬陰，太陽感受風邪，衛氣浮盛于外，與邪抗爭而見發熱即陽浮者熱自發是也，之所以本條稱為衛強，乃衛得邪風而強，有邪氣盛實之義。至于營弱，乃衛失外固，營陰不能內守，以致汗出而弱，亦即陰弱者汗自出是也。此不言衛強營弱，而云營弱衛強，意在解釋自汗出之故。并突出了自汗出在辨太陽中風時的重要性，最后明確指出：“欲救邪風者，宜桂枝湯”。此“救”字，《玉函經》作“解”字，在古代漢語中有時兩者可以通用。因此，無論仲景原書為何，殆不可考。但它無非是說明解除或驅散之義。邪風即風邪，這就隱寓本條為太陽中風。所以治療太陽中風，自然宜用解肌祛風，調和營衛的桂枝湯。這一補敘，顯然使太陽中風的病機證治更加明確。

二、桂枝湯的主治證

【原文】

太陽病，頭痛，發熱，汗出，惡風，桂枝湯主之。（13）

【解析】

本條為緊接第12條之后，再論桂枝湯的主治證。從表面看，所述見證與太陽中風基本相同，似乎是對前者見證的一個概括。但細繹之，卻寓有另一層意義。因第12條明言太陽中風。此則渾言太陽病，可見它并不局限于太陽中風。意即有是證，即可用是方，誠如柯琴所說：“此條是桂枝湯本證，辨證為主，合此病即用此湯。不必問其為傷寒、中風、雜病也。今人鑿分風寒，不知辨證，故仲景佳方置之疑窟。四證中，頭痛是太陽本證，頭痛、發熱、惡風與麻黃證同。本方重在汗出，汗不出者，便非桂枝湯證。”明乎此，無疑對推廣桂枝湯的運用具有十分重要的意義。查論中用桂枝湯者凡19條，其中云“主之”者只有2條；云“宜”者14條；云“與”“可與”“卻與”各1條。云“主之”的除第12條所論述的太陽中風外，則為本條。其余均未言及，說明桂枝湯雖然是治太陽中風的主方，但卻不是專方。因此，只要病機相同就可使用桂枝湯主治。此即“異病同治”之理，所以稱本條為桂枝湯的主治證，原因就在于此。

【原文】

太陽病，初服桂枝湯，反煩不解者，先刺風池、風府，卻與桂枝湯則愈。（24）

【解析】

本條為初服桂枝湯反煩不解的治法。云太陽病，初服桂枝湯，實則是概太陽中風經初服桂枝湯之后，借此引出反煩不解的證治來。一般來說，太陽中風，服用桂枝湯治療無疑是正確的，但為什么服后反增胸煩熱悶不適。這是本條必須明確的重點。因此，“不解”二字值得著眼。所謂“不解”，是指太陽中風之證不解，胸煩熱悶則為服藥后的反應，故稱“反”。此條當系感受邪氣較重，經氣郁滯較過，初服桂枝湯之后，正氣欲祛邪外出而邪氣又不能速去，正邪相互搏結之候。若屬化熱入里，病邪內傳，中風之證當不復存在，所以“不解”二字十分重要。從仲景采用針藥并舉的方法，先用針刺風池、風府疏通經脈，泄其邪氣，然后再服用桂枝湯解肌祛風，調和營衛，則不難理解這個問題。

【原文】

傷寒發汗已解，半日許復煩，脈浮數者，可更發汗，宜桂枝湯。（57）

【解析】

本條為傷寒發汗后，余邪未盡，或復感外邪，以致復煩，仍宜用桂枝湯解肌發汗之例。一般說來，無汗不得用桂枝，此為定法。所以本條云傷寒發汗，當系指太陽傷寒用麻黃湯發汗而言。按理汗后當表解而愈，今雖云“已解”，但卻見“半日許復煩”，這顯然是病情暫解，移時復發，此多因余邪未盡，或汗后腠理空虛，將息失宜，復感外邪所致。由于正氣與邪抗爭，欲祛之從表而出，相互爭擾，故見復煩，脈浮數。其實頭痛、發熱、惡風寒等表證仍然存在，所以可再用桂枝湯解肌祛風、調和營衛治療。此即可更發汗之義。

學習本條必須明確如下幾點：

1.傷寒發汗后，或不管是余邪未盡，或復感外邪，一般都不宜再用麻黃湯峻汗。否則容易發生變證。尤在涇云：“脈浮數者，邪氣在表之證，故可更發其汗，以盡其邪，但以已汗復汗，故不宜麻黃之峻劑，而宜桂枝湯之緩法，此仲景隨時變易之妙也”。誠屬見到之言。

2.雖然此條只言傷寒汗后，半日許復煩，脈浮數，但仍有表證存在而無里熱，這是不能忽視的，如表證未解，里已化熱，又當辛涼清透，否則，誤用桂枝湯辛溫解肌發汗，必然僨事，故臨證必須詳審，方不致誤。

