衛生資源的合理配置是實現衛生服務的可及性、提高人群整體健康水平的重要保障，在我國衛生資源的配置中存在醫療衛生資源總量不足、醫療服務體系碎片化、政府對醫療資源配置的宏觀管理能力不強、醫療服務資源配置不均等問題，其中醫療服務資源配置不均是影響就醫流暢性、群眾就醫感受及滿意度、醫院聲譽的最直接、緊密的影響因素。因此開展分級診療勢在必行。

改革開放以來，我國醫療衛生服務體制改革走向市場化、商業化，導致優質醫療服務城鄉差距越來越大，醫療服務資源配置不均，即優質的醫療機構、人員、床位、設備、資金資源過多集中在大城市和大醫院，基層資源嚴重不足，縣級及以下醫院資源匱乏，造成非經濟因素的 “看病難”；并導致醫療衛生服務機構之間由分工協作走向不正當競爭、爭奪資源、追求利益最大化，造成醫療資源的浪費和醫療費用的不合理上漲。

我國的醫療衛生服務系統經長期發展已基本覆蓋城鄉，截至2013年底我國有醫療衛生機構97.44萬個，由醫院（2.47）、基層醫療衛生機構（91.54）、專業公共衛生機構（3.12）等組成。據 《2014中國衛生和計劃生育統計提要》數據顯示，截至2013年，我國有縣級醫院1.16萬個，占醫院總數的47%；診療人次9.24億人次，占醫院總診療人次的34%；入院人數0.65億人，占醫院總入院人數的46%。據2013年新農合數據顯示，縣域患者外轉率超過20%，距實現縣域內就診率90%左右的目標仍有差距。

醫療機構總量已基本能滿足我國居民的醫療需求，但由于各地無規范的、執行力度強的醫療機構設置規劃，導致醫療機構布局不合理、重復設置、各類醫療機構功能定位不清，客觀上促使大量常見病、多發病患者到大醫院就診，加劇了基層醫療機構業務量不足、二三級醫院人滿為患，不利于分級診療的現實情形。

截至2013年底，我國有衛生人員979萬名，其中衛生技術人員721萬名；我國2015～2020年醫療衛生服務體系規劃綱要指出，到2015年每千常住人口執業（助理）醫師數從2.06人達到2.5人、注冊護士數從2.05人達到3.14人、醫護比從1∶1達到1∶1.25、公共衛生人員數從0.61人達到0.83人，每萬常住人口全科醫生數從1.07人到2人，可見我國目前醫療技術人員緊缺，并且大量報道表明，優質的醫療技術人員大多集中在城市大醫院，基層醫院缺乏優質醫療技術人員。

經初步核算，2014年中國衛生總費用達到35378.85億元，占GDP的5.56%，人均衛生總費用為2586.51元，與2009年比較，增長96.8%。并且根據我國國家衛生計生委（原國家衛生部）2013年衛生和計劃生育事業發展統計公報顯示，該年全國政府辦所有基層醫療衛生機構、50%以上的縣級公立醫院，實行藥品零差率后衛生總費用預計仍達3.17萬億元，比2012年增長12.6%，占當年GDP百分比達到了5.57%。

2013年基層醫療衛生機構的診療人次占全國醫療衛生機構總診療人次的59.1%，按世界衛生組織估計，一般達到80%～90%較為合理；其次根據2010年日本公立醫院診療人次與住院人次比為1.94推算，2011年我國二、三級醫院理想的診療人次為1.85億次，而實際為18.9億次，造成了基層醫療機構門可羅雀，二、三級醫院人滿為患。

