19　分化型甲狀腺癌術后131I治療臨床路徑

（2016年版）

一、分化型甲狀腺癌術后131I治療臨床路徑標準住院流程

（一）適用對象

根據《UICC甲狀腺癌診療規范2008年版》，《AJCC甲狀腺癌診療規范2008年版》，《NCCN甲狀腺癌臨床實踐指南2010版》。

第一診斷為甲狀腺癌。

已行甲狀腺全切或次全切除術，合并或不合并頸部淋巴結清掃術，病理診斷符合以下條件：

1.甲狀腺乳頭狀癌，符合以下一項　①腫瘤＞1cm；②腫瘤≤1cm但多發；③局部侵犯；④頸部淋巴結轉移；⑤脈管瘤栓；⑥遠處轉移。

2.甲狀腺濾泡狀癌。

3.部分甲狀腺髓樣癌清甲治療。

（二）診斷依據

根據《UICC甲狀腺癌診療規范2008年版》，《AJCC甲狀腺癌診療規范2008年版》，《NCCN甲狀腺癌臨床實踐指南》（中國版，2008年），根據《131I治療分化型甲狀腺癌指南》（中華醫學會核醫學分會等，2014版）。

病理診斷為分化型甲狀腺癌（DTC），主要包括甲狀腺乳頭狀癌（PTC）和甲狀腺濾泡狀癌（FTC），少數為Hurthle細胞或嗜酸性細胞腫瘤。

（三）選擇治療方案的依據

《131I治療分化型甲狀腺癌指南》（中華醫學會核醫學分會等，2014版）。

1.再次手術治療

根據腫瘤的TNM分期和復發危險度分層、再次手術的風險、隨訪的便利性、患者的意愿和依從性等因素進行綜合分析，確定是否再次手術。

2.131I治療

已行甲狀腺全切或次全切除術，合并或不合并頸部淋巴結清掃術，術后病理診斷為分化型甲狀腺癌（DTC），且符合以下一項或以上者可行131I治療。

（1）癌灶大于1cm。

（2）癌灶有顯微鏡下的甲狀腺外浸潤（不考慮癌灶大小和年齡）。

（3）有淋巴結轉移。

（4）有遠處轉移。

（5）有脈管瘤栓。

3.TSH抑制治療

DTC經過手術治療和131I治療后及時給予TSH抑制治療，首選L-T4口服制劑，DTC復發危險度為高中危的TSH應控制在0.1μIU/L以下，治療不良反應風險為中高危層次者，應個體化抑制TSH至接近達標的最大可耐受程度，5～10年如無病生存，則可進行甲狀腺激素替代治療。

（四）臨床路徑標準住院日為≤12天

（五）進入路徑標準

1.第一診斷必須符合甲狀腺癌疾病編碼，行全甲狀腺或近全甲狀腺切除后的分化型甲狀腺癌（DTC）。

2.當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。

（六）住院期間檢查項目

1.必需的檢查項目

（1）血常規、尿常規、便常規。

（2）肝腎功能全項、血糖、血脂。

（3）血清甲狀腺功能全項（FT4、FT3、TSH、Tg、TGAb等）。

（4）甲狀腺及雙頸部淋巴結彩超、肝膽胰脾腎彩超。

（5）131I治療后4～10天之間進行治療后的131I全身顯像。

（6）胸部CT平掃。

（7）心電圖。

（8）育齡婦女疑懷孕者應行孕檢。

2.選擇性的檢查項目

（1）甲狀腺131I攝取率。

（2）血清TPOAb、PTH。電解質、降鈣素、甲狀旁腺素、腫瘤標志物、電解質、性激素類項目等。

（3）心臟彩超。

（4）有條件的單位131I治療后4～10天之間，除必需行131I全身掃描外，強烈推薦治療后行131I SPECT或SPECT/CT斷層顯像。

（5）疑有骨轉移的患者需行骨掃描。

（6）唾液腺顯像。

（7）肺功能。

（8）甲狀腺掃描。

（9）骨密度測定。

（10）131I治療前131I全身顯像。

3.酌情行并發癥的相關檢查。

4.合并其他疾病的相關檢查。

（七）治療用藥

1.口服碘［131I］化鈉口服溶液治療，治療劑量根據患者病情而定，如有其他情況（如殘留甲狀腺過多、年齡較小等），則酌情調整給藥劑量。

2.DTC患者131I治療后24～72天內開始L-T4治療。

3.激素類藥物使用潑尼松、地塞米松等。

4.升白、保肝、護胃、保護唾液腺及對癥支持治療。

（八）出院標準

癥狀好轉，病情改善。

（九）變異及原因分析

1.經檢查發現可手術切除的局部淋巴結轉移灶或遠處轉移灶，根據腫瘤的TNM分期和復發危險度分層、再次手術的風險、隨訪的便利性、患者的意愿和依從性等因素進行綜合分析后可再次手術者，應首選手術治療。

2.伴有其他系統合并癥，需要特殊診斷治療措施，導致住院時間延長、住院費用增加。

3.服用131I后出現不良反應，導致住院時間延長、住院費用增加。

二、分化型甲狀腺癌術后131I治療臨床路徑表單

適用對象：第一診斷為甲狀腺癌；行甲狀腺全切或次全切除術，同期淋巴結清除術

患者姓名：_______性別：____年齡：____門診號：________住院號：________

住院日期：_____年____月____日 出院日期：_____年____月____日 標準住院日：≤12天