8　乳腺癌保留乳房手術(shù)臨床路徑

（2012年版）

一、乳腺癌保留乳房手術(shù)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程

（一）適用對象

1.第一診斷為乳腺癌，行乳腺癌保留乳房手術(shù)（以下簡稱保乳手術(shù)）。

2.可手術(shù)乳腺癌0、Ⅰ、部分Ⅱ期患者，及部分Ⅱ、Ⅲ期（炎性乳腺癌除外）經(jīng)新輔助化療降期患者。

（二）診斷依據(jù)

根據(jù)《乳腺癌診療規(guī)范（2011年版）》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2011〕78號），《NCCN乳腺癌臨床實(shí)踐指南（2011年）》等。

1.病史　發(fā)現(xiàn)乳腺腫塊，可無腫塊相關(guān)癥狀。

2.體征　乳腺觸及腫塊，腺體局灶性增厚，乳頭溢液等。

3.輔助檢查　乳腺超聲，乳腺X線攝影，乳腺M(fèi)RI、乳管鏡等。

4.病理學(xué)診斷明確（組織病理學(xué)、細(xì)胞病理學(xué)）。

（三）治療方案的選擇及依據(jù)

根據(jù)《乳腺癌診療規(guī)范（2011年版）》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2011〕78號），《NCCN乳腺癌臨床實(shí)踐指南（2011年）》等。

1.早期乳腺癌行保乳手術(shù)加放療可獲得與乳房切除手術(shù)同樣的效果。

2.保乳手術(shù)相對乳房切除手術(shù)創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，且可獲得良好的美容效果。

3.需要強(qiáng)調(diào)的是

（1）應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格掌握保乳手術(shù)適應(yīng)證；

（2）開展保乳手術(shù)的醫(yī)院應(yīng)當(dāng)能夠獨(dú)立完成手術(shù)切緣的組織病理學(xué)檢查，保證切緣陰性；

（3）開展保乳手術(shù)的醫(yī)院應(yīng)當(dāng)具備放療的設(shè)備和技術(shù)，否則術(shù)后應(yīng)當(dāng)將患者轉(zhuǎn)入有相應(yīng)設(shè)備的醫(yī)院進(jìn)行放射治療。

（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為≤12天

（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)

1.第一診斷必須符合乳腺癌疾病編碼。

2.患者有保乳意愿且無手術(shù)禁忌；乳腺腫瘤可以完整切除，達(dá)到陰性切緣；可獲得良好的美容效果。

3.當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。

（六）術(shù)前準(zhǔn)備2～4天

1.必需的檢查項(xiàng)目

（1）血常規(guī)+血型、尿常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；

（2）心電圖、胸部X線平片；

（3）B超：雙乳、雙腋下、鎖骨上、腹盆；雙乳腺X線攝影。

2.根據(jù)情況可選擇的檢查項(xiàng)目

（1）腫瘤標(biāo)志物；

（2）ECT全身骨掃描；

（3）雙乳MRI、超聲心動(dòng)圖、血或尿妊娠試驗(yàn)；

（4）檢查結(jié)果提示腫瘤有轉(zhuǎn)移時(shí)，可進(jìn)行相關(guān)部位CT或MRI檢查；

（5）ERPR、HER2檢查；

（6）合并其他疾病相關(guān)檢查：如心肌酶譜、24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖、心肺功能檢查等。

（七）手術(shù)日為入院第3～5天

1.麻醉方式

全身麻醉。

2.手術(shù)內(nèi)固定物

如切緣鈦夾標(biāo)志等。

3.術(shù)中用藥

麻醉常規(guī)用藥等。

4.輸血

視術(shù)中情況而定。

5.病理

（1）術(shù)中病理診斷：

保乳手術(shù)標(biāo)本的規(guī)范處理包括原發(fā)灶標(biāo)本進(jìn)行上下、內(nèi)外、前后標(biāo)記；鈣化灶活檢時(shí)行鉬靶攝片；由病理科進(jìn)行標(biāo)本周圍斷端冰凍檢查，明確是否切緣陰性，切緣陰性即保乳手術(shù)成功。

（2）術(shù)后病理診斷：

病理報(bào)告中對保乳標(biāo)本的評價(jià)應(yīng)包括以下內(nèi)容：大體檢查應(yīng)明確多方位切緣情況（前、后、上、下、內(nèi)、外側(cè)）。

（八）術(shù)后住院恢復(fù)5～7天

1.全麻術(shù)后麻醉恢復(fù)平穩(wěn)后，轉(zhuǎn)回外科病房。

2.術(shù)后用藥 酌情鎮(zhèn)痛、止吐、輸液、維持水電解質(zhì)平衡治療。

3.抗菌藥物使用　按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號）執(zhí)行，Ⅰ類手術(shù)切口原則上可不使用抗菌藥物；如為高齡或免疫缺陷者等高危人群，可預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物，術(shù)前30分鐘至2小時(shí)內(nèi)給藥，總的預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物時(shí)間不超過24小時(shí)，個(gè)別情況可延長至48小時(shí)。

（九）出院標(biāo)準(zhǔn)

1.病人一般情況良好，體溫正常，完成復(fù)查項(xiàng)目。

2.傷口愈合好　引流管拔除或引流液每日50ml以下，傷口無感染，傷口無皮下積液或皮下積液小于20ml，無皮瓣壞死。

3.沒有需要住院處理的與本手術(shù)有關(guān)并發(fā)癥。

（十）變異及原因分析

1.有影響手術(shù)的合并癥，需要進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療。

2.術(shù)中保乳標(biāo)本切緣陽性表示保乳失敗，建議改為乳房切除手術(shù)。

3.術(shù)前診斷行Core needle穿刺活檢（包括真空輔助活檢）。

4.圍術(shù)期并發(fā)癥，可能造成住院日延長或費(fèi)用超出參考費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)。

5.醫(yī)師認(rèn)可的變異原因。

6.其他患者方面的原因等。

二、乳腺癌保留乳房手術(shù)臨床路徑表單

適用對象：第一診斷為乳腺癌：臨床0、Ⅰ、部分Ⅱ期患者，及部分Ⅱ、Ⅲ期（炎性乳腺癌除外）經(jīng)新輔助化療降期患者；行乳腺癌保留乳房手術(shù)

患者姓名：_______性別： ___年齡：____門診號：________住院號：________

住院日期：_____年____月___日 出院日期： ____年____月___日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：≤12天