上篇　創面修復方法理論篇

第一章　創面修復的方法

第一節　皮片移植術

一、概述

將表皮及部分或全層真皮自身體某部切取下來，移植到身體另一皮膚缺損區域的手術方法為皮片移植術。提供皮膚來源的部位稱供皮區，接受皮片的部位為受皮區。由于皮片在切取后，其血液循環停止，移植后的成活完全依靠受皮區的基底與移植皮片間重新建立血液循環，所以臨床上又將此術式稱為游離植皮術，它是整形外科治療中最基本、最常用的一種封閉傷口和消滅創面的簡單而有效的方法。根據皮膚移植的解剖厚度，皮片移植可分為：

1.刃厚皮片（表層皮片）移植術。

2.中厚皮片（斷層皮片）移植術。

3.全厚皮片移植術。

4.真皮下血管網皮片移植術。

皮片移植術的缺點是皮片在成活后缺乏正常皮膚的彈性，皮片會有不同程度的回縮，干燥、感覺差、不耐磨，皮膚色澤上深于正常皮膚。皮片越薄越易回縮、耐磨性差、色澤改變較重。

二、刃厚皮片移植術

刃厚皮片包括表皮和真皮的乳頭層，皮片厚度為0.25～0.3mm。

【手術指征】

1.非功能部位創面植皮。

2.感染的肉芽創面。

3.創面條件較差，不適合行理想的皮膚移植時，僅以此法暫時閉合創面，待以后再行其他手術。

4.供皮區創面修復。

【手術方法】

1.皮片切取

目前常用滾軸刀和電、氣動取皮機取皮，當基層沒有條件或所需皮片面積很小時，可徒手持取皮刀片，或用止血鉗夾持保險刀片取皮。用滾軸刀取皮，取皮前應在刀片和供皮區涂些液體石蠟，以防因干澀刀片不易在皮膚上移動。助手用雙手掌或用木板將供皮區兩側壓緊繃平，術者下刀時使刀片和皮膚表面呈20°～30°角，將刀片從一端開始向另一端作前、后幅度不大的移動。在取皮開始，應注意取下皮片的厚度，皮片的厚度取決于刀片傾斜的角度、調的刻度及取皮時所用的力量。電、氣動取皮機取皮切取面積大、規則、厚薄均勻。

2.皮片移植

植皮區創面充分止血，要求創面基底血運良好。將取的皮片鋪于創面上，真皮面朝下，將皮片邊緣與創緣固定留長線，取單層凡士林油紗覆蓋皮片，其上填充網眼紗，使網眼紗將整個創面均勻壓實。整理預留縫合長線，打包固定，外層紗布敷料包扎。

【術后處理】

肢體關節部位植皮術后予石膏托外固定，術后5～7天植皮區拆線、拆包，查看皮片成活。

三、中厚皮片移植術

中厚皮片包括表皮和大部分真皮，相當于全厚皮膚的1/3～3/5，厚度在0.3～0.8mm之間。這種皮片成活后有一定的彈性，皮片收縮較小，可承受摩擦，膚色加深不重，有較好的外觀。厚斷層皮片內含有較多的神經終末小體，其感覺恢復也較快、較好。由于皮片較厚，成活能力較刃厚皮片差。因此，對受皮區創面要求較高，受皮區基底應有較好的血液循環。供皮區可以自愈，但所需時間較長，一般需3～4周。供皮區常形成不同程度的瘢痕。厚斷層供皮區常形成增生性瘢痕，影響美觀，并伴有奇癢、潰瘍形成等弊病。因此，供皮區不宜選擇在暴露區域。