通過以上數據表明，合理分配醫療服務資源，實現醫療資源的優化整合是應國家醫改的重點任務之一。

新中國成立以來，我國在醫療領域一直有所改革，2006年9月國家正式啟動新醫改，首次確立了 “政府主導”的指導原則；2009年3月中共中央國務院于提出了 “關于深化醫藥衛生體制改革的意見”，標志著我國 “新醫改”的開始，自改革啟動實施以來，“新醫改的五項重點改革”已取得了明顯進展和初步成效，實現了階段性目標，我國新醫改已進入 “深水區”，關于醫療資源配置的根本性問題已經逐漸提上日程，公立醫院改革、縣級公立醫院改革、社會辦醫、多點執業已經成為熟悉又敏感的話題，而擁有分級診療雛形的雙向轉診模式，在各地早已存在并有所發展，分級診療成為了我國醫改的現實需求。

基層醫療機構軟件缺乏，缺乏優質醫護人員并出現人員斷層現象，老一輩的醫護人員中還有大學本科學歷，年輕一輩的醫護人員短缺且大多以專科學歷為主，本科、研究生學歷少見；醫生技術力量薄弱，大多數基層醫療機構病床數少、空床率高。

建立科學的分級診療制度是提高基層醫療衛生服務宏觀效率、合理配置醫療服務資源的重要途徑，以三級醫院、教學醫院對基層醫療的幫扶、帶動作用，提升醫療質量；以疾病的分級診療規范基層診療行為，全面提升基層醫療的服務能力，促進基層醫療的發展。

我國公共衛生機構、醫療機構分工協作機制不健全、缺乏聯通共享，各級各類醫療衛生機構合作不夠、協同性不強，服務體系難以有效應對日益嚴重的慢性病高發等健康問題。實施分級診療模式下的 “基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動”，有助于緩解我國 “重治療、輕預防”的醫療現狀，使得三級醫院、教學醫院、二級醫院、基層醫療機構和公共衛生機構形成完善的醫療衛生服務體系，以疾病的分級為基礎，實現各級別醫療機構診療技術有序開展和醫療機構間的協同合作。

我國分級診療制度的實施大致可分為三個階段。

第一階段，1950年左右我國制訂并開始執行三級轉診制度，大醫院積極參與，從50年代至70年代期間，我國的人均預期壽命從35歲增長到68歲，在我國醫療衛生事業發展中發揮過重大的歷史作用，但在80、90年代時隨著衛生改革而逐步取消。

第二階段，始于20世紀90年代后期至21世紀初期。以 《中共中央國務院關于衛生改革與發展的決定》、《關于城鎮醫藥衛生體制改革的指導意見》為綱領，提出了以基層醫院為主體、大醫院為指導，分流醫務人員和組織社會上的醫務人員參加建立社區衛生服務網絡，并保障廣大群眾對醫療服務的選擇權。本階段一個突出問題就是衛生資源配置不合理，優質資源過度向大醫院傾斜，政府投入不平衡，形成現今的 “看病難、看病貴”。

第三階段，自2006年起，根據我國 “新醫改”改革方向和分級診療模式要求，出臺相關政策、方針，促進我國醫療體系合理布局，優化衛生資源配置體系。

2006年，我國政府在加強社區醫療的相關政策中，首次勾勒出了分級診療的制度內涵。2007年，原國家衛生部推出 “雙向轉診、分級診療”制度作為緩解我國目前看病難的一項重要舉措。2009年，　《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》提出，建立城市醫院與社區衛生服務機構的分工協作機制，引導一般診療下沉到基層，逐步實現社區首診、分級診療和雙向轉診，整合城市衛生資源，進一步完善醫療服務體系。2010年，《關于公立醫院改革試點的指導意見》指出，建立公立醫院與城鄉基層醫療衛生機構的分工協作機制，通過分工協作實現分級醫療、雙向轉診，促進醫療資源的合理配置，緩解群眾 “看病難、看病貴”問題。2012年，國務院 《“十二五”期間深化醫藥衛生體制改革規劃暨實施方案》也再次明確提出要試點進行 “雙向轉診、分級診療”制度建設，該方案也同時提出要 “全面推進縣級公立醫院改革”，力爭使縣域內就診率提高90%左右，基本實現大病不出縣”；同年6月國務院辦公廳公布 《關于縣級公立醫院綜合改革試點的意見》，意見提出探索多種方式的縣級公立醫院資源整合模式，引導優質醫療資源合理配置。2014年，政府工作報告再次將分級診療制度作為深化醫改的戰略提出。2015年，國務院辦公廳 《關于推進分級診療制度建設的指導意見》發布我國分級診療建設的總體要求，意見涉及各類醫療機構診療服務的功能定位、基層醫療衛生人才隊伍建設和服務能力提升、縣級公立醫院綜合能力的全面提升、區域醫療資源共享的推進、醫療衛生信息化的建設，同時也提出建立健全分級診療保障機制的相關意見。到2020年，我國要建立起 “基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動”的分級診療模式。由此可見，推進分級診療建設在我國 “新醫改”領域的重要性。

