胰腺血供來(lái)源于肝總動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)脈（superior mesenteric artery，SMA）及脾動(dòng)脈（圖 1-1）。

胰頭主要由胰十二指腸上動(dòng)脈（superior pancreaticoduodenal artery，SPDA）與胰十二指腸下動(dòng)脈（inferior pancreaticoduodenal artery，IPDA）供血。兩者在胰頭的前后面分別形成動(dòng)脈弓。SPDA的臨床出現(xiàn)概率只有5.33%～9.1% ^［2］。更多情況下，胰十二指腸上前動(dòng)脈（anterior superior pancreaticoduodenal artery，ASPDA）與胰十二指腸上后動(dòng)脈（posterior superior pancreaticoduodenal artery，PSPDA）分別獨(dú)立發(fā)出供血。ASPDA通常于距胃十二指腸動(dòng)脈（gastroduodenal artery，GDA）起始部2～6cm處發(fā)出，管徑1～3mm，沿十二指腸降部?jī)?nèi)側(cè)下行至十二指腸水平部與胰十二指腸下前動(dòng)脈（anterior inferior pancreaticoduodenal artery，AIPDA）吻合成前動(dòng)脈弓 ^［2］。 ASPDA的起源恒定（93%～96.6%），是胰頭部最重要的供血?jiǎng)用}，其他罕見(jiàn)來(lái)源有SPDA、胰橫動(dòng)脈、肝總動(dòng)脈、替代右肝動(dòng)脈等 ^［2］。PSPDA通常于距GDA起始部1～2cm處發(fā)出，是GDA的第一個(gè)分支，管徑1～3mm，先走行于胰頭和膽總管后方，后跨過(guò)膽總管，沿其右上方下降，在十二指腸乳頭水平與胰十二指腸下后動(dòng)脈（posterior inferior pancreaticoduodenal artery，PIPDA）吻合為后動(dòng)脈弓 ^［3］。PSPDA起源恒定（96%），其他罕見(jiàn)來(lái)源有SPDA、肝動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)脈、胰背動(dòng)脈、脾動(dòng)脈等 ^［3］。另約有54%的病例PSPDA會(huì)發(fā)出膽管支為膽總管供血。IPDA出現(xiàn)概率為60%～70% ^［4，5］。其來(lái)源主要有兩種類(lèi)型:其一，作為SMA的第一個(gè)分支，由距SMA起點(diǎn)2～5cm處發(fā)出，且其發(fā)出點(diǎn)常緊鄰第一空腸動(dòng)脈2～3mm。其二，與第一空腸動(dòng)脈以共干形式自SMA后側(cè)或左側(cè)壁發(fā)出，該共干被稱為胰十二指腸空腸干（pancreaticoduodenojejunal trunk，PDJ干）。不同文獻(xiàn)報(bào)道PDJ干出現(xiàn)概率為20%～64.7%。IPDA的其他罕見(jiàn)來(lái)源還有替代右肝動(dòng)脈、與胰背動(dòng)脈共干從SMA發(fā)出、與第二空腸動(dòng)脈共干 ^［4］。IPDA在行程中很少有側(cè)支血管發(fā)出，少數(shù)可有第一空腸動(dòng)脈或胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈發(fā)出，到達(dá)胰頭下緣處分為AIPDA與PIPDA兩支 ^［4］。AIPDA是IPDA較為固定的前分支，出現(xiàn)概率98%，走行于胰腺下緣，沿途很少發(fā)出側(cè)支血管，長(zhǎng)度1～5cm不等，最終與ASPDA形成前動(dòng)脈弓 ^［5］。PIPDA是IPDA較為固定的后分支，出現(xiàn)率90%～100%，管徑較AIPDA粗大，是胰頭的主要供血?jiǎng)用} ^［5］。PIPDA的走行與AIPDA大致平行，行程中同樣很少發(fā)出側(cè)支血管，最終與PSPDA形成后動(dòng)脈弓 ^［5］。由于IPDA及其前后分支的起源及走行與第一空腸動(dòng)脈關(guān)系密切，因此在處理鉤突離斷IPDA時(shí)，應(yīng)尤其重視保護(hù)第一空腸動(dòng)脈，避免誤傷致空腸缺血。