【手術指征】

1.無菌手術創面。

2.新鮮創傷的皮膚缺損。

3.健康的肉芽創面。

4.深Ⅱ°或Ⅲ°燒傷切削痂后的創面。

【手術方法】

1.皮片切取

根據創面大小切取皮片。①手術刀取皮法：所需斷層皮片面積較小時可用普通手術刀取皮。根據受皮區所需皮片面積、形狀在供皮區畫出輪廓線，依所需厚度切開邊緣后，再從切口的一端掀起皮片的一角。為便于操作，可在掀起的皮片上做1或2針牽引線，術者左手持牽引線，并用左手示指橈側頂住皮片，使皮片與真皮基底分開，用手術刀在同一層次剝離，直至取下。如果取下的皮片厚薄不太均勻，再用剪刀加以修整。供皮區殘存的真皮再予以切除。取皮面積小的可以直接閉合創面；創面較大時，傷口的邊緣作潛行剝離，增加邊緣皮膚的移動性，再直接縫合創面；②滾軸刀取皮法：滾軸取皮刀由刀架、刀柄、調節厚度的旋鈕、刀片及滾軸組成。取皮前，裝好刀片，轉動調節旋鈕觀察滾軸與刀片間的距離，調好即將取皮的厚度。具體操作見刃厚皮片取皮法。③鼓式取皮刀或電、氣動取皮機切取。供區創面用一層凡士林紗布覆蓋，再用紗布、棉墊覆蓋，加壓包扎，并妥善固定。

2.皮片移植

受皮區創面充分止血，將皮片真皮面朝下置于受區創面，皮緣與創緣間斷縫合固定。多層紗布加壓包扎，使皮片與創面緊密相貼。如受區在肢體，則應妥善固定、抬高，防止皮片移動。不好包扎的地方皮片可以打包固定。

【術后處理】

1.一般臥床7～10天，抬高患肢。下肢植皮臥床3～4周，下床初期可用彈力帶，促進回流，直至皮片不出現水腫為止。

2.污染創面和肉芽創面植皮后1～3天更換敷料檢查創面，無菌創面8～10天檢查創面，術后10～12天拆除縫線。

3.必要時選用合適抗生素治療。

【手術方法評估】

1.取皮時隨時注意切下皮片的厚度，皮片半透明，供區創面呈現彌漫性出血，表示皮片較薄；皮片不透明、創面有點狀黃色脂肪裸露或間有黃色點狀出血，表示皮片較厚，可即時調整皮刀與皮面的角度，使皮片達到所需厚度。供區創面露出皮下脂肪的部位，應及時予以縫合或另取刃厚皮片覆蓋。

2.植皮創面如有肌腱、骨或神經干裸露時，須用組織瓣予以覆蓋，再行皮片移植術。

3.皮片移植后加壓包扎非常重要，壓力要適中。壓力過小皮片下遺留死腔過大阻礙受區創面血運，均影響皮片成活。

4.術后24小時一般疼痛都將逐漸減輕，若3天后疼痛劇烈，或呈跳痛、脹痛，提示有發生感染或血腫形成的可能，應及時檢查術區。

5.在首次植皮區換藥時，要逐層揭開敷料，揭開最內層敷料時注意防止移動皮片。

6.在肌腱、骨膜、神經及大血管等裸露部位，中厚皮片仍不能起到保護作用，移植后效果也不理想，在這些部位以采用皮瓣移植為宜。

7.中厚皮片移植后仍可發生色素沉著和攣縮現象，尤在面部進行手術時，效果有時仍不理想。

四、全厚皮片移植術

全厚皮片包括皮膚的全層組織。皮片成活后攣縮程度最小，能耐受摩擦，皮膚質地柔軟，活動度好，色澤變化也較少。在進行大面積全厚皮片移植時，供皮區還應進行中厚皮片移植。

【手術指征】

1.顏面部的創面。

2.負重部位（如手掌、足底）的無菌創面。

3.功能活動部位（如頸部）的無菌創面。

【手術方法】

1.皮片切取

在供區按照植皮區創面的大小和形狀，用亞甲藍或甲紫標記出皮片切取范圍。沿標記線切開皮膚全層，用單鉤牽引皮片（或用絲線縫合一針），于深筋膜淺層銳性剝離切取皮片。如皮片附有脂肪組織，則用利剪剪除脂肪組織，用等滲鹽水紗布包裹待用。供區可直接縫合者予以縫合，否則切取中厚皮片修復。

2.皮片移植

植皮區創面仔細止血后，將切取的全厚皮片置于創面，間斷縫合皮片緣與創緣。縫線加壓包扎。

【術后處理】

1.術后10～12天拆除縫線。

2.其余術后處理同本章“中厚皮片移植”。

【手術方法評估】

1.本法最適用于面積較小區域的畸形矯正，如眼瞼外翻、口唇外翻、鼻翼畸形等。由于小兒腹部皮膚組織松弛，可提供較大面積的全厚皮片。手術時可連同皮下組織一并切下后予以修剪。腹部創口進行拉攏縫合。但應注意在未成年的患者，切忌使用帶有毛發區的全厚皮片，否則發育時植皮區將生長毛發，影響外觀。