3.按原條文次序，本條以前20余條，均系論述麻黃湯證及其兼證，故一般都將該條釋為太陽傷寒用麻黃湯發汗，其實，太陽中風運用桂枝湯不如法，同樣可使余邪不盡或復感外邪，所以當活看為宜。

【原文】

太陽病，下之后，其氣上沖者，可與桂枝湯，方用前法。若不上沖者，不得與之。（15）

【解析】

本條為太陽病誤下之后，氣上沖的治法。太陽病，無論是中風或傷寒，均屬病在表，應從汗解，只不過是中風宜用桂枝湯解肌發汗，傷寒宜用麻黃湯發汗解表，有所不同而已。如果太陽病誤用攻下，不僅病邪不解，而且還會徒傷里氣，易使表邪內陷，從而發生種種變證，但也有正氣受傷不甚，尚能與欲陷之邪抗爭者。因此，必須具體問題具體分析，也就是要因證而辨，不能拘泥一端。由于原文只是概言太陽病下之后，未說明表證是否仍然存在，加之所舉之氣上沖為一種自覺癥狀，以致初學者感到難以理解。其實，氣上沖者，正說明正氣受傷不甚，尚能與欲陷之邪抗爭，邪氣仍有外解之機，此時表證必然未罷，是自不待言的，故可與桂枝湯使邪從外解。反之，氣不上沖者，已意味著誤下傷正，邪氣內陷，則表證不復存在，那自然應根據所發生的變證隨證施治，而不能盲目地再投以桂枝湯解肌發汗了。因此，太陽病，誤下之后，是本條的前提；氣上沖與否，是辨有無外解之機的要點；表證之罷與未罷則與邪之是否內陷相關。明乎此，則其義昭然，自不難理解。同時，也說明臨證必須謹守病機，因勢利導，方能取得應有的療效。

【原文】

病常自汗出者，此為營氣和，營氣和者，外不諧，以衛氣不共營氣諧和故爾，以營行脈中，衛行脈外，復發其汗，營衛和則愈，宜桂枝湯。（53）

【解析】

本條為衛不與營和，常自汗出的證治。先用一“病”字冠首，可見它包括的范圍較廣，并不局限于太陽中風。病人之所以要常自汗出而不愈，是因營氣本無病，而是衛氣失于衛外開闔之權，使營不內守所致。因此，從結果來看，雖為營衛失調的病變，但從始因來講，則責之于衛，故云“此為營氣和，營氣和者，外不諧，以衛氣不共營氣諧和故爾”。這種常自汗出是不伴有發熱的，所以它不同于太陽中風陽浮而陰弱的病理和發熱與汗出并見之表現。不過，由于它終屬營衛失調，故仍可借用調和營衛的桂枝湯來治療，這又是共通的。仲景為了闡明這一道理，引述了《難經·三十難》“營行脈中，衛行脈外”作為依據，指出當復發汗出，使營衛和則愈。這是因為桂枝湯本非直接發汗之劑，而是通過桂芍的相須，姜棗的相得，甘草和中，以及服湯后在啜熱稀粥滋養胃氣，培益汗源，從而得微汗使營衛和則愈。所以使用桂枝湯復發其汗，并不同于用麻黃湯的發汗，而是在于“和”字。誠如徐靈胎所說：“自汗與發汗迥別，自汗乃營衛相離，發汗使營衛相合。自汗傷正，發汗驅邪。復發者，因其自汗而更發之，則營衛和而自汗反止矣。”如果服用桂枝湯不能治愈，而見脈軟者，徐氏還主張于方中加黃芪以實衛固表，其說可供參考。

