第一章　新生兒低血糖的診斷和治療

新生兒低血糖是一種常見的臨床代謝問題。目前，臨床上尚無確定的某一血糖濃度、低血糖持續時間以及預測神經系統損傷的低血糖程度被公認。原因在于：正常的血糖值因新生兒個體差異而不同，與出生體質量、孕周、機體存儲情況、喂養方式、能量獲得情況以及疾病狀態等相關。目前，沒有確切的證據表明遠期的預后與特定的血糖水平或低血糖持續時間長短之間存在因果關系。目前，普遍的認識是把握可控制性閾值。

一、低血糖的診斷

（一）低血糖可控制性閾值

低血糖定義是基于目前文獻獲得的證據，臨床醫師考慮應進行血漿或全血血糖干預。目前認為該閾值血糖水平低于2.2mmol/L（血漿血糖水平低于2.5mmol/L）。

（二）低血糖相關的臨床體征

1.無癥狀型

應該認識到低血糖可無體征甚至無任何的癥狀，鑒于可能的遠期損害，應對這些嬰兒進行合適的處理?！?/p>

2.癥狀型

按照發生的頻率排序可有下列表現：昏迷、激惹、震顫、淡漠、發紺、抽搐、呼吸暫停或呼吸急促、哭聲微弱或者高尖、疲倦、嗜睡。喂養困難、眼球轉動、出汗、突發面色蒼白以及低體溫、心搏驟停也有報道。

（三）低血糖診斷

1.無癥狀型低血糖

在缺乏臨床體征時，經實驗室確證的低于可控制性閾值的血糖水平。

2.癥狀型低血糖

伴隨有臨床癥狀表現的低血糖。由于疾病的表現多樣，新生兒的表現可能無特異性。應認真評估以發現那些可能的導致低血糖的原因。如果靜脈輸入葡萄糖后，原來歸因于低血糖的體征持續存在，則應認真考慮其他診斷。

二、低血糖的監測

正常血糖水平通過糖異生作用得以維持。低血糖最常發生在那些糖異生作用受損的新生兒，這個過程通過胰島素的分泌增加、反向調節血糖的某些激素產物分泌改變或產糖替代供給不足而實現。在上述有高危因素的新生兒需要監測血糖變化。不推薦對母乳喂養的足月適于胎齡兒監測血糖。但是，喂養不當、哺乳不足或存在寒冷應激因素時，應考慮監測血糖水平。

（一）血糖的評估方法

1.試紙法（葡萄糖氧化酶法）

該法是目前重要的血糖監測方法，但是在血糖低于2.2~2.8mmol/L時不可靠。該法一般用來監測血糖，而在診斷之前需要用標準的實驗室方法確證（然而在試紙法發現低血糖后即應開始治療）。同時，應考慮到靜脈血和末梢血、全血和血漿、采血后即刻檢驗和標本經存儲后檢驗之間的不同（全血血糖水平一般較血漿血糖低10%~15%，采血后標本靜置，每小時血糖水平可下降0.8~1.0mmol/L。

2.實驗室診斷

是最準確的方法。在實驗室中，可以通過葡萄糖氧化酶法（量熱法）或葡萄糖電極法（與血氣分析和電解質分析儀相同）測定。為避免標本血糖下降，應該在采血后盡快實施檢驗。

（二）監測時間方案

目前，研究最佳監測時機和監測間歇的報道少見。最低的血糖值常見于出生2小時。糖尿病母親嬰兒經歷無癥狀型低血糖非常早，即出生1~2小時。一般很少超過12小時（0.8~8.5小時），因此，對此群體建議早期監測。而對于早產和足月小樣兒出現低血糖的時間可延長到出生36小時（0.8~34.2小時）。很少有足月小樣兒和早產兒在未建立喂養之前就發生低血糖。高危嬰兒在出生72小時后停止監測，其他需實施監測的嬰兒在停止靜脈輸入液體，并且在全口服喂養建立后連續2次血糖監測值大于2.8mmol/L的情況下可停止監測，見表1-1?；谀壳暗恼J識，針對不同情況下血糖監測的方案和頻率見表1-2。

三、低血糖的處理

（一）無癥狀型低血糖的處理

直接的母乳喂養是最優選的口服喂養方式。如果新生兒不能吸吮，可以將奶液擠出使用。母乳可以促進生酮作用（對于大腦而言，酮酸是重要的能量替代來源，丙酮酸鹽、游離脂肪酸、丙三醇也有一定作用），如果母乳難以獲得，可給予這些存在高危因素的新生兒配方奶。如果口服存在禁忌，那么應該開始靜脈輸注葡萄糖。在一些小于胎齡兒（SGA）和適于胎齡兒（AGA）的隨機臨床試驗發現，糖或糖強化乳（每100ml乳汁加入5g糖）可升高血糖防止低血糖。這樣的補給方式可以試用于那些血糖在1.1~2.2mmol/L的無癥狀患兒。但這樣的實際操作可能會降低母乳喂養的頻率。處理方案見表1-3。