由于分級診療在我國的發展尚處于初級階段，目前在學界還沒有統一的定義，我們根據文獻與政策資料，對分級診療概念有一個初步的定義，僅供大家參考、交流。

分級診療（classified treatment by diseases）是指以疾病作為整合對象，對疾病的輕、重、緩、急及治療的難易程度進行分級，不同級別的醫療機構承擔不同的治療，三級醫院開展急性期住院、疑難雜癥、危急重癥、中醫優勢病種診療服務；二級醫療機構包括二級醫院、專科醫院和縣級醫院，其中二級醫院、專科醫院接收三級醫院下轉患者，包括急性病恢復期患者、術后恢復期患者及危重癥穩定期患者；縣級醫院開展縣域內常見病、多發病診療以及急危重癥患者搶救，上轉危急重癥、疑難雜癥患者；一級醫療機構開展常規門診診療服務，承擔一般常見病、多發病診療、慢性病管理、公共衛生服務，其他疾病按照疾病的輕、重、緩、急及治療的難易程度逐級轉診。

我們根據國家政策要求與各地報道，參閱相關文獻，對現階段落實我國分級診療政策的現有形式進行整理，初步認為有以下四種形式：

一般由支援醫院的院長親自帶隊，實地考察受援醫院，通過座談交流等方式，了解受援醫院的具體需求，制定務實、針對性強的對口支援工作計劃，確保對口支援工作有效開展。支援內容以基礎管理、醫療技術、人員培訓為主，起到了更新理念、提高了受援醫院的醫療技術水平、拓寬了服務半徑，提高了醫院的影響力、落實分級診療制度的效果。

我國在推進公立醫院改革的過程中，探索了多種合理、有效的形式，而醫院重組與委托管理是其中十分重要且極具代表性的兩種途徑。實施重組或委托管理的醫院通過對人、財、物、信息等方面進行改革，逐步建立了現代醫院管理制度，在當今社會主義市場經濟體制下，呈現出良好、可持續的發展態勢。

醫院重組是指改革前各家醫院分別具有獨立的法人地位，而經過重組后，各家醫院即成為一個法人主體；在運行機制方面，實施重組的各家醫院在人、財、物等方面往往采取統一調配的方式。所謂 “委托管理”即委托經營管理，是指一家醫院依據相關的法律法規，將其經營管理權交給綜合實力較強、能夠承受一定程度風險的醫院對其進行有償管理和經營。

無論是醫療資源重組還是委托經營管理，都是將一定范圍內的優質醫療資源進行整合、強強聯合或者優勢互補，實現醫療資源配置的優化組合，與分級診療的效果有相似之處。

醫療集團是指以一家或少數醫院為核心，其他醫療衛生機構或相關機構為外圍，通過產權、資金或契約等方式聯結的健康服務組織聯合體。按照聯結方式，可分為實體整合和虛擬整合。醫療集團動員社會力量參與，促進有序競爭機制的形成，提高醫療衛生運行效率、服務水平和質量，滿足人民群眾多層次、多樣化的醫療衛生需求。其最大的特征是以市場為主導形成的聯合模式，更像是對 “龍頭”醫院的一種 “企業化運營” ^[14]。