胰頭鉤突部除由胰十二指腸前后動(dòng)脈弓供血外，胰背動(dòng)脈右側(cè)支（鉤突動(dòng)脈）也是重要的供血?jiǎng)用}（圖1-2）。胰背動(dòng)脈最常見(jiàn)發(fā)源于脾動(dòng)脈近端約2cm處，是脾動(dòng)脈的第一分支 ^［6］。其他發(fā)源還包括SMA、腹腔干、肝總動(dòng)脈等。胰背動(dòng)脈發(fā)出后于胰頸體交界處沿PV左側(cè)垂直胰腺長(zhǎng)軸走行，至SV-SMV夾角處分為左右兩支，形成“倒T”形結(jié)構(gòu) ^［6］。左支即胰橫動(dòng)脈供應(yīng)胰體尾部，右支即鉤突動(dòng)脈負(fù)責(zé)供應(yīng)胰頭鉤突，因此胰背動(dòng)脈是唯一同時(shí)供應(yīng)胰頭和胰體尾血供的動(dòng)脈。

鉤突動(dòng)脈在右行過(guò)程中可從前方跨越SMV或分前后兩支騎跨SMV ^［7］。進(jìn)入鉤突后，其可再分成數(shù)支分支與胰十二指腸動(dòng)脈弓吻合，并在鉤突內(nèi)形成動(dòng)脈環(huán)狀結(jié)構(gòu) ^［7］。由于胰頭鉤突部受到胰十二指腸動(dòng)脈弓與鉤突動(dòng)脈環(huán)的雙重供血，因此在動(dòng)脈先行的胰十二指腸切除術(shù)中僅僅離斷GDA與IPDA，并不能完全阻斷胰頭部位出血。此外，由于胰背動(dòng)脈位于胰頸體背側(cè)的走行位置恰好是胰十二指腸手術(shù)中離斷胰腺部位，因此橫斷胰腺時(shí)要注意避免誤傷胰背動(dòng)脈主干。胰腺殘端應(yīng)常規(guī)予以縫扎止血，防止術(shù)后胰背動(dòng)脈右支發(fā)生遲發(fā)性出血。另外，胰背動(dòng)脈左支是胰體尾部最主要的供血?jiǎng)用}，誤傷胰背動(dòng)脈主干或左支可能引起胰體尾供血不足，因此胰十二指腸切除術(shù)時(shí)胰頸切斷線建議在不要超過(guò)腹主動(dòng)脈左側(cè)。

肝動(dòng)脈變異是胰頭十二指腸區(qū)域手術(shù)中最常見(jiàn)的動(dòng)脈變異類(lèi)型。其可分為替代肝動(dòng)脈與副肝動(dòng)脈兩種類(lèi)型。前者指變異肝動(dòng)脈完全替代正常同名肝動(dòng)脈，后者指正常肝動(dòng)脈存在，變異肝動(dòng)脈只參與正常同名肝動(dòng)脈分布區(qū)域內(nèi)一部分血供。1966年Michels ^［8］根據(jù)肝動(dòng)脈分布將其分為十型，其中經(jīng)典解剖學(xué)教科書(shū)上所描述的肝動(dòng)脈分布類(lèi)型被歸為Ⅰ型，僅占55%。1994年Hiatt ^［9］分析了1000例肝移植患者的肝動(dòng)脈來(lái)源后，根據(jù)起源于胃左動(dòng)脈或SMA將Michels分型簡(jiǎn)化為6型:①正常，占75.7%；②替代或副肝左動(dòng)脈，占9.7%；③替代或副肝右動(dòng)脈，占10.6%；④替代或副肝右動(dòng)脈+替代或副肝左動(dòng)脈，占2.3%；⑤肝總動(dòng)脈來(lái)源于腸系膜上動(dòng)脈，占1.5%；⑥肝總動(dòng)脈來(lái)源于腹主動(dòng)脈，占0.2%。

