第二節　隨意型皮瓣移植術

一、概述

隨意型皮瓣，即在皮瓣中不含軸型血管，僅有真皮層血管網、真皮下層血管網，但沒有攜帶動脈軸心血管。因此，在皮瓣移植時應注意長寬比例。在操作時注意剝離平面的層次，并力爭皮瓣平整，厚薄深淺一致，以保持血管網的延續性不受損傷。隨意型皮瓣按供區距受區部位的遠近可分為局部皮瓣、鄰位皮瓣及遠位皮瓣3大類。

二、局部皮瓣

局部皮瓣又稱鄰接皮瓣，是利用缺損區周圍皮膚及軟組織的彈性、松動性和移動性，在一定條件下重新安排局部皮膚的位置，以達到修復組織缺損的目的。局部皮瓣因色澤、厚度、柔軟度與需要修復的受區近似。且手術操作比較簡便?？梢约磿r直接轉移，手術多可一次完成，不需斷蒂，一般修復效果比較理想，因而是整形外科最基礎而常用的方法。

【手術指征】

1.瘢痕攣縮引起某一方向皮膚不足，鄰近另一方向有可以利用的皮膚組織。

2.某些皮膚腫瘤切除后，鄰近可動用的皮膚組織足夠時，皮瓣修復的外觀較好。

3.某些器官部分缺損的再造，如鼻翼、耳垂的再造。

4.洞穿性缺損的修復。

5.創面有大血管、神經干、骨、關節裸露時的修復。

【手術方法】

1.皮瓣設計

根據缺損大小，設計皮瓣的部位、大小、轉移方式、要否延遲，供瓣區的處理及對于供區功能和外形的影響，皮瓣的長寬比例一般為（1.1～1.5）∶1，頭頸部可達2.5∶1。皮瓣長軸和局部血管走向一致，蒂部位于近心端者血液供應較好。一般主張避免皮瓣跨越人體前、后體表中線。若皮瓣設計必須超出這些限制時，最好先行延遲手術。

2.皮瓣切取與轉移

在受區創面處理完后，沿設計線切開皮瓣邊緣皮膚，于深筋膜淺面分離、掀起皮瓣，推移或旋轉到受區，縫合創緣。術中應注意觀察皮瓣血運，防止蒂部過度扭曲，術后包扎時亦應避免壓迫皮瓣蒂部。

【術后處理】

術后每2～4小時內檢查1次皮瓣血運以便發現問題，及時處理。術后前3天應經常觀察血運。1～2周拆線。

1.皮瓣下血腫

因為血腫時皮瓣張力增加會引起皮瓣血運障礙，且血細胞分解產物會加重缺血時的組織損傷，所以一旦發現皮瓣下血腫應及時清除，如有活動的出血點應予結扎。大多數血腫發生在術后24小時內，術后當天晚上應多加注意。

2.皮瓣血運障礙

術中發現血運障礙，可將皮瓣縫回原位觀察，如仍有嚴重血運障礙，可修成中厚皮片行游離移植。術后發生血運障礙，應檢查有無血腫、皮瓣蒂部有無受壓或扭曲、體位是否影響血液回流，并予相應處理。同時注意鎮痛、保溫、補充血容量、使用降低血液黏稠度和擴張血管的藥物有利于解除動脈痙攣，增加皮瓣循環血量。另外用水蛭吸血或高壓氧療法也被認為是挽救皮瓣的方法，可酌情選用。

3.皮瓣感染

術后發生感染應充分引流，如有必要可考慮皮瓣下持續用抗生素溶液滴注沖洗或傷口用抗生素溶液濕敷。全身配合抗生素治療。

三、鄰位皮瓣

鄰位皮瓣移植，與局部皮瓣不同之處在于它與缺損區不相連，供皮瓣區與缺損需修復區之間有正常皮膚或組織器官。皮瓣移到受區時須超越這些正常組織，或形成皮下蒂。若帶蒂皮瓣超過正常組織部位到受區時，則須行第二期手術斷蒂。這里需要說明的是這些鄰位皮瓣的設計，既可能是隨意型皮瓣，而更多的是選用帶知名血管的軸型皮瓣，因為血供好，轉移更安全，并非全屬隨意皮瓣。