醫療集團已經具有了分級診療的雛形，不同醫療機構按照自身技術特色，接收相關疾病的患者，形成以自身診療技術為基礎的分機構診療，實現優質醫療資源的優化整合。

醫聯體是以政府為主導，將同一個區域內的醫療資源整合在一起，由一所三級醫院，聯合若干所二級醫院和社區衛生服務中心、鄉鎮衛生院組成，目的是引導患者分層次有序就醫，解決 “看病難，看病貴”問題。醫聯體是落實衛生事業政策、　“倒逼”新制度、形成新機制、實現區域醫療協同的探索模式，醫聯體成為衛生醫療體系構建和公立醫院改革的重要內容，是我國政府現階段落實分級診療制度的有效載體。

我們認為，在我國現有醫療格局下分級診療制度的發展任重而道遠，以疾病分級且不同級別的醫療機構承擔不同治療的分級診療制度，是一個總體的就醫格局框架，需要一定的載體將分級診療制度沉淀落實。而全國由政府主導的積極建設中的醫聯體模式，既是落實分級診療制度的有效載體，又是促進分級診療就醫格局形成的有效先形體，只有在一定局域范圍內建設成功的醫聯體模式才能將分級診療制度有效落實。

我國的醫聯體可以分為以下三種模式：

第一，緊密型醫聯體，指聯合體內醫療機構由核心醫院直接舉辦或者通過購買、兼并等多種形式由聯合體直接經營管理，醫聯體內所有醫療機構的人、財、物統籌管理，在核心醫院和其他各層次醫院、基層社區衛生服務中心之間，形成利益共同體和責任共同體，以實現優質醫療資源的合理流動。例如：鎮江的醫聯體是一種緊密型的醫聯體模式，鎮江市政府委托衛生局作為出資人履行辦醫職能，其分別以兩家三甲醫院為核心組建了江蘇康復醫療集團和江蘇江濱醫療集團兩家醫聯體，成立了臨檢、影像、采購配供、消毒供應、信息和社區衛生管理6大中心，促進了一體化管理和集約化發展。青海省實施城鎮職工和城鄉居民基本醫療保險分級診療制度，需住（轉）院的參保患者，在統籌地區內遵循 “鄉鎮中心衛生院和社區衛生服務中心或一級定點醫療機構（首診醫療衛生機構）、二級定點醫療機構、三級定點醫療機構”分級診療和轉診的程序。甘肅省也將逐步建立起新農合分級診療制度，限制常見病、多發病患者到縣外就診。

第二，半緊密型醫聯體，指聯合體內部醫療機構資產所屬關系不變的前提下，由醫聯體核心醫院與各醫療機構簽訂經營管理合同，負責醫聯體內所有醫療機構的運營管理。例如：武漢市五院的 “直管”模式，市五醫院作為漢陽地區唯一一所三甲醫院，　“直管”區內6家社區衛生服務中心，在保持中心機構公益性質、獨立法人身份、　“六位一體”職能不變的前提下，將其 “人、財、物”統一移交。

第三，松散型醫聯體，這種模式較為普遍，它是指聯合體內核心醫院與其他醫療機構無經營管理上的聯系，僅僅采取合作聯營的模式，在技術、設備、人才培訓等方面資源共享，共同發展。這種醫聯體的作用主要是核心醫院向下級醫院提供專家和技術支持，實現聯盟內的信息互認、轉診等，但在人員調配、利益分配等方面并未統一，相對獨立。我國大多數地區的醫聯體都是以這種形式存在，例如：上海 “瑞金—盧灣”醫聯體模式，該醫聯體旗下醫療機構均為獨立法人單位，以章程為共同規范，以管理、技術為聯結紐帶，上級主管單位是區縣政府三級醫院的辦醫主體和有關大學，醫聯體理事會為最高決策機構，實行理事會領導下的總監負責制。