【原文】

病人藏無他病，時發熱自汗出而不愈者，此衛氣不和也，先其時發汗則愈，宜桂枝湯。（54）

【解析】

此緊承上文，論述衛氣不和，時發熱自汗出的證治。云“病人”，同樣說明所指的范圍較廣，并非專指太陽病。所謂“藏無他病，時發熱自汗出”，說明病在表而不在里，這顯然是該條的前提，因發熱，汗出并不是表證所獨有，如陽明病也有身熱，汗自出，雜病陰虛發熱，亦可伴汗自出。但前者則有里實熱之候，后者則有里陰虛見證，故本條首先用“藏無他病”一語，以突出兩者的區別，可謂要言不煩。又，時發熱自汗出的“時”字也很重要，因它突出了作有止息，這又不同于太陽中風。那么，此病的病機是什么，文中用“此衛氣不和也”概之。所謂“衛氣不和”，實際上是因營氣不足，不能與衛氣相和，致使衛氣乘虛湊之，形成陽加于陰的病理，故有此見證。正如柯琴所說：“陰虛者，陽必湊之，故時發熱，自汗出耳”。既然是營氣不足，為何要責之衛氣不和，似乎不好理解，其實，這是相對衛為邪講的。因為，雖然是營氣不足，但衛若不乘虛湊之，則無所謂有時發熱，自汗出的見證。故稱此為衛氣不和也。這是論中一貫的表述方式，明乎此，則無疑義。此與上條，仿佛都屬營衛失調范圍，沒有多大區別，然而它卻是各講的一個側面，所以還是有一定區別的，正因為如此，本條才使用先其時發汗的方法治療。因未發熱、汗出之時，營衛之氣尚和，此時服用調和營衛的桂枝湯，并得稀粥之助，使谷氣內充，營氣得到資助，衛氣不再加于營陰，邪可得微汗而泄，如是精勝邪卻，營衛重新歸于調和則愈。如果服用桂枝湯后，病仍不解，脈虛的，徐靈胎主張于方中加當歸以益營血，其說可供參考。

通過以上六條的討論，說明桂枝湯雖是太陽中風的主方，但并不是專方，所以臨床上應以辨證為主，只要具有頭痛、發熱、汗出、惡風之證，不論是太陽中風、傷寒，或者是雜病都可使用，此其一。其二，太陽病初服桂枝湯，反煩不解的，多屬感受邪氣較重，經氣郁滯，又當先針刺風池、風府疏通經脈，泄其邪氣，后與桂枝湯則愈，這又體現了針藥并舉的方法。其三，傷寒發汗后，余邪未盡，或復感外邪而煩的，可再用桂枝湯解肌發汗。其四，太陽病誤下后，正氣受傷不甚，尚能與欲陷之邪抗爭，邪氣仍有外出之機，表證未罷，自覺氣上沖者，可與桂枝湯，說明臨床謹守病機，因勢利導非常重要。其五，是53、54兩條，雖然一為常自汗出而不愈，一為時發熱自汗出，但均屬營衛失調，故同用桂枝湯治療，只是服藥方法小有區別，可見仲景用法之巧。學者如能認真領會以上幾個問題，對掌握桂枝湯的運用是頗有幫助的。

三、傷寒兼陰陽兩虛誤用桂枝湯證變及隨證施治的救逆方法

【原文】

傷寒，脈浮，自汗出，小便數，心煩，微惡寒，腳攣急，反與桂枝欲攻其表，此誤也，得之便厥，咽中干，煩躁吐逆者，作甘草干姜湯與之，以復其陽；若厥愈足溫者，更作芍藥甘草湯與之，其腳即伸；若胃氣不和，譫語者，少與調胃承氣湯；若重發汗，復加燒針者，四逆湯主之。（29）

【解析】

由于本條內容比較復雜，歷代注家各自為說，認識很不統一，為了便于理解，茲分段解析如下：

1.從“傷寒，脈浮”，至“反與桂枝欲攻其表，此誤也”止，為一段。本段例舉桂枝湯的疑似證，要人注意加以辨識，不能使用桂枝湯治療，否則就是錯誤的。實際上它是全條借賓定主之文，借以引出下文。

云傷寒，是概括感受風寒之邪，感邪之后，證見脈浮，自汗出，微惡寒，的確很與太陽中風相似，但不云發熱，且兼有小便數、心煩、腳攣急等候，故與中風之證不侔。如果此時醫者辨證不明，竟用桂枝湯解表，那顯然是錯誤的，這不難理解。關鍵對這些脈證的病因病機如何認識，歷來見解不一，近人則多從傷寒兼陰陽兩虛作解，仿佛已無疑義，其實對此陰陽兩虛的內涵仍欠明確，致使學者難于掌握要領。細繹其義，當系其人中陽不足，化生的陰液虛少，一經感受風寒之邪，由于正不勝邪，故兼見里虛之候。雖然正氣抗邪而脈有浮象，但中陽不足，正氣必虛，故不云發熱，實則發熱比較輕微，脈亦浮大無力，所謂“浮為風，大為虛，風則生微熱”（見30條）是也。衛虛失于外固，營陰則不能內守，故見自汗出；汗出肌疏，不勝風襲，故見惡寒，但此證不同于病在太陽，故惡寒亦微，陰液本自不足，又見自汗出，心陰虛不能與心陽相濟，而邪氣內擾，故見心煩不適。里虛之體為風寒之邪侵襲，致使筋脈失于陽氣的溫煦和陰液的濡養，故見腳攣急，此即“虛則兩脛攣”（見30條）之義。

