第四節　食管的神經支配

食管的神經支配來自副交感神經、交感神經和肌內神經叢。副交感神經主要有迷走神經和 喉返神經。交感神經節后纖維縱行至食管。肌內神經叢是位于食管環形肌與外縱行肌之間的腸肌叢（Auerbach）。左迷走神經在左頸總動脈與左鎖骨下動脈之間下行，越過主動脈弓的左前方，經左肺根的后方下行至食管前面分成許多細支參與構成左肺叢和食管前叢。在食管下段分散的神經叢又逐漸集中延續為迷走神經前干，進而隨食管穿膈肌的食管裂孔進入腹腔。右迷走神經經右鎖骨下動、靜脈之間，沿氣管右側下行，于右肺根后方達食管后面，分支參與形成右肺叢和食管后叢，分散的神經叢在食管下段后面集中構成迷走神經后干，繼續下行穿膈肌的食管裂孔進入腹腔（圖1-7）。因此，在食管癌手術時注意迷走神經的肺叢保護，減少術后肺部并發癥。

圖1-7　食管的神經支配

左、右喉返神經的起始和行程有所不同，右喉返神經在右迷走神經干經過右鎖骨下動脈前方發出，然后向下后方勾繞此動脈上行，返回頸部。左喉返神經起始點稍低，在左迷走神經干跨過主動脈弓左前方時發出，勾繞主動脈弓下后方上行，沿氣管與食管之間的溝內返回頸部。喉返神經在行程中還發出食管支（圖1-8）。食管癌手術時勿損傷喉返神經，尤其是左、右喉返神經旁淋巴結清掃時應高度警惕。一側喉返神經損傷可導致聲嘶，喝水嗆咳；若雙側喉返神經同時損傷，可引起失聲、呼吸困難，甚至終身氣管切開。胸腔鏡下清掃右喉返神經旁淋巴結時，先打開縱隔胸膜找到右迷走神經，在右鎖骨下動脈下緣與右迷走神經交界附近鈍性分離，解剖出右喉返神經，用剪刀銳性或超聲刀清除右喉返神經旁淋巴結、脂肪和結締組織，慎用電刀或電鉤。清掃左喉返神經旁淋巴結時，先在氣管與左主支氣管交界附近，沿左側氣管間隙解剖，然后在與氣管分開的軟組織中鈍性分離，找出左喉返神經起始部，沿左喉返神經走向向上鈍性分離至頸根部。至于是否完全游離左喉返神經有不同看法，以完全清掃胸段全程左喉返神經旁淋巴結為準。

圖1-8　喉返神經