無論是經濟還是醫療領域，我國都存在城鄉差異巨大、東西差異巨大的問題，分級診療的制度在我國的一線城市可能能夠很好地實施，但是在縣域范圍內，尤其是中西部地區的縣域范圍內由于經濟發展水平相對較低、醫療工作者待遇相對較差、醫療資源分配不均等問題的存在，他們的醫療水平與服務能力相當有限。老百姓就醫選擇更少，導致對于優質醫療服務的需求度更高。根據以上情況，并查閱相關資料，我們發現縣域內分級診療建設符合當地老百姓的醫療需求，也是提升廣大基層醫務工作者收入和診療水平的途徑，更是我國分級診療制度有效落實的突破口。

縣級醫院在分級診療秩序中起著承上啟下的作用，上連三級醫院、教學醫院，學習先進的診療技術、更新知識，下接社區、鄉鎮，負責基層醫療技術的更新；縣級醫院也是雙向轉診的連接點，對疾病的分級以及轉診標準起著重要的把關作用；且需承擔常見病、多發病、大病的診療；故縣級醫院自身醫療水平與服務能力的提升是縣域內分級診療能否長遠發展的關鍵。

我國應該以 “強基創優”為核心精神，在衛生領域開展一系列的醫療改革管理工作，工作包括加強經濟欠發達地區縣級以下醫療衛生機構建設，統籌縣域醫療衛生體系發展，建立健全衛生防疫體系，加大衛生人才培養力度，基本做到 “大病不出縣”，這也是我國分級診療長遠發展的根本途徑。

國外醫療服務體系的類型可大致分為四類：政府主導型醫療服務體系、政府市場復合型醫療服務體系、市場主導型醫療服務體系、公私功能互補型的醫療服務體系，不同的醫療服務體系下，政府與市場參與醫療管理的程度不同，從而形成了不同的醫保支付方式，不同的醫保支付方式產生了各個醫療服務體系類型下不同的分級診療形式。

英國是政府主導型醫療服務體系的代表。這個 “國家衛生服務體系”由基本護理機構、地區醫院和中央醫療服務機構組成，分別對應初級和二、三級醫療服務機構。英國醫院有嚴格的轉診制度，居民需要在初級醫療機構登記，接受一名指定的全科醫生，除急診外，一旦生病首先需要找全科醫生診治，全科醫生在確實無法進行診斷和治療的情況下才開具轉診單，將患者轉向二級或三級醫療服務機構。從醫療機構的性質看，全科醫生開的診所屬于私人機構，由政府通過合同的形式購買其所提供的全部醫療服務，通過合同管理取代了事實上的身份管理。全科醫生在對公眾提供醫療服務后，可以根據就診人數和醫療工作量申請政府津貼。與之不同的是，二、三級醫療服務的供給主體是公立醫療機構，通過國家財政來提供經費。

德國是政府市場復合型醫療服務體系的代表。該體系大致分為四個部分：一是開業醫生，主要負責一般門診檢查、咨詢等；二是醫院，負責各種形式的住院治療；三是康復機構，負責經醫院治療后的康復；四是護理機構，負責老年以及殘疾者的護理。在德國，醫院服務和門診服務是分離的，醫院僅限于提供住院服務。政府不鼓勵患者直接去醫院就診，患者一般先到開業醫生的開業診所就醫，如開業醫生認為有必要進行住院手術治療，患者憑門診醫生的轉診手續轉至醫院，治療完畢后，或者轉至康復機構和護理機構，或者由患者的全科醫生負責接回進行術后治療。德國的醫院有三種形式：公立醫院、非營利醫院和私立營利性醫院。公立醫院是由政府直接投資舉辦的，接受政府直接管理或由大學代管，非營利醫院則通常由教會和慈善機構管理，而私立營利性醫院是政府出資興建，由政府確定地點并對基本建設、設備等進行直接投資，然后再委托給私人機構去經營。政府負責投資建立或補貼各種性質的醫院，通過引入競爭機制，鼓勵各種形式的醫院展開競爭。