極高的變異率使手術(shù)中誤傷肝動(dòng)脈的概率增加。尤以來(lái)源于SMA與胃左動(dòng)脈的變異最為常見(jiàn)，損傷率也較高。一旦在胰十二指腸手術(shù)中誤傷替代肝動(dòng)脈，就有可能造成肝臟的缺血壞死及膿腫形成，膽腸吻合口也較易發(fā)生吻合口漏或狹窄。因此在行胰十二指腸切除術(shù)前應(yīng)常規(guī)行CT血管造影，對(duì)肝動(dòng)脈變異的診斷準(zhǔn)確率可達(dá)98.5%。由于替代右肝動(dòng)脈常走行于胰頭或門(mén)靜脈后方，替代左肝動(dòng)脈走行于肝胃韌帶內(nèi)。一旦在術(shù)中發(fā)現(xiàn)肝左或肝右動(dòng)脈缺如，即要考慮存在變異可能，此時(shí)應(yīng)在肝胃韌帶內(nèi)探尋左肝動(dòng)脈或肝十二指腸韌帶背側(cè)探尋右肝動(dòng)脈。

胰體尾由胰背動(dòng)脈、胰大動(dòng)脈、胰橫動(dòng)脈、胰尾動(dòng)脈和脾動(dòng)脈胰支供應(yīng)。胰背動(dòng)脈是脾動(dòng)脈的第一分支，其左支血管，又稱胰橫動(dòng)脈或胰下動(dòng)脈，是胰體尾最主要的供血?jiǎng)用}，包埋于胰腺實(shí)質(zhì)中沿胰體下緣向左走行，與胰大、胰尾動(dòng)脈形成吻合 ^［1］。胰背動(dòng)脈缺如的情況下，胰橫動(dòng)脈可由ASPDA的左側(cè)分支延續(xù)而來(lái)。胰橫動(dòng)脈與胰大動(dòng)脈及胰尾動(dòng)脈形成吻合支。胰大動(dòng)脈多從脾動(dòng)脈中1/3發(fā)出，在近體尾交界處分為左右兩支，右支與胰背動(dòng)脈吻合，左支與胰尾動(dòng)脈和脾動(dòng)脈胰支形成吻合 ^［1］。胰尾動(dòng)脈是脾動(dòng)脈的終末支血管。進(jìn)入胰尾后與胰大動(dòng)脈、脾動(dòng)脈胰支形成吻合。

胰腺的靜脈匯入SMV-PV系統(tǒng)（圖1-3）。

胰頭部靜脈回流主要依賴胰十二指腸上前（anterior superior pancreaticoduodenal vein，ASPDV）、 上　后（posterior superior pancreaticoduodenal vein， PSPDV）、下前（anterior inferior pancreaticoduodenal vein，AIPDV）及下后靜脈（posterior inferior pancreaticoduodenal vein，PIPDV）形成的胰頭前、后靜脈弓，最終匯集到SMV-PV系統(tǒng) ^［10］。ASPDV是胰頭恒定出現(xiàn)負(fù)責(zé)匯集胰頭十二指腸腹側(cè)血液的回流靜脈，直徑0.5～2.5mm，伴同名動(dòng)脈走行至胰頭中上1/3處，與胃網(wǎng)膜右靜脈及來(lái)自結(jié)腸的靜脈合流后形成胃結(jié)腸靜脈干，于鉤突水平注入SMV右側(cè)壁 ^［10］。胃結(jié)腸靜脈干由Henle于1868年提出，常走行于胰頭前方并于SV-PV匯合處下方約3cm處匯入SMV總干或其右主干，開(kāi)口部位多位于SMV右外側(cè)或右前方 ^［11］。據(jù)統(tǒng)計(jì)，胃結(jié)腸靜脈干以胃胰結(jié)腸干形式出現(xiàn)最為多見(jiàn)，屬支構(gòu)成復(fù)雜，以右結(jié)腸靜脈、胃網(wǎng)膜右靜脈及ASPDV三支合干為主 ^{［10，11］}。胃結(jié)腸共同干缺失的病人，其ASPDV可直接匯入胃網(wǎng)膜右靜脈。術(shù)中可見(jiàn)胃網(wǎng)膜右靜脈較粗大，并可發(fā)現(xiàn)右結(jié)腸靜脈單獨(dú)注入SMV ^［11］。在行腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)時(shí)，可于鉤突表面發(fā)現(xiàn)胃結(jié)腸共同干，其主干短小且壁薄，需結(jié)扎切斷其主干或胃網(wǎng)膜右和ASPDV兩屬支。操作要輕柔，避免靜脈壁撕裂出血。