【適應證】

受區附近缺乏正常皮膚者，可選用鄰近正常皮膚，形成皮瓣修復。其他都同局部皮瓣。

【術中注意要點】

1.皮瓣形成前，須先用逆行設計法反復測試，確保皮瓣移植后無張力。

2.皮下蒂或島狀皮瓣的蒂部形成時，操作應特別仔細，勿損傷蒂部血管。蒂部所經過的皮下隧道必須夠寬大，以避免蒂部過緊受壓，影響皮瓣供血或靜脈回流。

四、遠位皮瓣

【手術指征】

1.肢體遠端皮膚及皮下組織受損，無法用游離植皮修復，遠側肢體生長發育會受限制，需用皮瓣修復，而鄰近部位又無適合的組織可利用時，可從軀干或對側肢體形成皮瓣來修復。

2.面部、頸部修復需較大皮瓣時，可用前臂作為中轉站從胸腹部攜帶大面積皮瓣到面頸部。

【手術方法】

1.皮瓣設計

皮瓣設計時應充分考慮到既可以使患者處于較自然的姿勢，又不會使皮瓣蒂部扭曲、受壓或張力太大。用布樣按缺損的大小和形狀剪裁，將病變肢體放置于供區（如腹部或對側肢體）適當位置，能使患者處于較自然的姿勢時，把布樣一側由肢體外延至供區來估計蒂部長度，然后移去肢體，將布樣在供區展開，即為設計的皮瓣。

2.皮瓣切取與轉移

根據設計線切開皮膚，從深筋膜淺層掀起皮瓣，供區創面游離植皮或直接縫合。肢體移至供區，將皮瓣縫合于缺損創面上。一般須將肢體固定于供區，必要時用石膏繃帶固定。3～4周后行斷蒂手術。術前用腸鉗阻斷蒂部血運，進行觀察，如阻斷1小時皮瓣遠端顏色正常，即可切斷皮瓣蒂部，創口分別縫合。

【術后處理】

術前幾天因姿勢固定，患者可能感覺固定的關節不適與疼痛，煩躁不安，可予對癥處理。皮瓣的觀察處理同局部皮瓣。

五、皮管

皮管也稱管狀皮瓣，是遠位皮瓣的一種特殊形式。在皮瓣轉移過程中將皮瓣卷成管狀，因沒有創面暴露，易于護理，患者生活也方便一些。自從游離皮瓣、軟組織擴張術出現以后，管狀皮瓣的應用已明顯減少，但在適當病例，仍可取得其他方法不能替代的效果。

【手術指征】

1.面部皮膚缺損及器官再造，鄰近皮膚不夠或不愿破壞面頸部皮膚時，可用胸部或上臂皮膚形成皮管來修復，如用上臂皮管行鼻再造。

2.遠位皮膚的性狀較鄰近皮膚更適合器官再造所需時，可采用皮管修復的方法，如前臂皮管行陰莖再造?？捎们氨圩鳛橹修D站，攜帶腹部皮膚至面部或下肢遠端。

3.皮管設計　在選擇好的部位畫出兩條平行線作為邊界，其間距為皮管的寬度。皮管的長寬比例一般不超過2.5:1。當需要做更長的皮管時，可在中間留出2cm皮膚不切斷，稱為“橋”，3周后再將這部分切斷卷成皮管。

4.皮管形成與轉移　沿設計切口線切開皮膚，從一側切口起，在深筋膜淺面銳性分離至與對側切口相通，將皮瓣邊緣縫合卷成皮管。下面創面多可直接縫合，必要時行游離植皮。3周后可將皮管一端切斷，并縫合到擬修復的缺損處。轉移前可用腸鉗或橡皮筋阻斷欲切斷一端的血運，如觀察1小時皮管顏色正常，方可行皮管轉移手術。

5.皮管斷蒂　轉移3～4周后將皮管另一端切斷，縫合到擬修復的缺損處。再過2～3周將皮管展平。斷蒂前也應進行血運阻斷試驗。

【術后處理】

1.皮管形成后要防止受壓，疑有皮管內血腫時應及時處理。術后勤觀察，如發現皮管血運不良，應給予擴張血管藥物等處理。如無好轉，可先將皮管拆開，縫回原處，相當于一次延遲，待3周后還可以再形成皮管。

2.皮管轉移后注意避免蒂部受壓、過度扭曲和張力過大，以免影響皮瓣血運。

3.余同本章“局部皮瓣”。