美國是市場主導型醫療服務體系的代表。該體系可分為兩級：第一級由家庭醫生組成，擔負患者的初級治療；第二級由各種形式的醫院組成，承擔患者的基本治療和高級治療。美國的醫療消費以個人為主，居民一旦患病，首先會找自己的家庭醫生看病，再由家庭醫生決定是否轉到專科醫生處。美國十分重視發展社區醫療，目前由社區投資興辦的中、小型綜合醫院和專科醫院占醫院總數的80%，主要任務是為急性病和外轉患者提供短期的住院治療。在美國，私立非營利醫療機構是其醫療服務體系的主力軍，公立醫療機構是系統中重要的組成部分，私立營利醫療機構是其必要的補充。2010年3月，美國新醫改終于啟動，宣告進入全民醫保時代，具體會對該國醫療衛生體系帶來的變化依然未可知，但應該不會改變醫療體制高度市場化的特征。

新加坡是公私功能互補型的醫療服務體系的代表。該體系由公立和私立兩個系統組成，初級衛生保健主要由私立醫院、開業醫師、公立醫院及聯合診所提供，而住院服務則主要由公立醫院提供。新加坡實行嚴格的雙向轉診制度，患者首先在社區醫院就診，如果社區醫院沒有能力治療，再轉到大型的綜合醫院，患者選擇公辦醫院就診必須由綜合診所轉診。私人診所承擔了80%的初級衛生保健工作，公立醫院則承擔了80%的住院服務。

1.國家立法、政府主導。

2.嚴格的醫療保障制度推行社區首診制、分級診療制度。

3.政府嚴格控制費用措施確保雙向轉診制度得到有效落實。

4.健全的全科醫師準入與培養制度。

5.重視社區醫療。

我國長期處于 “倒三角”的醫療格局，且大型醫療機構無序擴張，這種不合理的就醫格局短時間內很難扭轉，加之分級診療是一個龐大的系統工程，涉及各級醫療機構、患者以及衛生計生、財政、物價和醫保等相關管理部門，分級診療發展面臨諸多問題。

1）缺乏科學合理的醫療資源配置機制，導致城鄉、區域、各級機構之間醫療資源分布不均衡。

2）過度強調急性期診療，使預防、康復、長期護理和社區健康管理等服務發展不足。

3）醫院和基層機構的能級設置不清、分工不明，體系功能實現缺乏有效監管。

現行的醫保報銷比例在三個級別醫療機構間的區別甚微，且支付方式單一，既無法對患者的就醫行為進行有效地引導，又會導致醫療資源的浪費，政府財政壓力大。

不能切實監管各級機構履行各自分工定位，對實施雙向轉診的醫務人員激勵不夠，導致雙向轉診積極性不高。

（1）公立醫院（以一級、二級醫院為主）

1）各級機構在分級診療體系中定位、分工不清：①不同醫療機構之間缺少分工協作關系，大型公立醫院盲目發展、擴大規模、爭奪優質資源，大小病全部收治，沒有形成以疾病分級為基礎的分級診療服務；②各級醫院均提供急性期治療服務，對于預防、康復、護理服務、慢性病管理服務不重視。

2）缺乏有效地針對分級診療實施的內部運行機制，使醫院實施分級診療動力不足。

3）對醫院的外部監管不足，尤其對各級別醫院診療技術和臨床服務缺乏細化的要求；

4）對機構的功能定位和職責考核內容未納入目前醫院績效考核管理體系，導致各級機構不能積極參與分級診療體系的搭建工作。

（2）基層醫院（基層醫療衛生機構包括社區衛生服務中心（站）、街道衛生院、鄉鎮衛生院、村衛生室、門診部、診所（醫務室））

1）缺乏數量充足、質量合格的全科醫生團隊執行首診任務。

2）基層醫療機構用藥、檢查和治療與公立醫院存在差距，無法充分滿足常見病、慢性病和多發病的門診診療需求。

3）我國基層醫療機構的服務網底子比較薄弱、發展緩慢，無法承擔起基層患者的醫療需求，也就無法實現有效的分級診療、有序就診的目標。

4）未建立有效的激勵和約束機制，進而不能有效地調動基層機構開展基本醫療服務的熱情。應該大力開展和建立質量和滿意度為導向的外部考核機制，與其發展和利益掛鉤，將大大有利于激勵、監督優質診療服務的開展。