由上述可見，故絕非桂枝湯所宜，如果醫者誤用，則犯虛虛之誡。仲景用“反與桂枝欲攻其表，此誤也”一語，以示禁誡，學者對此千萬不應忽視。

2.從“得之便厥”至“其腳即伸”止，為一段。本系主要論述誤用桂枝湯攻表引起中陽外亡，陰液耗損的變證及其救誤方法。

上述見證，即屬傷寒兼中陽不足和陰液虛少之候，誤用解肌發汗的桂枝湯以解其表，必然會使陽氣陰液更傷，變證立見。故云：“得之便厥，咽中干，煩躁吐逆”來說明其變之速，大有禍不旋踵之勢。因已虛之中陽，復為辛溫解肌之桂枝湯鼓動而隨汗外亡，致使四肢失于溫煦，故由微惡寒一變而為四肢厥逆了；陰液隨汗外泄，不能上濟，故見吐逆，煩躁。這些見證，雖然有似少陰，但卻有所區別。因桂枝湯畢竟不同于麻黃湯之直接發汗，容易亡少陰之陽，此只不過是使中陽外亡，陰液耗損，故用溫中復陽的甘草干姜湯即可。誠如周禹載所說：“所誤者，桂枝耳，誤以為證似少陰，即用四逆……病不勝任劫其陽也。”如果陽復厥回之后，陰液不復，腳仍攣急者，又可繼用酸甘化陰的芍藥甘草湯以復其陰液，緩其攣急，其腳即伸。

由上述所見，雖然兩方均屬救里之法，但治有先后，因以中陽外亡為主，故先復中陽，中陽復則能化氣生津，若陰液尚不復者，再復其陰可也，充分體現了“急其所當急，緩其所當緩”的治療原則，這對臨床具有重要的指導作用。

3.從“胃氣不和”至“四逆湯主之”止，為一段。本段主要論述上述變證經救其里虛，正氣來復之后，邪氣轉實之治，以及再誤的救逆方法。

一般說來，經救其里虛之后，既可使得正勝邪卻而病解，又可見邪仍未去而轉實者，故仲景繼續使用兩個假設之連詞“若”字，借以說明其不同的轉化。如果患者有余邪在胃，或使用溫藥過劑，中陽得復之后，亦可使胃中生燥，化熱成實，濁熱上擾心神，而發譫語之候。則可使用泄熱和胃的調胃承氣湯治之。但此種情形究屬由虛轉實，而與邪熱內接陽明的腑實燥熱證有所區別，故仲景一再叮嚀，應“少與”，“少少溫服之”，以防過劑生變。如果正復之后，表尚未和的，醫者又用湯藥復發其汗，或者使用燒針強行劫汗，都會引起嚴重的變證，因初復之陽，易為發汗所傷，所以那就不是亡中陽的問題，而必然要亡少陰之陽了。條文中為明言變見諸證，但汗出，厥逆，脈微等必然立至，因而此時絕非甘草干姜湯所能救治的，故云：“四逆湯主之”。這顯然是為了急溫少陰，回陽救逆，由此不難窺見其變證的內涵和嚴重程度。

綜上所述，本條首先例舉傷寒兼中陽不足、陰液虛少之證作為前提，要人不得誤用桂枝湯攻表，以防虛虛之弊。隨后例舉誤治后的救逆方法，又以里虛為急，其中突出了先復中陽，后益陰液，急在說明陽能化氣生津；若陽復之后，陰液尚不復者，始以益陰之法繼之，一俟正復之后，邪仍未解者，或泄熱和胃以治里，或和其表，總在辨證施治，但決不可孟浪從事，或用藥過劑，否則又可引起新的變端，故最后出示重發汗或復加燒針，以致亡少陰之陽的救誤方法。于此可見，仲景辨證不僅十分重視正虛的方面，而且也很重視邪實的方面，在整個過程中，一直從整體出發，抓住病機演變，分清先后緩急，隨證立法處方，尤其是在陰陽轉化之間，或扶正，或祛邪，可謂極盡變化之能事，思慮周密，處處示人以法，實能啟人悟機。誠如周禹載所說：“用藥次第，先熱后寒，先補后瀉，似逆而實順，非仲景之妙，孰能至是哉！”

【治法】

本條救誤，隨證變法，包括了溫中復陽，酸甘復陰，和胃泄熱，回陽救逆等法。

【方藥】

1.甘草干姜湯

甘草四兩（炙） 干姜二兩

上二味，以水三升，煮取一升五合，去滓，分溫再服。

方義：方中重用甘草補中益氣，并能使甘守津還，且與溫中復陽之干姜配伍，甘溫合化，守而不走，如是可使中陽得復，亦自能化氣生津，故可收厥愈足溫之效。王旭高云：“陰自陽生，津由氣化，陽氣不布，陰津不得上供，此乃溫陽氣以回津之法。”可見本方寓有陽生陰長之義。不過，本方乃溫中復陽之劑，對少陰陽亡之證，則非所宜。

