12　乳腺癌術(shù)后放射治療臨床路徑

（2012年版）

一、乳腺癌術(shù)后放射治療臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程

（一）適用對(duì)象

第一診斷為乳腺癌。

行乳腺癌根治術(shù)或改良根治術(shù)后。

1.局部和區(qū)域淋巴結(jié)復(fù)發(fā)高危的患者，即T3及以上或腋窩淋巴結(jié)陽(yáng)性≥4個(gè)。

2.T1、T2 1～3個(gè)淋巴結(jié)陽(yáng)性同時(shí)含有下列一項(xiàng)高危復(fù)發(fā)因素患者可以考慮術(shù)后放療：

（1）年齡≤40歲；

（2）激素受體陰性；

（3）淋巴結(jié)清掃數(shù)目不完整或轉(zhuǎn)移比例大于20%；

（4）HER2/neu過(guò)表達(dá)等。

3.保乳術(shù)后原則上都具有術(shù)后放療指證，但70歲以上，Ⅰ期激素受體陽(yáng)性的患者可以考慮選擇單純內(nèi)分泌治療。

（二）選擇放射治療方案的依據(jù)

根據(jù)《乳腺癌診療規(guī)范（2011年版）》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2011〕78號(hào)），《NCCN乳腺癌臨床實(shí)踐指南（中國(guó)版）》，《腫瘤放射治療學(xué)》（中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2007年，第4版）等。

1.保乳術(shù)后放療照射靶區(qū)

（1）腋窩淋巴結(jié)清掃或前哨淋巴結(jié)活檢陰性的患者，或腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移1～3個(gè)但腋窩清掃徹底（腋窩淋巴結(jié)檢出數(shù)≥10個(gè)），且不含有其他復(fù)發(fā)的高危因素的患者，照射靶區(qū)只需包括患側(cè)乳腺；

（2）腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移≥4個(gè)，照射靶區(qū)需包括患側(cè)乳腺，鎖骨上/下淋巴引流區(qū)；

（3）腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移1～3個(gè)，但含有其他高危復(fù)發(fā)因素，如年齡≤40歲、激素受體陰性、淋巴結(jié)清掃數(shù)目不完整或轉(zhuǎn)移比例大于20%、HER2/neu過(guò)表達(dá)等，照射靶區(qū)需包括患側(cè)乳腺，可以包括或不包括鎖骨上/下淋巴引流區(qū)；

（4）腋窩未作解剖或前哨淋巴結(jié)陽(yáng)性而未做腋窩淋巴結(jié)清掃者，原則上照射靶區(qū)需包括患側(cè)乳房，腋窩和鎖骨上/下淋巴引流區(qū)。

2.乳腺癌根治術(shù)或改良根治術(shù)后放療

（1）適應(yīng)證：

1）原發(fā)腫瘤最大直徑≥5cm，或腫瘤侵及乳腺皮膚、胸壁；

2）腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移≥4個(gè)；

3）T1，T2，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移1～3個(gè)者，包含下列一項(xiàng)高危復(fù)發(fā)因素患者可以考慮術(shù)后放療（需結(jié)合患者病情）：年齡≤40歲、激素受體陰性、淋巴結(jié)清掃數(shù)目不完整或轉(zhuǎn)移比例大于20%、HER2/neu過(guò)表達(dá)等復(fù)發(fā)高危因素。

（2）照射靶區(qū)：

胸壁+鎖骨上/下淋巴引流區(qū)，腋窩不作為常規(guī)術(shù)后放療的靶區(qū)，內(nèi)乳淋巴引流區(qū)術(shù)后放療的價(jià)值尚不肯定，HER2過(guò)表達(dá)的患者原則上不考慮預(yù)防性照射內(nèi)乳引流區(qū)（考慮到曲妥珠單抗對(duì)心臟的影響）。對(duì)于T3N0患者可以考慮單純胸壁作為照射靶區(qū)。

（三）標(biāo)準(zhǔn)治療日為≤49天

（四）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)

1.第一診斷必須符合乳腺癌疾病編碼。

2.當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。

（五）放射治療前準(zhǔn)備

1.必需的檢查項(xiàng)目

（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)；

（2）肝腎功能；

（3）胸片、心電圖、腹部和盆腔超聲。

2.根據(jù)患者情況可選擇

電解質(zhì)、血糖、凝血功能、腫瘤標(biāo)志物、肺功能、超聲心動(dòng)圖、胸部CT、ECT骨掃描、痰培養(yǎng)、血培養(yǎng)等。

（六）選擇用藥

放射治療前后可應(yīng)用皮膚防護(hù)劑，以減低皮膚反應(yīng)。

（七）實(shí)施放射治療

患者仰臥于乳腺托架上，調(diào)整托架的角度，使胸壁與模擬定位機(jī)床面平行，患側(cè)上臂外展90°。

1.全乳照射

（1）放射源的選擇：

4～6MV X線。

（2）射野：

上界為鎖骨頭下緣，即第一肋骨下緣；下界為乳腺皮膚皺褶下1～2cm；內(nèi)界為體中線；外界為腋中線或腋后線。

（3）照射劑量：

全乳DT 50Gy/5周/25次，不加填充物，或總量42.5Gy，每次2.66Gy。然后原發(fā)灶瘤床補(bǔ)量，一般可在模擬機(jī)下根據(jù)術(shù)中銀夾標(biāo)記定位或手術(shù)疤痕周?chē)夥?～3cm，用適宜能量的電子線或X線縮小切線野。瘤床補(bǔ)量總劑量為DT 10～16Gy/1～1.5周/5～8次。