臨床醫務人員更重視專科技能發展，缺乏與全科醫生和康復護理人員協作的意識；基層醫務人員由于待遇不佳，醫務人員往往不愿意安心在基層工作；患者對基層服務能力不了解、不信任，傾向于到大醫院就診。

我們認為，雖然分級診療目前問題眾多，但是真實的觸及分級診療制度根本的且急需解決的問題，主要有以下五個方面：

第一，我國醫療資源布局不合理，各醫療機構功能定位不明確，導致參與分級診療的不同主體利益訴求不一，以分級診療建立起的醫聯體涉及所有權、人事管理權、運營管理權、資產管理、法人地位、技術、設備等諸多問題的整合；我國分級診療的實施應以一定的整合形式為載體，在此種整合醫療形式下開展疾病的分級診療。

第二，缺乏疾病轉診標準和程序，臨床路徑管理尚處于初步發展階段；各地無統一的疾病轉診標準，無法確保醫療質量，且臨床醫生操作困難不利于雙向轉診，為醫療糾紛留下隱患，患者也不放心。我國應以縣級醫院為中心，使其承擔承上啟下的作用，培訓縣級醫院醫生接診能力，以及對規范疾病上下轉診標準，以縣級醫院為杠桿，帶動三級醫院、教學醫院與基層醫院的上下聯動；以提升縣級醫院醫療質量和服務能力為帶動作用，全面提升基層醫療機構的服務能力與水平。

第三，基層醫療機構的服務水平與能力是分級診療發展的最大短板。基層醫療機構的硬件與軟件跟不上，硬件上環境設施簡陋、績效薪酬收支兩條線、基藥范圍窄、信息化程度低，軟件上全科醫師/專家匱乏、學習進修機會少，難以吸引、留住人才，為分級診療疾病的下轉帶來困難，也不利于預防、康復、全科醫療的發展。

第四，醫保政策難以對分級診療下的就醫格局形成引導作用，不利于分級診療格局的形成，醫保是促進分級診療有序進行的基本保障。

第五，老百姓傳統的就醫觀念阻礙分級診療發展，疾病的診療應該以滿足老百姓需求為先，尤其是基層醫療應該建立起地方常見病的臨床路徑，基層醫生能看好地方常見病。

1.分級診療目的與縣域內老百姓的醫療資源需求一致 分級診療提出的目的即是整合醫療服務體系、優化資源配置效率，從成本效果原則出發建立連續的患者健康管理體系；縣域內老百姓對醫療資源的需求高：縣域內優質醫療資源相對缺乏，老百姓收入相對低，希望享受到 “少花錢、可及性高、優質”的醫療衛生服務。所以分級診療提出的目的與縣域內老百姓對醫療資源的需求是一致的。

2.基層醫療機構的服務能力是縣域內分級診療制度存在的根本 基層醫療機構的服務能力成為分級診療制度建設的最大短板，也成為建立分級診療制度需解決的根本性問題。若基層醫療機構服務能力跟不上，雙向轉診中疾病的下轉就會存在很大的困難，預防、康復、全科醫療以及慢性病健康管理等新型醫療業務無法展開，以急性期疾病治療為主的就醫格局也難以改變，我國仍會存在所謂的 “看病難、看病貴”。

3.縣級醫院是縣域內分級診療格局形成的有力杠桿縣級醫院在涉及縣域內的分級診療建設時，起著承上啟下的作用，向上它可以與三級醫院、教學醫院甚至是醫科大學聯系，將相關的優質資源有效下沉；向下它與基層聯系緊密，負責疾病的雙向轉診，對基層醫生的培訓參與更為直接，對基層醫療起著把關的作用，且在相關的分級診療環節中起著日常維護的連接作用。