2.芍藥甘草湯方

芍藥 甘草（炙）各四兩

上二味，以水三升，煮取一升五合，去滓，分溫再服。

方義：方中芍藥，益陰和營，甘草補中緩急，兩藥合用，酸甘合化，既能生陰液以復其陰，又能緩解痙攣。陳蔚云：“芍藥味苦，甘草味甘，甘苦合用，有人參之氣味，所以大補陰血，血得補而筋有所養而舒，安有拘攣之患哉！”其說頗有道理，可供參考。

3.調胃承氣湯方

大黃四兩（去皮，清酒洗） 　甘草二兩（炙） 　芒硝半升

上三味，以水三升，煮取一升，去滓，內芒硝，更上火微煮令沸，少少溫服之。

方義：方用大黃苦寒泄熱，芒硝咸寒軟堅，甘草和中以調和藥味，故合而用之，能奏泄熱和胃之功。又，方后之“少少溫服之”值得注意，因此處不同于它處使用本方之“頓服”，可見同一處方病情不同服法亦異。因本條之譫語，雖屬胃腸燥熱，但動復之陽，過量又會發生寒中之變，故仲景慎重如此，此等處學者千萬不應忽視。

4.四逆湯方

甘草二兩（炙） 干姜一兩半 附子一枚（生用、去皮、破八片）

上三味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分溫再服。強人可大附子一枚，干姜三兩。

方義：方用生附子溫腎回陽，干姜溫中散寒，兩藥合用，能溫脾腎，回陽性寒，又得甘草調中補虛，故為回陽救逆的基本處方。陳元犀說：“生附子、干姜徹上徹下，開辟群陰，迎陽歸舍，交接十二經，為斬關奪門之良將，而以甘草主之者，從容籌劃，自有將將之能。”可謂得其要旨。其說對領會本方作用有一定參考價值。

又方后隨人之強弱，增減姜附的用量，體現了“因人制宜”的原則，值得注意。其實，強人可大附子一枚、干姜三兩，已與通脈的四逆湯方用量相同。由此可見，若重發汗，復加燒針引起的變證，已近于少陰病中的通脈四逆湯了，明乎此，對領會其變證的嚴重程度頗有意義。

四、太陽傷寒證治

【原文】

太陽病，頭痛發熱，身疼腰痛，骨節疼痛，惡風，無汗而喘者，麻黃湯主之。（35）

【解析】

云太陽病，即具有第1條之脈證，其余則是對第3條太陽傷寒證的概括和補充，并出示治療方藥。如頭痛，是概頭項強痛而言，發熱包括或已發熱，或未發熱（是指發熱較遲，非不發熱）在內。身疼腰痛，骨節疼痛，則是對體痛的具體描述。惡風乃惡寒之互詞，惡則皆惡，雖然傷寒惡寒較重，但并非不惡風，于此處點出，其義更明。無汗為太陽傷寒的主要見證之一，在此明確提出，使學者更加清楚。至于喘，則是與前述之嘔逆相互補充，說明風寒客表，陽郁不宣，既可使胃失和降，而見嘔逆，又可使肺氣失宣，而見喘逆，這就更加全面，從而使傷寒見證全無遁情。前1、3條已有脈浮和陰陽俱緊，此則不再贅述。要之，太陽傷寒的病因病機總由風寒外來，衛陽閉遏，營陰郁滯所致。因風寒外束，衛陽閉遏，皮毛失去溫煦，則患風寒；正氣向外抗邪則發熱；衛陽不伸，營陰郁滯則見身疼腰痛，骨節疼痛；肺合皮毛，皮毛閉塞，肺氣失宣，則見無汗而喘，因此，本證必須使用辛溫發汗、宣肺平喘的麻黃湯主治。

太陽傷寒與前述之太陽中風，兩證同中有異，不可不辨，其主要區別在于：傷寒證見無汗而喘，脈浮緊，身疼腰痛，骨節疼痛明顯。中風證則見自汗，脈浮緩，一般不喘，身疼痛較輕。至于說傷寒表實，中風表虛，則是相對傷寒無汗、脈浮緊，中風有汗、脈浮緩而言的。

【治法】

發汗解表 宣肺平喘。

【方藥】

麻黃湯方

麻黃三兩（去節） 桂枝二兩（去皮） 甘草一兩（炙）

杏仁七十個（去皮尖）

上四味，以水九升，先煮麻黃，減二升，去上沫，內諸藥，煮取二升半，去滓，溫服八合，覆取微似汗，不須啜粥。余如桂枝法將息。

【方義】

本方為辛溫發汗解表之峻劑，是治太陽傷寒的主方。方用麻黃辛溫發散風寒，開泄腠理，宣肺平喘，作為主藥，故以之名湯。桂枝通陽解肌，助麻黃祛邪外出，杏仁苦溫利肺氣，與麻黃配伍，能增強宣肺平喘作用。甘草甘平和中，調和諸藥，且能助桂枝通陽。藥味不變，但配伍十分得宜，故能與病相應。