PSPDV是胰頭最大的回流靜脈，直徑0.5～3mm，負(fù)責(zé)匯集胰頭十二指腸背側(cè)血液，伴同名動(dòng)脈于膽總管與十二指腸降部間上行，于SV-SMV匯合處上方1.5～3.0cm處匯入門(mén)靜脈右后側(cè)壁。PSPDV擴(kuò)張超過(guò)8mm，常表明腫瘤已侵犯壓迫其他胰頭回流靜脈或PV-SMV系統(tǒng) ^［12］。

PIPDV與AIPDV分別沿胰頭下緣前后走行，收集胰頭下1/3、鉤突及鄰近十二指腸壁的血液。兩者可共干形成胰十二指腸下靜脈（inferior pancreaticoduodenal vein，IPDV）匯入SMV，或分別匯入SMV或第一空腸靜脈 ^［10］。胰十二指腸切除手術(shù)處理鉤突時(shí)，助手向左側(cè)牽拉翻轉(zhuǎn)SMV時(shí)常導(dǎo)致第一空腸靜脈被翻轉(zhuǎn)到右側(cè)，因此在離斷IPDV時(shí)，應(yīng)注意保護(hù)第一空腸靜脈。另當(dāng)術(shù)中發(fā)現(xiàn)IPDV擴(kuò)張時(shí)，常提示腫瘤已侵犯SMV-第一空腸靜脈平面以上部分；若IPDV受累，而胃結(jié)腸共同干、ASPDV及PSPDV靜脈擴(kuò)張，則提示腸系膜根部SMA受腫瘤侵犯 ^［12］。鉤突靜脈出現(xiàn)概率約30%，直徑1～2.5mm，沿胰頭中線背側(cè)上行匯入門(mén)靜脈后壁，沿途收集十二指腸第二、三段、鉤突及胰頭回流 ^［10］。

胃左靜脈主要負(fù)責(zé)收集胃的血液回流。由于其細(xì)小隱匿，且直接匯入門(mén)脈系統(tǒng)主干，一旦術(shù)中誤傷常導(dǎo)致致命的出血。Sakaguchi ^［13］通過(guò)三維CT重建觀察胃左靜脈分布，發(fā)現(xiàn)胃左靜脈的出現(xiàn)率為93.1%，其中46.3%的胃左靜脈匯入脾靜脈，39%匯入門(mén)靜脈，14.7%匯入脾-門(mén)靜脈匯合處。在匯入門(mén)靜脈的類(lèi)型中，絕大多數(shù)胃左靜脈沿肝總動(dòng)脈的背側(cè)走行匯入門(mén)靜脈左側(cè)壁。胰十二指腸手術(shù)中解剖清掃肝十二指腸韌帶時(shí)要尤其重視該類(lèi)隱藏于肝總動(dòng)脈后方的胃左靜脈，一旦術(shù)中誤傷胃左靜脈，由于肝總動(dòng)脈的遮擋，止血困難，常常被迫中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。

胰腺體尾部的靜脈回流主要依賴胰下靜脈與胰背靜脈 ^［14］。胰下靜脈沿胰體下緣走行，沿途收集多支胰體尾下緣小分支，最終匯入SMV或腸系膜下靜脈 ^［14］。胰背靜脈是走行于胰頸背側(cè)的一支短小靜脈，匯入SV或SMV ^［1］。另外，在胰體尾部還存在3～6支平均直徑0.9mm的小靜脈直接匯入SV。