2015年國務院辦公廳頒布 《關于推進分級診療制度建設的指導意見》，意見提出四點要求：

提出我國分級診療制度建設的指導思想和目標任務，分級診療建設要以基層醫療服務能力為重點，以常見病、多發病、慢性病分級診療為突破口，完善服務網絡、運行機制和激勵機制，引導優質資源下沉；到2020年，我國要建立起 “基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動”的分級診療模式。

各類醫療機構診療服務的功能定位、基層醫療衛生人才隊伍建設和服務能力提升、縣級公立醫院綜合能力的全面提升、區域醫療資源共享的推進、醫療衛生信息化的建設。

完善醫療資源的合理配置、建立基層服務簽約制度、推進醫保支付制度改革、健全醫療服務價格形成機制、建立完善利益分配機制、構建醫療衛生機構分工協作機制。

加強組織領導、明確部門職責、穩妥推進試點、強化宣傳引導。

第一，我國分級診療的實施應在政府統一領導下，以一定的整合形式為載體，例如全國如火如荼進行的醫聯體模式，經過各地實驗證明，緊密型醫聯體模式取得的效果更明顯，無論是從組織架構、資源整合，還是醫聯體內基層醫療機構服務能力和水平的提高等都能達到很好的效率、效果。分級診療建立起的醫聯體應涉及所有權、人事管理權、運營管理權、資產管理、法人地位、技術、設備等諸多問題的整合，建立好良好的利益調配機制。

第二，建立規范的疾病轉診標準和程序，根據疾病譜建立常見病、多發病臨床路徑管理；且我國應以縣級醫院為中心，使其承擔承上啟下的作用，培訓縣級醫院醫生接診能力，以及對規范疾病上下轉診標準，以縣級醫院為杠桿，帶動三級醫院、教學醫院與基層醫院的上下聯動；以提升縣級醫院醫療質量和服務能力為帶動作用，全面提升基層醫療機構的服務能力與水平。

第三，全面提升基層醫療機構的服務水平與能力。硬件設施上創造優良的就診環境設施、建立績效薪酬體制、擴大基藥范圍、加快推進信息化建設，軟件上培養全科醫師、實施專家定期坐診、創造更多的基層醫生學習進修機會，提高待遇吸引人才；也可借助大學及其附屬醫院的學科建設、人力資源、科研實力、品牌優勢，培養基層人才，發展基層預防、康復、全科醫療。

第四，推行分級診療制格局下的醫保制度，對分級診療下居民就醫行為形成引導作用，加大雙向轉診患者的醫保報銷額度，吸引居民首診在基層，醫聯體內簽約居民如果能享受到比不簽約居民更高的醫保待遇，自然會有患者進入醫聯體內，保證分級診療的有序進行。醫保可以調節醫療機構節省開支，引導臨床路徑的開展，為預防性醫療提供可能，有利于建立雙向轉診平臺，全方位推進分級診療。通過充分的調研，確定適合國情的醫保支付制度，利用好按病種、按人頭等支付方式。

第五，通過多渠道開展宣教，加深群眾對分級診療的認識。政府可在公眾媒體，開展分級診療相關工作的宣教工作，加強對分級診療模式的宣傳報道，讓群眾意識到首診在醫聯體內的基層機構可以享受大醫院的優質資源。使得分級診療進入千家萬戶的視野，讓居民正確的看待 “分級診療、基層首診、急慢分治、上下聯動”，有效的引導居民的醫療行為。

分級診療政策的實施，是解決當今 “看病難、看病貴”問題的一個重要舉措，該政策的實質就是限制患者的盲目流動，以達到患者的有序分流，減輕上級醫院診療壓力，為縣級醫院、基層醫療機構帶來新的春天。

作為縣級醫院醫生這一次的重大改革，將會為你們帶來挑戰與機遇，改變醫院目前存在的各種困難，為醫院帶來業績與新的發展方向，但同樣也挑戰了各位的能力：你們應該緊跟政策步伐；積極配合分級診療的各項推進工作；努力更新知識學習新的技藝，為醫院整體服務水平與服務能力的提升貢獻自己的力量。讓我們為醫療行業美好的明天而奮斗！

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