使用本方注意事項：

1.必須溫服，覆取微似汗，即服湯宜溫，服后宜覆被保暖，以助其發汗作用，但只宜取微似有汗，否則，汗出過多，毛竅開張，反使外邪復入，或汗多傷津、亡陽，引起其他變證。

2.勿須啜熱稀粥，因風寒表實之證，人體抗邪能力較強，加之無汗津液未傷，只是邪束于表，故服湯后可使在表之津液化而為汗，無須再助水谷之精氣以化汗，否則，會導致汗出過多。

3.余如桂枝法將息。一是服藥后中病即止，不必過劑。如不汗則再作服（詳見服用桂枝湯注意事項），一是禁食生冷、黏滑、肉面、五辛、酒酪、臭惡等物。

五、兼內熱煩躁證治

【原文】

太陽中風，脈浮緊，發熱惡寒，身疼痛，不汗出而煩躁者，大青龍湯主之。若脈微弱，汗出惡風者，不可服之；服之則厥逆，筋惕肉，此為逆也。（38）

【解析】

本條主要是論述風寒表實兼內熱煩躁的證治和使用大青龍湯的禁例，以及誤用引起的變證。為了便于理解，茲分段進行解析如下：

1.從“太陽中風”至“大青龍湯主之”止，為一段。本段著重論述風寒表實兼內熱證治，亦即大青龍湯證治。

首冠太陽中風，卻以脈浮緊，發熱惡寒，身疼痛，不汗出而煩躁等脈證繼之，顯然與一般常例有所不同，這正是仲景由常及變的一種寫作方法。因中風之風本多夾寒，傷寒之寒亦多夾風，雖然一屬陽邪，一屬陰邪，但卻包含著相同的一面，其不同之處只是主次之分而已。在臨床上，凡腠理致密之人，則多表現為傷寒之證。因此，感受風邪之重者，如果其人腠理致密，體質素健，亦可引起衛陽閉遏，營陰郁滯，而見表實脈證，所以風寒不應截然分開，總以所見之脈證為辨。誠如柯琴所說：“中風傷寒，各自輕重如此。”可見仲景如此錯綜立論，實寓深意。據此分析，上述脈證則不難理解，顯然屬于感受風邪之重者，加之其人體質素健，腠理致密，故見衛陽閉遏，營陰郁滯之候。由于表氣閉郁較重，不得汗出，陽氣內郁發熱，而外無宣泄之路，內擾于胸中則煩，煩甚則躁，從而形成表實內熱煩躁證。由此說明，本證不僅不同于太陽中風表虛證的有汗，而且也不同于太陽傷寒表實無煩躁之證。所以，“不汗出而煩躁”一語，正突出了它們之間的主要區別，同時也是該條的辨證關鍵所在。根據病機確立治法的原則，本證已非桂、麻二方所能對證的，故用既能發汗解表，又能內清郁熱的大青龍湯主治。

2.從“若脈微弱”至“此為逆也”止，為一段。本段著重說明大青龍湯的禁例及誤用引起的變證。

由于大青龍湯發汗之力較麻黃湯峻猛，且能清泄里熱，因此，它只適用于風寒外束肌表，閉郁較甚，內有郁熱而見煩躁之證。如果用之不當，則會引起不良后果，故本段用一假設之連詞“若”字，例舉“脈微弱，汗出惡風者，不可服之”，以示禁誡。因脈微弱是里虛，汗出惡風是表虛，與大青龍湯表里俱實之證截然不同，若誤用則犯虛虛之誡，并引起嚴重變證。因此，文中接著指出：“服之則厥逆，筋惕肉，此為逆也”。因表里俱虛之證，發汗亡陽，則見四肢厥逆，汗出津液耗損，只是筋脈失養，加之失去陽氣的溫煦，故見筋脈、肌肉跳動不安，實為誤治引起的變證。

【治法】

外散風寒 內清郁熱。

【方藥】

大青龍湯方

麻黃六兩（去節） 　 桂枝二兩（去皮） 甘草二兩（炙）

杏仁四十枚（去皮尖） 生姜三兩（切） 　　大棗十枚（擘）

石膏（如雞子大，碎）

上七味，以水九升，先煮麻黃，減二升，去上沫，內諸藥，煮取三升，去滓，溫服一升，取微似汗。汗出多者，溫粉撲之。一服汗者，停后服。若復服，汗多亡陽遂虛，惡風、煩躁，不得眠也。

【方義】

本方由麻黃湯加石膏、生姜、大棗組成。方用麻黃配桂枝，辛溫發汗，開泄腠理，以散在表之風寒，石膏辛寒以清泄里熱，如此將辛溫與辛寒之品相合為方，并倍用麻黃，既可使內郁之熱隨汗從表而泄，又可防止寒涼傷中和辛溫助熱之弊。由于本證無喘逆見證，故減少杏仁用量，其意只是助麻黃之宣肺解表，生姜、大棗以調和營衛，甘草則較麻黃湯加倍，以和中，如此則藥與病對，一汗而奏表里雙解之效。