（二）癥狀型低血糖的處理

對于包括發生驚厥在內的癥狀型低血糖，應予100g/L的葡萄糖按照2ml/（kg·min）的速度快速靜脈推注，以迅速升高血糖達到穩定的血糖。1小時后監測血糖，如果血糖值>2.8mmol/L，即可每6小時監測1次。

反復發作的低血糖，則應增加葡萄糖輸入速度，每次調整2mg/（kg·min）［10%葡萄糖1.2ml/（kg ·h）］，直到最大速度12mg/（kg ·min）［10%葡萄糖7.2ml/（kg ·h）］。如果在持續治療24小時后連續2次以上血糖值>2.8mmol/L，則在有血糖監測的情況下葡萄糖輸入速度可以按照每6小時降低2mg/（kg·min）的速度逐漸降低。葡萄糖輸入減少的同時必須相應增加口服喂養。一旦葡萄糖輸入速度降至4 mg/（kg·min），同時口服喂養足夠，血糖水平穩定在2.8mmol/L以上，則可以停止靜脈葡萄糖輸入。應該保證靜脈葡萄糖輸入持續穩定，建議優選使用輸液泵。不要突然中斷靜脈輸注葡萄糖，因為可能會導致嚴重的反彈性低血糖，避免在外周靜脈輸注葡萄糖水平>12.5%，以避免發生血栓性靜脈炎。

（三）再發性／持續性低血糖

若單純注射葡萄糖不能使患兒血糖恢復正常，或葡萄糖的滴注速度≥12mg/（kg·min）才能維持正常，以及低血糖持續存在或反復發生>7天者，稱為新生兒頑固（持續）性低血糖，臨床上發生持續性低血糖時常提示有代謝性疾病存在。除了升高葡萄糖的輸注速度，有時候需要藥物治療持續性低血糖。在使用藥物之前需采集血樣尋找病因，見表1-4。

（四）常用藥物

1.氫化可的松

5 mg/（kg·d），分2次，靜脈推注或口服。

2.二氮嗪

10~25mg/（kg·d），分3次口服。本藥通過保持胰島B細胞膜上的ATP敏感性鉀通道（KATP）開放，減少胰島素分泌。因此，該藥用于胰島素瘤等胰島素分泌失控的疾病。足月小樣兒不使用。

3.高血糖素

100mg/kg皮下或肌內注射，最大量300mg/kg，每天最多3劑。該藥促進肝糖原的存儲，增加糖異生和生酮作用。該藥的不良反應包括嘔吐、腹瀉和低鉀血癥，大劑量時可刺激胰島素釋放。足月小樣兒不使用。

4.奧曲肽（人工合成生長抑素）

2~10μg/（kg·d），分2~3劑皮下注射。

（五）常用的計算公式

1.輸注速度［mg/（kg·min）］=葡萄糖水平百分數（分子）×速度（ml/h）÷（體質量/kg×6）。

2.輸注速度［mg/（kg·min）］=速度［ml/（kg·d）］×葡萄糖水平百分數（分子）/144。

3.輸注速度［mg/（kg ·min）］=速度［ml/（kg ·d）］×葡萄糖水平百分數（分子）×0.007。

說明：葡萄糖水平百分數（分子）即輸注葡萄糖的水平為X%，該值即為X。

四、隨訪和預后

盡管血糖水平與神經系統遠期預后的關系尚不清楚，但仍有必要對低血糖新生兒進行系統隨訪。低血糖的預后影響因素包括持續時間、程度、大腦血流速率、大腦對葡萄糖的利用能力，等等。應對神經發育的預后給予特別的關注，譬如監測總IQ分值、閱讀能力、計算能力和運動能力等。推薦常規對新生兒低血糖患兒于糾正胎齡1、3、6、9、12和18個月進行隨訪，評估其生長及神經發育狀況，并進行視、聽覺腦干誘發電位等檢查，以期及時干預，降低新生兒低血糖對神經系統的遠期不良影響。

目前，我國尚未制定有關新生兒低血糖的診治指南，對新生兒低血糖的診斷還沿用以往的臨床定義或流行病學定義，其診斷界限值偏低。因此，期待我國早日出臺新生兒低血糖的診治指南，以盡早規范我國新生兒領域對新生兒低血糖的診斷和處理，改善新生兒低血糖患兒的遠期預后。

（封志純）

參考文獻

1.Rozance PJ，Hay WW.Neonatal hypoglycermia—answers，hut more questions.J Pediatr，2012，161（5）：775-776.

2.封志純，段江，張傳倉.新生兒低血糖的診斷和治療.實用兒科臨床雜志，2010，25（14）：1042-1045.

3.Arya VB，Senniappan S，Guemes M，et al.Neonatal hypoglycemia.Indian J Pediatr，2014，81（1）：58-65.