2.應用足背、足弓部位的全厚皮膚，移植于手掌及足底負重部位，能耐受磨損和負重。

3.大面積燒傷后面頸部的攣縮瘢痕，特別是口周、頰部和頸部的瘢痕，以及面部血管瘤和色素痣切除后的創面，使用中厚皮片移植常難達到良好效果，而應用大塊的全厚皮片移植后常可獲得較滿意的療效。

4.全厚皮片移植不適于肉芽創面的修復，但在經過嚴格的創面準備后也可考慮應用。

五、真皮下血管網皮片移植術

真皮下血管網皮片包括全層皮膚及真皮下的血管網，并常帶有少量皮下脂肪組織，是游離皮片中最厚的一種。

【手術指征】

1.面部、前額及下瞼皮膚缺損的修復。

2.輕度凹陷缺損部位的修復。因皮片較厚，具有薄皮瓣的作用，可改善外觀。

3.手掌、足底等功能部位缺損也可試用本手術、如移植全部成活，或即使有散在小面積不成活，仍可耐磨和負重。

【手術方法】

1.皮片切取

①根據缺損區創面的大小、形狀于供區做好標記；②沿標記線切開皮膚，深達皮下脂肪層，連同部分脂肪層一同切下；③制備真皮下血管網皮片時應保留1～2mm厚的皮下脂肪層，特別注意勿損傷皮下脂肪層間的真皮下血管網，盡量保持其完整性。如果能在放大鏡下仔細剔除真皮下血管之間的多余脂肪球，而保留完整的真皮下血管網，則能提高其成活率。

2.皮片移植

將皮片移植于缺損區，間斷縫合，加壓包扎，固定。供區直接縫合或用中厚皮片修復。

【術后處理】

真皮下血管網皮片移植后，植皮區應適當加壓包扎。宜在移植后2～3周更換敷料，不宜過早更換敷料。因真皮下血管網皮片從受區獲得血供的時間較長，否則易發生水皰，表皮壞死，愈合后常遺留表淺瘢痕，色素加深或脫失，形成花斑狀外觀，影響療效。

六、植皮失敗的原因及其預防

1.皮片下血腫形成

皮片移植后皮下出血，形成血腫，是植皮失敗最常見的原因。多在新鮮創面上植皮后發生，由于止血不徹底，或固定不妥造成創面出血以及患者凝血機制異常而致，皮片下形成血腫可使皮片部分或全部壞死。如術后發現活動性出血或血腫形成，應及時拆除敷料，清除血腫，再加壓包扎，皮片仍有成活的可能。預防皮片下血腫的措施為：

（1）術中充分止血，保證在無創面出血的情況下進行皮膚移植。

（2）皮片縫合后，在加壓包扎前，再檢查皮片下有無凝血塊。

（3）術后妥善固定植皮區。

2.傷口感染

植皮區感染時，常伴有傷口持續性疼痛、體溫升高及傷口膿性分泌物等。感染可造成皮片移植的失敗。大多數感染發生在肉芽創面上的植皮，在新鮮、無菌創面上植皮時感染的機會較少。應該強調術前細致的肉芽創面準備，重視無菌技術操作，術中徹底止血，防止血腫和死腔發生，術后合理應用抗生素。

3.皮片移動

皮片移植后要有良好的固定。如固定不良，可使皮片與創面產生移動，皮片就不能及時獲得必需的營養而導致壞死。良好的縫合固定以及術后的妥善制動是十分重要的。

4.皮片壓力不當

皮片上壓力應適當。如壓力過小，皮片與創面接觸不嚴，出現死腔；壓力過大則新生血管向皮片生長受到影響，兩者均可由于缺乏營養而致皮片壞死。如皮片不加任何壓力，而采用暴露植皮時，在皮片植后2～3天內必須隨時清除可能出現的皮片下積血、積液或積膿，以保持皮片與創面的嚴密接觸。

5.移植床血運不佳

在無骨膜的骨皮質、軟骨上或無腱膜的肌腱上植皮時，由于創面血運不佳，移植的皮片均不能生長，此時應考慮選用帶蒂皮瓣移植術，或可將鄰近的皮下脂肪、筋膜、肌肉等組織行帶蒂轉移，以覆蓋裸露的肌腱或骨骼，然后再進行皮片的移植。