服用本方注意事項：

1.溫服，取微似有汗

其義與用桂枝、麻黃二方相同，意在有利于發汗，但必須防止發汗太過。

2.汗出多者，以溫粉撲之

由于論中未說明溫粉為何，后世醫家有據《肘后方》辟溫病粉身方為溫粉者，方用川芎、白芷、藁本，但這三味藥物均非止汗之品，近人多持否定態度。亦有據《孝慈備覽》所載，用麩皮、糯米粉、牡蠣、龍骨研末為溫粉者，或據《傷寒類方》，用龍骨、牡蠣、麻黃根、鉛粉研末者，經臨床實踐證明，兩方研末粉身均有一定的止汗作用，可供參考。

3.一服喘者，停后服

用本方的目的在于取汗，故一服汗者，應停后服，以防過劑，此即中病即止之義，如果得汗再服，又會引起其他變證，故方后例舉“若復服，汗多亡陽遂虛，惡風、煩躁，不得眠也”，以示禁誡。

【原文】

傷寒，脈浮緩，身不疼，但重，乍有輕時，無少陰證者，大青龍湯主之。（39）

【解析】

此承上條補敘表實內熱的證治，及與少陰病的鑒別。由于大青龍湯的主證、主脈前已詳細論及，本條則提出若干副證反復辨別，意在要人彼此互參，才能知常達變，更好地掌握大青龍湯的運用。因此，發熱惡寒，不汗出而煩躁之證是本條必具的前提條件，不言屬于省文。至于前條云太陽中風，脈浮緊，此則云傷寒，脈浮緩，顯然是要人不得拘泥，因太陽傷寒固然應該見脈浮緊，但也不盡然。首先，隨著感邪輕重和患者體質不同，正氣抗邪則有緩有急。若感邪較重，正邪相爭較急者，多表現為脈緊身痛；反之，則見脈緩身重，故脈之或緊或緩，身之或痛或重，常因人而異。其二是，隨表寒欲要變熱之時，脈亦可由緊變緩，身亦可由痛變重，尤在涇對此作了很好的闡釋，他說：“傷寒脈浮緩者，脈緊去而成緩，為寒欲變熱之證。經曰：‘脈緩者，多熱是也’（按：此種緩脈當系脈形寬大似緩，方為陽氣有余，屬熱之象，故與和緩、遲緩之脈不同，見《靈樞·邪氣臟腑病形篇》）。傷寒在表則身疼，邪入里則身重，寒已變熱而脈緩，經脈不為拘急，故身不疼但重，而脈猶浮，則邪在或進或退之時，故身體有乍重乍輕之候，是以欲解其表，則經已有熱，欲清其熱，則表猶未解，而大青龍湯兼擅發表清里之長。”由此說明，無論是正邪斗爭有緩有急，或者是表寒欲變熱之時，只要表寒里熱，不汗出而煩躁之候依然存在，就可使用外散風寒、內清郁熱的大青龍湯發汗泄熱。

由于本條的身重與前條的煩躁，均非大青龍湯證所獨有；尤其是少陰病常有此種見證，故仲景特別提出：“無少陰證者，大青龍湯發之。”但少陰證的身重，為氣血虛衰，陰寒內盛所致，故作無休止之時；煩躁則為陰盛陽衰，水火不交，多為真寒假熱現象，所以兩者必然伴有一系列陰寒見證，與之不難鑒別。如本條之身重為寒郁氣滯，或寒欲變熱，不得汗出，內熱相擾而成，故隨正邪斗爭而互相進退，絕無陰寒之候，同時，此正與前條之脈微弱，汗出惡風互相呼應，說明大青龍湯決不能用于虛證，難怪仲景一再申言之，以免醫者誤用，其義更明。

六、兼水飲咳喘證治

【原文】

傷寒表不解，心下有水氣，干嘔，發熱而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹滿，或喘者，小青龍湯主之。（40）

【解析】

傷寒表不解，是概發熱、惡寒、頭痛、無汗、脈浮等證而言，論中凡有里證而又兼見表證者，常用表不解賅之，這是一種省文的方法。心下有水氣之心下，一般認為是指胃之上，心之下。唐容川則說：“心下者，膈膜面也”。其實，它是泛指心下這一區域，故應活看為宜。至于水氣，水是言其形，氣是言其本寒之氣，停于心下部位，則已經形成一種病理變化，故一般認為它為水飲之屬。細繹其病因病機，一為其人心下素有水飲內停，為表寒所引發；一為傷寒太陽之表，使太陽本寒之氣運行受阻，停于心下，故可發生這一見證。由于外有表寒，內有水氣，兩相搏擊，不但外之表證不解，而且內干于胃，使胃失和降，則見干嘔；上逆犯肺，則見咳嗽。之所以在此特別將發熱與咳嗽并提，是因本證不咳時發熱多不明顯，每隨咳嗽時比較突出，實際上這是正氣抗邪的一種反應，當然也是表不解的一個象征。以上是本條的主要見證。