2.乳腺癌根治術(shù)或改良根治術(shù)后放療

（1）胸壁照射：

1）放射源的選擇：

4～6MV X線切線野。

2）射野：

上下界基本同全乳照射，因?yàn)榇蟛糠智闆r都同時(shí)含有區(qū)域淋巴結(jié)照射指征，所以上界需要和鎖骨上野銜接。

3）照射劑量：

使用組織等效填充物以增加皮膚表面劑量。全胸壁DT 50Gy/5周/25次。部分胸廓平坦或其他解剖較特殊的患者也可采用電子線垂直照射，一般需要全胸壁墊補(bǔ)償物DT20Gy/2周/10次，以提高胸壁表面劑量。常規(guī)應(yīng)用B超測(cè)定胸壁厚度，并根據(jù)胸壁厚度調(diào)整填充物（組織補(bǔ)償物）的厚度，并確定所選用電子線的能量，減少對(duì)肺組織和心臟大血管的照射劑量，盡量避免產(chǎn)生放射性肺損傷。

（2）鎖骨上/下野照射：

1）射野：

上界為環(huán)狀軟骨水平，下界第1前肋骨水平，內(nèi)界為體中線至胸骨切跡水平沿胸鎖乳突肌的內(nèi)緣，外界為肱骨頭內(nèi)側(cè)。

2）照射劑量：

可采用高能X線和電子線混合以減少肺尖的劑量，總劑量50Gy，鎖上區(qū)劑量計(jì)算參考點(diǎn)為皮下3～3.5cm，其分割劑量為1.8～2.0Gy，所有治療計(jì)劃按每周5天安排。

（3）其他淋巴引流區(qū)照射：

腋窩照射野：和鎖骨上/下野合并成為腋-鎖聯(lián)合野，一般通過(guò)6MV X線前野照射至DT 40Gy/5周/20次，鎖骨上區(qū)深度以皮下3～3.5cm計(jì)算，不足的劑量以電子線補(bǔ)充至50Gy/25次；腋窩深度根據(jù)實(shí)際測(cè)量結(jié)果計(jì)算，欠缺的劑量則采用腋后野6MV X線補(bǔ)量至DT 50Gy。

腋后照射野：上界為鎖骨下緣，下界為腋窩下界至皮膚開(kāi)放，內(nèi)界沿胸廓內(nèi)側(cè)緣，外界為肱骨頭內(nèi)緣。

常規(guī)定位的內(nèi)乳野需包括第1～第3肋間，上界與鎖骨上野銜接，內(nèi)界過(guò)體中線0.5～1cm，寬度一般為5cm，原則上2/3及以上劑量需采用電子線以減少心臟的照射劑量。

和二維治療相比，基于CT定位的三維治療計(jì)劃可以顯著提高靶區(qū)劑量均勻性和減少正常組織不必要的照射，在射野銜接、特殊解剖的患者中尤其可以體現(xiàn)其優(yōu)勢(shì)。即使采用常規(guī)定位，也建議在三維治療計(jì)劃系統(tǒng)上進(jìn)行劑量參考點(diǎn)的優(yōu)化，楔形濾片角度的選擇和正常組織體積劑量的評(píng)估等，以更好地達(dá)到靶區(qū)劑量的完整覆蓋和放射損傷的降低。

（八）放療后的復(fù)查

放療結(jié)束時(shí)必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目為血常規(guī)，如治療前存在不正常的化驗(yàn)結(jié)果，則在放療結(jié)束時(shí)需要復(fù)查該項(xiàng)目。

（九）出院標(biāo)準(zhǔn)

1.病人一般情況良好，體溫正常，完成復(fù)查項(xiàng)目。

2.Ⅰ～Ⅱ°皮膚反應(yīng)。

3.沒(méi)有需要住院處理的并發(fā)癥和（或）合并癥。

二、乳腺癌術(shù)后放射治療臨床路徑表單

適用對(duì)象：第一診斷為乳腺癌；行乳腺癌手術(shù)后，符合放射治療指征

患者姓名：_______性別：____年齡：____門(mén)診號(hào)：________住院號(hào)：________

住院日期：_____年____月____日 出院日期：_____年____月____日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：≤49天