由于水飲為患，其性主流動，故常隨氣機升降，變動不居，從而可以產生多種或然證。如水氣不化，津液不得上升則渴；水漬腸間則下利；水逆于上，咽喉氣機不暢則噎；水流下焦，膀胱氣化失司，則小便不利，少腹滿；水寒射肺則喘。在臨床上，表寒里飲之證，常咳嗽與喘并見，只不過有的喘逆不甚，故本條將喘作為或然證之一，但下條則將咳而微喘并提，作為主證之一。因此《選讀》認為“表寒兼水飲，以咳喘、嘔逆為主”，就是本此而言。

本證與表寒兼內熱證，均屬表里同病，但彼則以不汗出而煩躁為主，此則以表實兼咳喘嘔逆為主，故前者用外散風寒、內清郁熱的大青龍湯主治，此則以解表化飲的小青龍湯主治。此外，本證與桂枝加厚樸杏子湯均有喘，但彼為表虛兼喘，有汗而無水飲內停，此則為表實兼喘，無汗而有水飲內停。故應當注意鑒別。

【治法】

外解風寒，內散水飲。

【方藥】

小青龍湯方

麻黃三兩（去節） 　芍藥三兩 　 干姜三兩

五味子半升　　甘草三兩（炙）　　桂枝三兩（去皮）

半夏半升（洗）　　細辛三兩

上八味，以水一升，先煮麻黃，減二升，去上沫，內諸藥，煮取三升，去滓，溫服一升。

【方義】

方用麻黃辛溫發汗，以解外之風寒，且能宣肺平喘。桂枝協同麻黃，則能增強宣散通陽作用。芍藥配桂枝，調和營衛。干姜溫中化飲，細辛既能佐麻黃外散表寒，又能佐干姜化飲止咳，五味子酸收斂肺，以防辛散太過，如此三藥合用，一溫一散一收，相互為用，使止咳化飲之作用增強，半夏降逆化痰，甘草和中。故諸藥配伍，則能奏外散風寒，內化水飲，共收表里雙解之功。

附：方后加減說明

按原文五或然證，于方后有加減之法，在臨床上有很大的實用價值，故附列于下：

1.若渴者，去半夏，加瓜蔞根

意在去半夏之燥，加瓜蔞根生津止渴。但此乃水不化津上承之渴，如果水飲尚未化熱之時，則不宜加入，若水飲化熱，《金匱》尚有小青龍湯加石膏之例，可以互參。

2.若微利，去麻黃，加芫花如雞子大，熬令赤色

微利是水氣下趨，加芫花以逐之，為因勢利導之法，去麻黃者，恐其兩傷津液。

3.若噎者，去麻黃，加炮附子

因噎為水氣上逆所致，此多由少陰陽氣不足，水氣較甚，故加附子溫陽以化水氣。去麻黃，亦慮其汗出再傷陽氣。

4.若小便不利，少腹滿者，去麻黃，加茯苓

小便不利、少腹滿，為水流下焦，膀胱氣化失司，故加淡滲之茯苓以利水。去麻黃者，為防其再汗傷津液。

5.若喘，去麻黃，加杏仁

本來麻黃有宣肺平喘作用，若喘者不應去之，此去麻黃加杏仁苦溫降氣，以平喘逆，當至表邪不甚，以防其發散太過，應靈活看待。

以上五個或然證中，四去麻黃而入它藥，說明仲景定法中又有活法，值得重視。

【原文】

傷寒，心下有水氣，咳而微喘，發熱不渴，服湯已渴者，此寒去欲解也，小青龍湯主之。（41）

【解析】

此承上條補敘小青龍湯的主治證及服藥后寒去欲解之機。小青龍湯主之一語，當接在發熱不渴之后，為倒裝句。云傷寒，心下有水氣，與前條傷寒表不解，心下有水氣，是一致的，不再贅述。咳而微喘，發熱不渴，與上條干嘔發熱而咳，正是互相補充，因前條重在突出干嘔，和發熱與咳并見，而喘則屬里飲之證，雖然咳可與喘同時并見，但喘則微。發熱是表未解，不渴則為里無熱，舉此在于突出服湯以后見渴者，為水飲得化，一時上焦津液不布，寒去欲解的這一好的轉機，故與上條水氣不化，津液不得上升之口渴有所區別。仲景如此錯綜立論，不僅可使本證之辨更明，而且還示人不應拘泥于一面看問題，此等處值得認真加以領會。